遼寧省鞍山何氏眼科醫(yī)院(114000)孫其波
新生血管性青光眼(NVG)臨床表現(xiàn)為眼壓極高、眼痛劇烈等,晚期會發(fā)生前房角閉鎖,有較高致盲率。濾過性手術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)等是NVG常用的治療手段,但由于患者眼底新生血管較多,眼部手術(shù)出血率較高,同時由于視網(wǎng)膜光凝術(shù)具有一定適應(yīng)證要求,不能在角膜水腫和眼壓升高情況下進(jìn)行,否則易出現(xiàn)眼球萎縮、感染等并發(fā)癥。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)為促血管生成因子,在血管依賴性疾病中該因子多表達(dá)過度。有研究表示[1],VRGF水平影響著NVG原發(fā)病的新生血管數(shù)、黃斑水腫程度。術(shù)前通過給予抗VEGF藥物抑制新生血管,促進(jìn)虹膜以及房角新生血管數(shù)量消退可以為后期手術(shù)創(chuàng)造有利機會。基于此,本次研究對收治的NVG患者實施聯(lián)合治療,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 研究對象 納入我院收治的NVG患者45例(45眼)進(jìn)行本次研究(納入時間:2019年4月~2020年3月),年齡48~70歲,中位年齡(61.86±8.12)歲,治療前眼壓范圍31~60mmHg,中位眼壓(42.20±6.71)mmHg。所有患者均對本次研究知情,并自愿參與,簽署同意書。
1.2 方法 術(shù)前所有患者均給予降眼壓、控制血糖和血壓治療。術(shù)眼在注射抗VEGF藥物前3天給予左氧氟沙星滴眼液治療,4次/d。手術(shù)當(dāng)天,術(shù)眼散瞳處理,開眼瞼,采用鹽酸丙美卡因滴眼液5g/L進(jìn)行表面麻醉,結(jié)膜用聚維酮碘溶液2.5g/L沖洗,停留1.5min后用生理鹽水沖洗,注射器抽取0.05mL康博西普注射液后于角膜緣顳上3.5~4.0mm垂直進(jìn)針,然后按壓止血。結(jié)膜囊妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎。注射藥物5~7天后進(jìn)行睫狀體冷凝和小梁切除手術(shù),①睫狀體冷凝術(shù):麻醉后開瞼,眼球固定,設(shè)置冷凝頭溫度(-60℃~-80℃)和直徑(2.5mm),角膜緣后2.0mm處3~9鐘進(jìn)行6~8個點的冷凝處理,冷凝時間10~15s;②小梁切除術(shù):基底是上穹隆結(jié)膜瓣,燒灼鞏膜面止血,基底為角膜緣做鞏膜瓣,前房在角膜緣顳側(cè)進(jìn)行穿刺放出房水,降眼壓,小梁組織切除1.5mm×2.0mm,切除虹膜根部,對合球結(jié)膜和鞏膜瓣后縫合。結(jié)膜下注射地塞米松3mg,結(jié)膜囊用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎。
1.3 隨訪時間和觀察指標(biāo) ①記錄注藥前、注藥后3天、術(shù)前、術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月的眼壓,每次均測量3次后取平均值;記錄術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月使用抗青光眼藥物種類數(shù);術(shù)后并發(fā)癥。②手術(shù)效果:有感光者失去感光或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或使用抗青光眼藥物種類不低于3種,眼壓超過21mmHg或眼壓持續(xù)低于6mmHg而需要再手術(shù)者為失敗;條件成功:眼部沒有任何嚴(yán)重的并發(fā)癥,不需要再次手術(shù),術(shù)后抗青光眼藥物使用2~3種且眼壓處在6~21mmHg;完全成功:眼部沒有嚴(yán)重并發(fā)癥,不用再次手術(shù),術(shù)后不使用或僅使用1種抗青光眼藥物即可保證眼壓在6~21mmHg。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS25.0軟件處理,計量資料用(±s)表示,多時間點間比較分析使用重復(fù)測量的方差,兩兩比較使用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較使用X2檢驗,P<0.05即為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)效果 末次隨訪,完全成功39眼,條件成功2眼、嚴(yán)重并發(fā)癥4眼。手術(shù)成功率91.11%(41/45)。
2 . 2 控制眼壓效果 注藥前眼壓(42.20±6.71)mmHg,注藥后3天眼壓(35.15±5.14)mmHg,注藥后3天同注藥前眼壓比較降低顯著(P<0.05);術(shù)前眼壓(37.17±5.76)mmHg,術(shù)后7天眼壓(13.50±3.95)mmHg,術(shù)后1個月(14.83±5.80)mmHg,術(shù)后3個月眼壓(15.84±4.15)mmHg,術(shù)后6個月眼壓(16.00±4.40)mmHg。兩兩比較結(jié)果,術(shù)后7天、1月、3個月、6個月眼壓同術(shù)前比較降低明顯(P<0.05);且術(shù)后6個月同術(shù)后7天比較眼壓顯著上升(P<0.05),其他術(shù)后各時間點兩兩相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.3 使用抗青光眼藥物情況 術(shù)后7天使用3~5種抗青光眼藥物者占比64.44%(29/45),術(shù)后1個月使用3~5種抗青光眼藥物者占比42.22%(19/45),同術(shù)前91.11%(41/45)比較降低明顯(P<0.05);術(shù)后6個月不再使用抗青光眼藥物者占比為95.56%(43/45)。
2.4 并發(fā)癥 術(shù)后24內(nèi)眼壓均上升,且嘔吐、惡心、眼痛、頭痛,過24h后漸漸減輕;術(shù)后7天內(nèi)前房反應(yīng)占比51.11%(23/45),抗炎治療后消退、前房積血占比20.00%(9/45),經(jīng)抗炎、止血治療后吸收;術(shù)后6個月,眼球萎縮、并發(fā)大泡性角膜病變各2眼,并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45)。
NVG發(fā)病原因主要表現(xiàn)為VEGF水平表達(dá)上調(diào)、視網(wǎng)膜缺氧和缺血,VEGF可促使新生血管形成,造成虹膜新生血管和房角出現(xiàn)增生,致使小梁網(wǎng)被纖維膜覆蓋,阻礙房水排出,導(dǎo)致眼壓升高。NVG臨床表現(xiàn)為頑固性高眼壓,流淚等癥狀,隨著疾病進(jìn)展可導(dǎo)致視力喪失。治療晚期NVG主要以改善眼球癥狀、保住眼球、控制眼壓為關(guān)鍵。有研究表示[2],術(shù)前通過藥物抑制VEGF水平可減少術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥,提高臨床預(yù)后效果。
本次研究,術(shù)前給予康柏西普進(jìn)行抗VEGF治療,然后采取睫狀體冷凝+小梁切除術(shù)治療,結(jié)果顯示,手術(shù)成功率為91.11%。分析原因:一方面,小梁切除術(shù)構(gòu)建良好外引流通道,防止術(shù)后視功能以及視神經(jīng)因眼壓波動而造成損害;另一方面,抗VECF藥物治療利于新生血管萎縮,阻礙瘢痕化濾過泡;此外,睫狀體冷凝術(shù)利用冷凍效果損壞上皮細(xì)胞,使缺血區(qū)域被封閉,阻礙VEGF生成,同抗VEGF藥物具有協(xié)同作用,防止新生血管再次生成,同時,由于睫狀體血供在冷凝期間被損壞,實現(xiàn)減少房水生成量、降低眼壓的效果,進(jìn)而提升手術(shù)成功率。
有研究顯示[3],降低眼內(nèi)VEGF水平可減少視網(wǎng)膜新生血管數(shù)量,避免眼底惡化??蛋匚髌蘸屠字閱慰故浅R娍筕EGF藥物,康柏西普是重組融合蛋白,對VEGF結(jié)合受體進(jìn)行抑制,阻礙內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管滲出、血管新生。本研究結(jié)果顯示,注射康博西普3天后眼壓顯著降低,但同正常水平相比仍較高,提示采取抗VEGF藥物治療僅具有暫時降低眼壓水平作用,不能取代手術(shù)治療。術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月眼壓顯著低于術(shù)前,同時術(shù)后7天及1個月抗青光眼藥物使用3~5種者同術(shù)前相比降低明顯,術(shù)后6個月不使用藥物者占比95.56%。提示術(shù)前使用抗VEGF后,采用睫狀體冷凝術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療晚期NVG患者可有效降低患者術(shù)后眼壓水平[4][5]。
研究顯示,抗VEGF藥物注射到玻璃體內(nèi)可出現(xiàn)不適、感染等并發(fā)癥。本次研究沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后7天發(fā)生前房反應(yīng)23眼,前房積血9眼,經(jīng)處理后癥狀消失;術(shù)后6個月發(fā)生眼球萎縮2眼,發(fā)泡性角膜病變2眼,分析可能同冷凝術(shù)不耐受有關(guān)。
綜上所述,康博西普+睫狀體冷凝+小梁切除術(shù)在晚期NVG手術(shù)治療中效果良好,不僅可減少抗青光眼藥物使用和不良反應(yīng),且短期效果明顯,值得臨床應(yīng)用。