廖坤瑩 洪永敦

1 病例摘要

患者，女，49歲，因“發(fā)熱伴腰腹痛3天”于2020年1月2日入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。見其精神疲乏，頭痛，面紅目赤，口干煩渴，伴惡心欲嘔，腰腹痛，大便數(shù)日未行，舌干，苔黃膩，脈弦滑有力，腹平坦，雙腎區(qū)叩擊痛，余查體未見明顯異常?；颊?天前發(fā)熱，體溫最高38.8℃，至廣州某社區(qū)門診就診未改善，入院查血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù) 10.43×109/L，血小板總數(shù)170×109/L，血紅蛋白量126 g/L；超敏C反應(yīng)蛋白10.54 mg/L，降鈣素原 0.28 ng/mL；生化:肌酐 298 μmol/L ，尿素14.55 mmol/L，白蛋白30.8 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44 U/L，鉀 3.90 mmol/L，鈉 139.8 mmol/L，尿微量白蛋白42.7 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐 129.45 mg/g；凝血組合：凝血酶原時間 10.6秒，活化部分凝血活酶時間27.8秒，血漿纖維蛋白原 4.56 g/L，血漿 D-二聚體 1.39 mg/L；尿組合：尿蛋白(1+)，隱血(1+)；上腹部CT提示雙腎炎癥可能，腹膜炎可能。初步診斷“泌尿系感染(？)，急性腎損傷”，辨證為熱邪內(nèi)阻。中醫(yī)以滋陰增液、泄熱通便為治法，方用增液承氣湯加減，處方：大黃后下15 g、芒硝6 g、枳實15 g、生地15 g、麥冬20 g、玄參15 g、生姜15 g，2劑，日1劑，水煎服。追問其家住潮濕偏低樓層，家鼠肆虐，查其流行性出血熱IgM、IgG 抗體陽性，明確診斷為“流行性出血熱”，同時加強補液、護肝、護腎治療，并每日監(jiān)測尿量，關(guān)注生命體征變化，囑其臥床休息。

二診：患者大便通暢成型，腹痛緩解，多汗，納差，無惡心嘔吐，口干，膩苔減少，脈弦滑。上方去大黃、芒硝，加白芍15 g、天花粉15 g、知母15 g、石膏20 g，3劑，日1劑，水煎服。

三診：患者面色如常，納差虛煩，口干欲飲，尿頻，舌質(zhì)干，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血肌酐80 μmol/L，尿組合：尿蛋白(-)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 U/L。方用竹葉石膏湯加減，處方:生石膏 20 g、淡竹葉15 g、麥冬15 g、麥芽10 g、雞內(nèi)金10 g、稻芽10 g、法半夏10 g、山藥15 g、炙甘草6 g、熟黨參30 g、白術(shù)10 g，7劑，出院帶藥治療。

患者2周后復(fù)診，病情穩(wěn)定，無發(fā)熱頭痛，復(fù)查生化：血肌酐57 μmol/L，鉀4.18 mmol/L，尿蛋白(-)，凝血四項正常。后續(xù)隨訪，患者狀態(tài)穩(wěn)定。

2 分析與討論

2.1 疾病的診斷

流行性出血熱是由漢坦病毒感染引起的，經(jīng)鼠傳播的自然疫源性疾病，病理生理特點為全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害[1]，臨床上典型表現(xiàn)為三紅征即面紅、頸紅、上胸部紅，如醉酒貌，三痛征即頭痛、腰痛、目眶痛，常以發(fā)熱和消化道癥狀多見，并伴發(fā)多臟器損傷，以肝腎損傷多見。具體發(fā)病機制可能與病毒的直接損害、免疫反應(yīng)、微循環(huán)障礙繼發(fā)相關(guān)[2]。出血熱可分五期，發(fā)熱期時患者出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等癥狀，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)考慮為上呼吸道感染，經(jīng)退熱后仍反復(fù)發(fā)熱并出現(xiàn)腰腹痛，故至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診?；颊甙l(fā)熱伴腰腹痛、尿頻、無尿痛，且查體雙腎區(qū)叩擊痛，結(jié)合生化、尿組合結(jié)果，考慮為急性腎盂腎炎、急性腎損傷，但并無細(xì)菌尿及膿尿等相關(guān)依據(jù)，引起急性腎損傷的病因尚不明確?；颊呷朐汉箢^痛腰痛明顯，經(jīng)仔細(xì)查體可見其面、頸、上胸部潮紅，如醉酒狀，出現(xiàn)典型出血熱表現(xiàn)，且發(fā)病季節(jié)為出血熱高峰時期，追問其家住潮濕偏低樓層，家鼠肆虐，考慮漢坦病毒感染，查其流行性出血熱IgM、IgG 抗體陽性，流行性出血熱診斷明確。

由于癥狀的復(fù)雜，本病常與多種疾病相混淆而誤診，由于得不到早期正確診斷而失去最佳治療時機，這是造成死亡率高的原因，因此鑒別診斷十分重要。病程的早期易誤診為急性發(fā)熱性疾病，如上呼吸道感染、流感、肺炎；病程的中后期出血表現(xiàn)明顯時，常誤診為血液疾病，如血小板減少性紫癜；腎臟損害明顯時，易誤診為腎臟疾病，如急性腎小球腎炎、急性腎孟腎炎；某些患者以腹部癥狀和體征為突出表現(xiàn)，常誤診為腹部外科急癥，如腸梗阻、腹膜炎等；有明顯消化道癥狀者，誤診為急性細(xì)菌性痢疾，急性胃腸炎[3]。臨床需加強對流行性出血熱病的認(rèn)識，仔細(xì)詢問病史及細(xì)致體檢，全面分析其檢驗結(jié)果，提高早期診斷率，減少誤診率。

2.2 流行性出血熱中醫(yī)辨證回顧

隨著傳統(tǒng)中醫(yī)中藥事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)也越來越多用于臨床治療。從疾病歸屬上看，大部分學(xué)者將其歸為中醫(yī)“溫病”范疇，屬于溫病中的“伏氣溫病”與“春溫”“伏暑”“溫疫”，也有學(xué)者提出其與《金匱要略》中的陰陽毒有許多相合之處[4]。從病因上看，疾病的發(fā)生取決于疾病的內(nèi)在與外在因素，可謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，病因?qū)傩钥煞譂?、熱、寒、瘀、虛[5]，分述如下。

(1)濕：伏暑即夏月感受暑濕病邪，伏藏體內(nèi)，發(fā)于秋冬季節(jié)的邪氣。從流行病學(xué)看，出血熱好發(fā)潮濕地區(qū)與秋冬季節(jié)，且臨床表現(xiàn)多見胸悶、納呆、嘔惡、身困、膩苔等濕象[6]。流行性出血熱多發(fā)于秋冬季節(jié)，發(fā)病急驟，病情較重，病勢纏綿，初起即有暑濕內(nèi)蘊氣分。

(2)熱：如所謂[7]出血熱“為溫疫熱毒傷人”“系溫?zé)嵋叨靖腥舅隆?，熱為陽? 熱性炎上, 故出血熱在臨床上以高熱、酒醉貌、三痛癥(頭痛、腰痛、眼眶痛)為早期癥狀，甚則吐衄下血，中醫(yī)辨證屬衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病或氣營兩燔[8]。

(3)寒：少數(shù)素體虛寒患者，感受寒邪，可由表寒傷陽入里成虛寒證。寒毒來勢兇險，短期內(nèi)可出現(xiàn)格陽、戴陽證，繼而陰陽離絕。

(4)瘀：出血熱易損傷血絡(luò)，尤其重癥病人，毒邪深入血分，血熱毒盛，絡(luò)損血瘀，呈一派瘀象。無論寒邪、濕邪，皆從熱化；無論寒邪、熱邪，終將阻滯三焦氣機而生濕停水；且無論其疫毒之屬性為寒、為熱、為濕，均好犯血絡(luò)而留瘀。濕阻氣機，熱灼津液，毒邪內(nèi)盛，絡(luò)脈受損，皆可致瘀熱內(nèi)阻。

(5)虛：出血熱早期即出現(xiàn)腎損，系素有腎陰不足，青壯年多因勞累過度，抵抗力下降而令疫毒趁虛而入，另外，本病普遍存在濕毒阻礙氣化，水液運行受阻，引起陰津內(nèi)耗。

從病機上看，患者素有腎精不足或抵抗力下降，外由疫毒之邪在六淫如寒、濕作用下侵入人體。疫毒具有六淫邪氣的致病特點，發(fā)于春季時多兼溫?zé)岵⌒靶再|(zhì)，發(fā)于秋冬季多兼濕熱病邪性質(zhì)，初始即見里熱證候則多兼伏氣溫病特性[9]。從衛(wèi)氣營血辨證上，出血熱初起之時，病在衛(wèi)分，即見惡寒發(fā)熱、全身酸痛等癥狀。衛(wèi)分不解，迅速傳入氣分，而火為陽邪，火性炎上，故見面紅目赤，口干咽痛，頸胸部潮紅，若夾濕邪，見食欲減退、腹脹、苔膩等；病邪傳變迅速可入侵營血，氣血兩燔則高熱不退，舌質(zhì)紅絳，甚者逆?zhèn)餍陌蛞齽痈物L(fēng)出現(xiàn)煩躁不安，神昏譫語；而營血熱盛，迫血妄行，則有吐血、衄血、便血、尿血等；疫毒之邪最易傷陰，灼傷腎陰，陰液枯竭則小便閉澀，若陰傷及陽，疫毒內(nèi)陷則口唇紫紺，脈沉細(xì)數(shù)，甚則四肢厥逆、冷汗淋漓等內(nèi)外脫證。如經(jīng)治療，腎陰漸復(fù)，但腎氣虧虛，固攝無權(quán)，膀胱失約可致尿量增多[10]。通過對出血熱辨證之回顧，常用治法可分清熱解毒法、涼血活血法、化瘀泄下法、宣暢三焦法、滋陰固腎法。

現(xiàn)代資料表明，中醫(yī)治療流行性出血熱并不具有特異性。對于疫斑熱，吳又可推崇下法治療重癥。趙俊等[11]認(rèn)為“瘀熱水結(jié)，陰津耗傷”為其主要病機，溫病邪熱深入血分，導(dǎo)致血熱相結(jié)，久之疫毒邪熱深入下焦，進而結(jié)于膀胱，氣化無權(quán)，水道不暢；此外腎陰耗傷，導(dǎo)致腎臟功能失調(diào)，出現(xiàn)少尿、尿閉，自擬瀉熱逐瘀方。周仲瑛[12]認(rèn)為瘟疫邪毒致病而釀生熱毒、瘀毒、水毒，治療以清瘟解毒為原則，初期多為氣分證或氣營兩燔證，但鑒于“到氣就可氣營兩清以截斷病勢”，故無論氣分證或氣營兩燔證均可采用清熱涼營法；重癥時多表現(xiàn)為蓄血證和蓄水證，治療上可采用清熱涼營加瀉下逐瘀利水。熱為陽邪，熱可化火，均可灼傷陰津，因此養(yǎng)陰宜貫穿整個發(fā)病過程。

2.3 本案辨治思路

出血熱一般按發(fā)熱期、低血壓休克與少尿期，多尿期及恢復(fù)期病程發(fā)展。在發(fā)熱初期，患者見惡寒發(fā)熱、疲倦乏力表現(xiàn)，按衛(wèi)氣營血辨證法，此屬衛(wèi)分證，易誤診為風(fēng)寒感冒；入院后患者已達衛(wèi)氣兼見證，尚屬疫毒侵襲階段，但熱不寒，口渴喜飲，汗多，腹痛脹滿，大便不通等氣分腑證，根據(jù)中醫(yī)的“臟腑以通為用”“溫病早投攻下不為大害”“客邪貴乎早逐”的論述，故可用承氣類攻下之。病人原有陰液不足，而大便不通數(shù)日，除熱漸入陽明以外，陰液虧損、不能濡潤亦為一主要因素。蓋陰液不足則腸燥便結(jié)，而腸燥便結(jié)則易于留邪，助長熱勢。此時若貿(mào)然投以承氣，則徒傷陰液，變證峰起，甚至有亡陰之患[13]。故以增液承氣湯加減，于此基礎(chǔ)上加石膏、知母、天花粉，這對抑制發(fā)熱，控制出血，存陰保津，使本案患者從發(fā)熱期越期，而至多尿期及恢復(fù)期，防止病情惡化，減輕對重要臟器的損傷，縮短病程起關(guān)鍵性作用。

患者尿量明顯增多，腎功能開始恢復(fù)，尚見口干欲飲、納差虛煩、脈細(xì)等余邪未盡之癥，機體此屬邪退正虛的病變過程，主要以益氣養(yǎng)陰生津為大法，固其根本。腸胃在出血熱的衛(wèi)氣營血傳變中發(fā)揮重要作用，“六腑”的生理功能為受納并腐熟水谷，傳出化物，傳導(dǎo)糟粕，疏通水道，運行水津等，如《靈樞·本臟篇》：“六腑者，所以化水谷而行津液者也?！碑?dāng)臟腑生理功能正常，“氣陰”才可產(chǎn)生?；謴?fù)期主要是休息，飲食調(diào)養(yǎng)，選用竹葉石膏湯加減，配合稻芽、麥芽、雞內(nèi)金、山藥等健脾開胃之藥，輔以黨參、白術(shù)益氣補血，以調(diào)濟陰陽，防其“食復(fù)”“勞復(fù)”。

前人治溫以救陰為要及《素問》有“陽病治陰”之法，在發(fā)熱早期即投養(yǎng)陰生津之品，如在發(fā)熱期 , 只要見到舌紅少津 , 口渴或汗出較多 , 就須在清熱解毒同時參以生津之品 , 如生地、石斛、麥冬、蘆根之屬，故能起到縮短病程之效。根據(jù)出血熱傷陰既速又甚的特點，因此滋陰生津需早用重用為要。