張艷艷，趙 潔，常 紅

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100032

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是中老年人多發(fā)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病。體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是帕金森病常見的非運動癥狀[1]，是由于自主神經(jīng)功能失調(diào)所引發(fā)的一種臨床綜合征，其發(fā)生率為5%～51%［2-4]。當帕金森病病人發(fā)生體位改變時，可出現(xiàn)黑朦、頭暈、眼花、乏力、直立性暈厥等直立不耐受癥狀[5]，造成跌倒[6]、骨折等不良事件的發(fā)生，甚至病人由于對跌倒的恐懼而久坐不動，嚴重影響了病人的安全、日常生活質(zhì)量及社會參與。體位性低血壓會誘發(fā)冠狀動脈疾病、心力衰竭、心律失常及腦卒中等心腦血管疾病，從而增加死亡風(fēng)險［7-8］。反復(fù)發(fā)生的體位性低血壓會導(dǎo)致大腦灌注不足，引發(fā)慢性大腦低氧血癥和廣泛的大腦皮質(zhì)損傷，嚴重者會導(dǎo)致認知功能障礙，使得老年癡呆的患病率明顯上升[9]。再者，帕金森病病人的運動癥狀與體位性低血壓可以產(chǎn)生疊加效應(yīng)，增加風(fēng)險。因此，對體位性低血壓病人進行恰當干預(yù)，從而減輕病人的不適癥狀，延長其站立時間，改善其體能，增強其日?；顒幽芰?，對改善帕金森病病人的生活質(zhì)量具有重要意義?！渡窠?jīng)源性直立性低血壓及相關(guān)仰臥位高血壓的篩查、診斷和治療專家共識》（以下簡稱“共識”）[10]指出:非藥物療法是治療帕金森病病人體位性低血壓的首選方法。本研究將從帕金森病體位性低血壓的現(xiàn)狀及護理干預(yù)方面展開綜述，以期為不同人群選擇最適合的護理方法提供參考依據(jù)。

1 帕金森病病人體位性低血壓的概述

1.1 發(fā)生機制 當姿勢由坐位/臥位變?yōu)檎玖⑽粫r靜脈血積聚于下肢和內(nèi)臟循環(huán)系統(tǒng)，回心血量減少，從而引起心室充盈性減少、短暫的心輸出量減少及血壓降低。在健康個體中，上述變化可引起壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)活性代償性增加，副交感神經(jīng)活性減弱，從而使得靜脈回流、心率和動脈阻力增加，最終恢復(fù)心輸出量,保證血壓和腦灌注正常[11]。帕金森病病人交感神經(jīng)和心臟迷走神經(jīng)分支功能障礙，導(dǎo)致壓力感受器反射能力減弱，因而不能充分代償回心血量的減少，引發(fā)體位性低血壓。

1.2 診斷標準 美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（AAS)和美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN)1996 年體位性低血壓診斷標準為：從臥位轉(zhuǎn)為站立位（或至少60°的直立傾斜試驗）3 min 以內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)和（或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀[12]。由于帕金森病病人體位性低血壓屬于神經(jīng)源性體位性低血壓（neurogenic orthostatic hypotension，NOH），因此，帕金森病體位性低血壓的標準還包括在站立3 min 內(nèi)心率每分鐘增加＜15 次[13]。但對于仰臥位高血壓病人（仰臥位時收縮壓≥150 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg），診斷標準則為收縮壓降低≥30 mmHg 或舒張壓降低≥15 mmHg[13]更合適。

1.3 臨床表現(xiàn) 體位性低血壓可引起腦、心臟、腎臟、肌肉等器官低灌注，從而表現(xiàn)為乏力、怠倦、頭暈、眩暈、視力障礙、暈厥、心絞痛、少尿、枕骨下和肩背部疼痛甚至跌倒等癥狀。這些癥狀均是由于體位改變造成的，也稱作直立不耐受癥狀。但體位性低血壓病人并非一定會出現(xiàn)直立不耐受癥狀，但伴有直立不耐受癥狀的帕金森病病人體位性低血壓的發(fā)生率會更高[14]。當直立3 min 后平均動脈血壓≤75 mmHg 時大部分病人出現(xiàn)直立不耐受癥狀。在臨床工作中，對于伴有直立不耐受癥狀的帕金森病病人，要提高警惕，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2 帕金森病病人體位性低血壓的護理評估

2.1 帕金森病病人體位性低血壓的相關(guān)護理評估主要評估體位性低血壓引起的直立不耐受癥狀及病人的運動癥狀，了解病人運動障礙、平衡性、自理能力損害的嚴重程度及癥狀負擔(dān)等，以便采取針對性的護理方法，減輕不適癥狀、延長站立時間、改善病人體能和增強日常活動能力等。

2.1.1 帕金森病病人體位性低血壓的直立不耐受癥狀評估 直立性低血壓問卷（Orthostatic Hypotension-Question，OHQ）由美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合多個單位開發(fā)[12]，由癥狀評估和日?；顒釉u估兩部分組成，適用于神經(jīng)源性體位性低血壓的病人。直立性低血壓癥狀評估（orthostatic hypotension symptom assessment，OHSA）由頭暈感、視力問題、虛弱感、注意力集中問題、頭部不適、頸部不適6 個問題組成，每個問題評估1 個特征癥狀的強度；直立性低血壓日?；顒釉u估(Orthostatic Hypotension Daily Activity Scale，OHDAS）包括短時間站立、長時間站立、短時間行走和長時間行走4 種能力，該問卷致力于評估神經(jīng)源性體位性低血壓病人的癥狀負擔(dān)及其對日?；顒拥挠绊?。直立分級量表（Orthostatic Grading Scale，OGS）由梅奧醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)病學(xué)系自主神經(jīng)疾病中心聯(lián)合多單位開發(fā)[12]，由直立癥狀發(fā)生的頻率、嚴重程度、誘發(fā)情景、站立時間和對日?；顒拥挠绊? 項組成，可用做直立不耐受的簡要篩查。OGS 將癥狀進行分級，對干預(yù)的實施有較好的指導(dǎo)意義。

2.1.2 帕金森病病人的運動癥狀評估 除直立性不耐受癥狀的評估外，對于帕金森病病人進行護理干預(yù)前還應(yīng)明確病人的運動障礙和自理能力的受損程度，以有利于指導(dǎo)干預(yù)措施的選擇。通常采用Hoehn-Yahr（H & Y）分級[15-16]進行帕金森病病人運動癥狀的評估，包括病人肢體受累情況、平衡性和自理能力方面的評估。Ⅰ級：單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退；Ⅱ級：身體雙側(cè)或中線受影響，但沒有平衡功能障礙；Ⅲ級：身體雙側(cè)受影響且伴早期平衡障礙，抬腿困難，腿上像綁著沉重的沙袋，走路小碎步、拖步且身體前傾，易跌倒，日常生活需部分幫助；Ⅳ級：運動艱難，但病人仍可自己走路和站立，日常生活需大部分幫助；Ⅴ級：局限于床或輪椅中，無法自行站立，生活完全不能自理。

2.2 帕金森病病人體位性低血壓易發(fā)時段的評估帕金森病人體位性低血壓發(fā)生的高危時段為清晨、夜間以及用餐2 h 內(nèi)發(fā)生體位改變時。這些高危時段產(chǎn)生的原因為：帕金森病病人因心血管自主神經(jīng)功能紊亂，血壓波動呈“反杓”型，容易出現(xiàn)夜間臥位高血壓，使得腎臟排鈉增加，夜尿增多，日間血漿容量不足，發(fā)生清晨體位性低血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，48%的帕金森病病人在夜間會出現(xiàn)臥位高血壓（supine hypertension，SH），且這一現(xiàn)象在帕金森病伴有體位性低血壓病人中更為明顯，夜間臥位高血壓會誘發(fā)腎臟排鈉增加，從而導(dǎo)致夜尿增多，進一步加重夜間體位性低血壓[17]。帕金森病病人較正常人更易出現(xiàn)餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH，餐后2 h 內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg），尤其在帕金森體位性低血壓的病人中，發(fā)生率更高。餐后90 min 血壓下降最為明顯，且隨著年齡的增加，血壓下降幅度也增大。長期的高血壓狀態(tài)可能會導(dǎo)致壓力感受器的敏感性下降，無法及時對餐后血壓的下降進行調(diào)節(jié)。對于餐前就已處于高血壓狀態(tài)的病人，則其發(fā)生餐后低血壓的概率會大大增加。

3 帕金森病病人體位性低血壓的護理干預(yù)研究進展

目前，國內(nèi)外學(xué)者對于自主神經(jīng)障礙引起的體位性低血壓的治療越來越重視，但是尚沒有理想的藥物能夠改變其病理過程，反而會引起臥位高血壓等不良反應(yīng)，療效不滿意?！肮沧R”[10]推薦使用非藥物療法作為治療體位性低血壓的首選方法。因此，探尋有效的非藥物療法對體位性低血壓病人進行干預(yù)是非常必要的。

3.1 補充血容量 飲水是對老年體位性低血壓病人最有效的非藥物干預(yù)方法之一，適用范圍廣，方便易行，推薦作為體位性低血壓的一線非藥物干預(yù)[12]。體位性低血壓病人在5 min 內(nèi)快速飲水500 mL 可使收縮壓升高30 mmHg[18]。短時間內(nèi)大量飲水會誘發(fā)門靜脈循環(huán)的低滲性反射，興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致血漿中去甲腎上腺素濃度增加，從而達到升高血壓的效果，且可持續(xù)1 h，有助于緩解站立時即刻出現(xiàn)的體位性低血壓癥狀。因此，一次短暫足量飲水可對體位性低血壓病人產(chǎn)生急性和長期的顯著臨床益處。除水以外的其他液體不能引起同樣的血壓反應(yīng)，如大量飲用牛奶后，因牛奶中含有大量鈉離子而使門靜脈系統(tǒng)呈現(xiàn)相對的高滲狀態(tài)或等滲狀態(tài)而無法起到升壓作用。“共識”也建議體位性低血壓病人每天至少飲水2 L 以確保正?；蛏云叩难萘俊２∪? d 可進行3 次或4 次大劑量水治療[19]。應(yīng)注意避免頻繁少量飲水，機體得不到足夠負荷量的水，起不到治療作用。但若病人合并心力衰竭、腎衰竭等嚴重疾病以及吞咽功能障礙等情況，為避免加重心、腎負擔(dān)及吞咽障礙，對于此方法則應(yīng)謹慎選擇。

3.2 調(diào)整食鹽的攝入量 國外研究顯示，每日攝入食鹽9～12 g，可提升動脈血壓15～20 mmHg[20]。高鈉飲食有利于體位性低血壓病人的癥狀改善，建議病人在每日正常飲食基礎(chǔ)上增加2.3～4.6 g 鹽[21]。但有研究發(fā)現(xiàn)，高鈉飲食可對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使血壓升高、尿蛋白增多，增加容量負荷，增加缺血性心臟病、腦卒中的發(fā)生率。有研究者對老年體位性低血壓病人進行飲水實驗時要求24 h 鈉攝入量＞150 mmol/L，且24 h 尿量應(yīng)保持在1 500～2 000 mL才能起到有效升壓的作用。還有研究提示，慢性腎臟疾病高鹽攝入加速腎小球濾過率降低和慢性腎臟病進展，腎臟預(yù)后與鹽攝入量有關(guān)[22]。對于常合并有心血管疾病、腎臟疾病或其他水腫性疾病的老年體位性低血壓病人，要注意高鈉飲食對于心、腎功能的潛在不良影響。因此，在護理此類病人時應(yīng)注意監(jiān)測24 h 尿鈉濃度，當病人24 h 尿鈉濃度＜170 mmol/L 時，可以給予1～2 g 鹽、每天補充3 次，在1～2 周后再次檢查病人的直立不耐受癥狀、體重和尿鈉濃度。

3.3 體位管理 國外學(xué)者研究顯示，體位的不同會導(dǎo)致人體的血流分布發(fā)生變化，并對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響[23]。聶衛(wèi)英[24]采用夜間抬高床頭10～15 cm，漸進式起床法，適度進行交叉腿、下蹲等身體對抗訓(xùn)練明顯降低了帕金森病人體位性低血壓的發(fā)病率，減少病人發(fā)病次數(shù)，改善體位性低血壓臨床癥狀。有研究提示，睡眠時床頭抬高10 cm 以上會產(chǎn)生足部水腫、滑到床尾，以及由于壓力導(dǎo)致腳底疼痛等［25］不良影響。因此，在體位干預(yù)時，護士應(yīng)定時巡視，維持病人的有效干預(yù)體位，對于運動功能障礙的病人應(yīng)采取皮膚保護措施，防止足跟等易受壓部位壓力性損傷的發(fā)生?！叭齻€半分鐘原則”逐級變換體位的方法臨床應(yīng)用廣泛，且驗證有效。即起床時取半坐臥位30 s，雙足垂于床沿30 s，扶墻站立30 s，無不適后方行走，因體位性低血壓易在早晨發(fā)生，起床時更應(yīng)加以應(yīng)用。Tutaj 等[26]研究認為，身體對抗動作能明顯提升心輸出量，提高直立位血壓。逐級變換體位，下肢肌肉收縮短期效果較好，但實施過程需要在護士或家屬陪同下進行，以便更好地照看病人，保證病人安全。

3.4 壓力衣物和腹帶 壓力衣服和腹帶是一種簡單而有效的方法，其基本原理是通過減少下肢靜脈池及腹部內(nèi)臟循環(huán)池中的血容量，促進靜脈回流和增加心輸出量，起到治療體位性低血壓的作用。腹部加壓30～40 mmHg 才能改善靜脈回流，起到調(diào)整血壓的作用。腹部內(nèi)臟循環(huán)池具有豐富的靜脈血管叢，與腰高度齊平的壓力衣效果最顯著，其次是長及大腿的壓力襪。臨床上常用與膝高度齊平的壓力襪來治療直立性低血壓，但實際效果欠佳，因為下肢加壓后血液先進入腰部內(nèi)臟循環(huán)池，無法及時增加回心血量，故不能有效提升直立位血壓。共識也推薦使用腹帶。壓力衣服的順應(yīng)性低，需要貼合身體，很難穿戴，且在炎熱天氣時不舒適，因此壓力衣服應(yīng)用較少。近期一項對照研究表明，使用手動充氣式腹帶加壓40 mmHg 治療體位性低血壓效果最佳[27]。腹帶簡便易用，治療中應(yīng)首先嘗試，可單獨或必要時與腿部加壓聯(lián)合使用。目前，臨床應(yīng)用的有彈力腹帶、手動充氣腹帶，但大部分沒有測壓功能，對腹帶所給的壓力不能很好把握，壓力與改善體位性低血壓的效果具有很強的相關(guān)性，因此，在今后的臨床應(yīng)用及轉(zhuǎn)化研究中應(yīng)加強開發(fā)適合體位性低血壓病人使用的可快速充氣且能準確測壓的腹帶，以保證腹帶所給壓力的準確性和及時性。

3.5 運動訓(xùn)練 適宜運動可改善呼吸、循環(huán)、消化功能以及下肢肌力，增強肌肉泵的擠壓作用，促進靜脈回流，改善神經(jīng)、血管的調(diào)節(jié)功能，提高病人對體位改變的耐受能力，從而減少體位性低血壓發(fā)生。運動訓(xùn)練適用于所有的帕金森病體位性低血壓病人，考慮到病人的自理能力、運動功能的受損程度以及直立不耐受癥狀的不同，所選擇的運動方式也不同?！肮沧R”[10]指出，帕金森病病人體位性低血壓的標準治療包含較低體力訓(xùn)練和中度、非劇烈的活動，如固定躺式自行車、劃船機等。運動療法適用范圍廣泛，形式多樣，應(yīng)用過程中需執(zhí)行康復(fù)科醫(yī)師的運動處方，防止不適當運動導(dǎo)致體位性低血壓癥狀加重，但效果的持續(xù)性還需要進一步研究。實施運動干預(yù)需要在家屬或護士的陪同下進行，適時詢問病人的感受，觀察病人的身體狀態(tài)，以保證病人的安全以及措施的有效實施。為避免加重心肺負擔(dān)，對于心肺功能衰竭以及雙下肢有明顯器質(zhì)性病變的病人，應(yīng)謹慎選擇此方法。

3.5.1 直立不耐受Ⅰ級及H & Y 分級≤Ⅱ級的病人此分期病人的日常生活基本不受限制，體位性低血壓僅在變換體位時發(fā)生，且頻率很低。病人宜選擇踏步、散步等中低強度的有氧運動［28］，活動時間不宜過長，一次維持在20～30 min 即可。

3.5.2 直立不耐受Ⅱ級及H & Y 分級Ⅲ級的病人此分期的病人自理能力受到中度影響，且平衡功能也受到影響，體位性低血壓在站立位5 min 后即可出現(xiàn)。Mtinangi 等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病體位性低血壓的病人可以進行低強度運動。對于可以耐受運動練習(xí)的病人，可先進行短時間(10～15 min)的力量練習(xí)。強度以病人剛感覺出汗且不疲勞為宜。觀察血壓及心率的變化，練習(xí)的體位要盡量采取臥位或坐位，以防加重病人的體位性低血壓。此外，應(yīng)提醒病人劇烈活動可能使核心體溫升高、外周血管舒張，使得回心血量減少，從而暫時加重體位性低血壓的癥狀。有研究者針對老年體位性低血壓病人采取仰臥位腿部運動，可有效緩解老年人從仰臥位到直立位時收縮壓的初始下降［30］。

3.5.3 直立不耐受級的Ⅲ、Ⅳ級及H & Y 分級Ⅳ、Ⅴ級的病人 此分期的病人自理能力受到嚴重影響甚至無行為能力，且平衡功能也受到嚴重影響，體位性低血壓在站立位5 min 內(nèi)即可出現(xiàn)，且發(fā)作頻繁，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。1965 年，Thomas 等[31]對26 例中老年心肌梗死病人進行下肢抬高20 英尺（1 英尺=0.3048 m）的被動訓(xùn)練，病人的心輸出量、心率、血壓都發(fā)生了變化，說明被動抬腿可使血流動力學(xué)發(fā)生變化。半臥位被動抬腿運動可增加回心血量250～450 mL[32-33]，而且不受心率和呼吸頻率的影響。劉美蘭等[34]對25 例老年臥床糖尿病病人進行Buerger 運動治療后，病人足背動脈的平均血流速度上升，說明Buerger 運動對病人下肢血液循環(huán)有不同程度的改善。病人在平臥位進行下肢活動可對下肢血液循環(huán)產(chǎn)生影響，從而增加回心血量，起到改善立位血壓的作用，但尚缺臨床大樣本量的驗證。

3.6 對于合并異常血壓帕金森病病人的護理干預(yù)

3.6.1 合并仰臥位高血壓的體位性低血壓病人的干預(yù) 對于合并仰臥位高血壓的體位性低血壓病人，體位管理的方法很適用，能夠改善仰臥位高血壓和清晨低血壓。其次，避免日間長期平臥位，鼓勵病人盡量采取半臥位以提高適應(yīng)性。有研究發(fā)現(xiàn)，有臥位高血壓的自主神經(jīng)功能衰竭病人使用加熱墊在腹部和骨盆進行被動加熱可降低仰臥位血壓，使用加熱墊時要注意避免與皮膚直接接觸，由護士或者家屬調(diào)節(jié)溫度，以感到溫?zé)釣橐耍悦獍l(fā)生燙傷。

3.6.2 合并餐后低血壓的體位性低血壓病人的干預(yù)對于合并餐后低血壓的體位性低血壓病人，應(yīng)當少食多餐、低糖飲食，飯后盡量避免獨自外出且于進餐后平臥休息5～10 min 后再起立進行適量活動，以免發(fā)生意外。還有一些證據(jù)表明，低血糖指數(shù)飲食可能對體位性低血壓的癥狀有益。研究顯示，α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖可有效阻止糖分攝入引起的低血壓[35]，生長抑素類似物奧曲肽可以有效改善非癥狀性餐后低血壓的血壓狀況，但對有伴隨癥狀的餐后低血壓病人而言，有效性尚需更多的證據(jù)加以驗證[36]。餐后低血壓病人血壓下降的幅度取決于膳食的多少和成分，尤其是糖類的含量，糖類在進食后1～2 h 會優(yōu)先被消化，使得血液聚集在腹部，回心血量減少，從而加重餐后低血壓，因此，臨睡時應(yīng)禁食糖類。進餐同時飲用含咖啡因的飲料或480 mL 水，能夠提高機體代謝，增加回心血量，也有助于減輕餐后低血壓相關(guān)癥狀。

4 小結(jié)

體位性低血壓加重了帕金森病病人的醫(yī)療負擔(dān)，增加了心腦血管事件發(fā)生率、致殘率及病死率，甚至對運動和認知功能造成不良影響。對病人直立不耐受癥狀和運動癥狀的及時、有效評估，監(jiān)測病人體位性低血壓的好發(fā)時段并給予適宜的干預(yù)措施是防治體位性低血壓的關(guān)鍵。根據(jù)病人運動障礙及直立不耐受癥狀的特點采取個性化的護理干預(yù)，既能保證護理干預(yù)的有效性，又能保證病人安全、提高干預(yù)的舒適程度及生活質(zhì)量。目前已有的研究中對于運動訓(xùn)練這種干預(yù)方式還存在局限性，未來還需要進行更大樣本、前瞻性的臨床研究和機制探索，將確保病人安全性放到優(yōu)先地位，并進行循證總結(jié)來支持和指導(dǎo)科學(xué)可行的運動訓(xùn)練的臨床應(yīng)用與推廣。