余紫嘉, 鄭之峻

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽, 550000; 2.貴州省貴陽市口腔醫(yī)院 正畸科, 貴州 貴陽, 550000)

自然頭位(NHP)描述了真實(shí)生活中的面部模式[1], 在NHP下拍攝的頭顱側(cè)位片是基于真實(shí)水平面獲得的，比要求法蘭克福(FH)平面平行于地平面的傳統(tǒng)拍攝方法更加可靠，其頭影測量數(shù)據(jù)也更具臨床相關(guān)性。相關(guān)研究[2]顯示，NHP下獲得的頭顱側(cè)位片顯示顱頸姿勢的改變在骨性Ⅱ類患者身上最為明顯，與骨骼Ⅲ類相比，骨骼Ⅱ類顯示頜骨相對于顱骨更向后旋轉(zhuǎn)，頭部更伸展。在不同垂直骨面型中，高角患者頭姿勢更為前傾。現(xiàn)今, NHP在正畸領(lǐng)域除了用于改進(jìn)頭影測量分析以外，還被證明與顱面形態(tài)、未來生長趨勢和呼吸能力、頸椎姿勢甚至身體姿勢有關(guān)。NHP雖由于某些歷史原因未能作為拍攝頭顱側(cè)位片的定位參考標(biāo)準(zhǔn)，但其目前已越來越多地受到臨床關(guān)注，現(xiàn)就NHP的起源、發(fā)展、臨床運(yùn)用以及研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 NHP發(fā)展史

1.1 NHP概念的起源

NHP的概念并不新鮮，列奧納多·達(dá)芬奇和阿爾布雷特·迪勒在“自然姿勢”模型的繪畫中使用了水平線和垂直線的腳手架，以便能夠更準(zhǔn)確、藝術(shù)和科學(xué)地復(fù)制人的頭部。直至1862年, NHP的具體定義才被提出，即“當(dāng)一個人站立并且其視軸水平時，他(他的頭)處于自然位置”。20世紀(jì)50年代, NHP被引入正畸領(lǐng)域，并被更具體地描述為“當(dāng)人們將注意力集中在眼睛水平的遠(yuǎn)處時，頭部在空間中的標(biāo)準(zhǔn)化和可重現(xiàn)的方向”[3]。

1.2 NHP未能作為常用參考位的歷史原因

19世紀(jì)60年代，在自然或直立頭部姿勢已被用于研究顱面部的情況下，為了研究不再能夠呈現(xiàn)直立頭部姿勢的骨骼殘骸，顱骨學(xué)家意識到顱骨的定位方式必須接近活人的自然頭部位置，以便進(jìn)行顱骨測量研究。歷經(jīng)1861、1887、1880年和1882年4次人類學(xué)大會的深入探討，學(xué)者們最終于1882年德國法蘭克福召開的顱骨測量學(xué)會議上，接受了1880年會議上提出“將通過左右側(cè)外耳道上邊緣和左側(cè)眼眶最低點(diǎn)的平面提議為德國水平線”作為顱骨測量研究中估計(jì)自然頭部姿勢的最佳折中方案，并達(dá)成“法蘭克?！眳f(xié)議，德國水平線即后世熟知的FH水平線。FH平面的優(yōu)點(diǎn)在于其參考點(diǎn)容易獲得和明確界定，而當(dāng)時獲得FH平面的頭部位置是通過主體不受支撐、雙腳并攏站立時受試者雙眼注視一面垂直鏡子里自己的瞳孔所獲得的[4]。

自X線頭影測量技術(shù)被引入后，正畸醫(yī)生便利用FH水平面法以及顱底各種參照線，研究了許多頭影測量方法[5]。X線攝影技術(shù)應(yīng)用于點(diǎn)和平面的定位中相較于觸診頭蓋骨的方法更加容易，而無論選擇哪個平面進(jìn)行參考測量，其都應(yīng)該在頭部處于正常位置時通過顱骨的真性水平面(HOR)。隨著正畸治療的主要目標(biāo)從獲得Angle所示例的理想正常牙合到良好側(cè)貌的演變[6-7], 頭影測量 X線片逐漸成為正畸診斷和治療計(jì)劃中的基石，治療目標(biāo)最終演變?yōu)閷?shí)現(xiàn)一定范圍內(nèi)的“數(shù)字”。而原本用于定位頭骨的FH水平面，隨后被用于定位活體頭顱[3]。MOORREES C F等[8]指出, FH線的意義在于幫助顱骨學(xué)家定位非活體頭顱的自然水平位，然而令人遺憾的是，正畸醫(yī)生沒有充分利用這一事實(shí)，即拍攝頭顱側(cè)位片患者直立的頭姿勢是可以直接拍攝X線頭影測量的。

1.3 從FH等參考平面回歸NHP

頭影測量分析基于將顱面形態(tài)的要素與選定的參考平面進(jìn)行比較，理想情況下，一個有效的頭影測量參考平面/系統(tǒng)應(yīng)具有以下特點(diǎn): 良好的可靠性(低方法誤差)，良好的個體內(nèi)重復(fù)性，較低的個體間變異性，平均方向接近HOR或真正的垂直(VER)。正畸常用頭影測量分析法的參考平面是鞍鼻平面(SN)、FH平面、上頜平面和下頜平面(MP), 例如Downs分析法應(yīng)用FH平面來評估面部從鼻部到牙槽骨的斜度和咬合面的斜度, Ballard分析法應(yīng)用上頜平面和MP來評估門牙的傾斜度, Steiner分析法則應(yīng)用SN來關(guān)聯(lián)上牙槽座點(diǎn)(A)和下牙槽座點(diǎn)(B)的位置等。FOSTER T D等[9]指出，在治療計(jì)劃中使用這種多樣化的顱內(nèi)參考線，特別是用詳細(xì)和準(zhǔn)確的測量進(jìn)行臨床判斷時，人們對這些線之間相互關(guān)系的恒定性以及其與真正水平面之間的恒定性產(chǎn)生了疑問，若SN與上頜骨平面或FH平面無恒定關(guān)系，那么不同的診斷和治療計(jì)劃對同一患者可能會產(chǎn)生不同的結(jié)果，同樣若沒有一個常用平面與真正水平面有恒定關(guān)系，那么精確的顱內(nèi)測量對于審美的判斷就變得毫無意義。

BJORK A[10]早在1950年就指出, FH平面的位置在個體生長過程中是會發(fā)生變化的，利用其進(jìn)行測量會夸大先天性變化。MOORREES C F A等[3]報道, HOR或VER優(yōu)于顱內(nèi)參考線，因?yàn)轱B內(nèi)參考平面的變化大于在NHP時記錄的變化。FOSTER T D等[9]研究證明，在正畸治療計(jì)劃中使用多種的顱內(nèi)參考線與VER之間的角度在不同個體之間有較大差異，與相關(guān)報道[1, 4, 11-13]結(jié)果相似。另一方面，為了驗(yàn)證NHP的可重復(fù)性, COOKE M S等[14-16]追蹤報道了NHP在3～6個月、5年后以及15年后的穩(wěn)定性，并指出NHP的可重復(fù)性顯著高于顱內(nèi)參考平面。

2 NHP的臨床應(yīng)用

2.1 研究顱頜面部的生長發(fā)育

頭部姿勢和顱面形態(tài)之間的關(guān)系由SCHWARZ A M[17]提出，其將Ⅱ類錯牙合的發(fā)展歸因于睡眠期間頭部相對于頸柱的過度伸展。BENCH R W[18]發(fā)現(xiàn)下頜骨的生長與頸椎有關(guān)，面部的垂直生長與學(xué)齡前兒童的頸部生長相關(guān)性較低，但在青春期表現(xiàn)出高度相關(guān)性。BJ?RK A[19]觀察到，顱底扁平者下頜面型的個體頭部呈伸展位，而顱底明顯彎曲者下頜面型的個體頭部呈屈曲位，并指出顱底形態(tài)和顱面形態(tài)之間的關(guān)系往往被頭部在脊椎上的位置所掩蓋。研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，在姿勢變量中，頭部相對于頸柱的位置(即顱頸角度)與面部形態(tài)的相關(guān)性比傳統(tǒng)定位法所取得的頭部姿勢測量(頭部相對于真正的垂直角度的位置)更大，在高顱頸角受試者的形態(tài)學(xué)特征中，面部前突減少，下頜平面傾斜度大，則面部高度較低。基于此, 研究等[22]提出了“軟組織牽張”假說，即頭部在頸柱上的姿勢可能通過軟組織拉伸影響顱面部的生長方向。相關(guān)研究[23-24]報道, 8、11、15 歲兒童的面部總高度與頸椎前凸角呈負(fù)相關(guān)，脊柱上段的傾斜度與面部下段高度呈負(fù)相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)脊柱中段的傾斜與上下頜骨的前突有關(guān)。這些研究對臨床預(yù)測錯牙合患者頜面部生長發(fā)育趨勢以及設(shè)計(jì)矯治方案至關(guān)重要。

2.2 研究頭頸姿勢與錯牙合畸形的關(guān)系

MARCOTTE M R[25]報道，當(dāng)下頜相對于上頜突出時，頭部的姿勢是向下傾斜的。相反，當(dāng)下頜相對上頜后縮時，頭部是向上傾斜的，下巴前傾，前額后仰，硬組織面部凸起的角度與頭部姿勢呈負(fù)相關(guān)。JACOBSONS M A[26]在其描述性研究中強(qiáng)調(diào)，頸椎向前的頭部姿勢與頸椎的反向彎曲、更直立的姿勢(即頭部的延伸)和脊柱的前凸彎曲有關(guān)。相關(guān)研究[27-28]報道，顱頸角與牙齒擁擠度大于2 mm之間存在強(qiáng)負(fù)相關(guān)關(guān)系，特別是下牙弓前段擁擠程度超過2 mm者，其顱頸角平均比無擁擠者大3～5°。PACHF等[29]根據(jù)PROFFIT W R[30]的研究和SOLOW B等[22]的軟組織拉伸假說，對靜息肌肉活動如何依賴于頭部相對于脊椎的姿勢進(jìn)行解釋，并推測覆蓋頭部和頸部的軟組織層(皮膚、肌肉和筋膜)隨著頭部的伸展或屈曲程度而伸展和放松。在頭部姿勢長期過度伸展的情況下軟組織伸展，對牙齒和骨骼產(chǎn)生使其移動的力，如果這種力量不能通過增加舌頭肌肉活動來平衡，就會導(dǎo)致面部發(fā)育受限以及門牙傾斜，從而失去正確的排列。

針對中國兒童進(jìn)行的研究[31-32]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅰ類關(guān)系兒童不同垂直面型的NHP和顱頸姿勢存在顯著差異; 矢狀向上，頭位和顱頸位的角度在骨性Ⅱ類關(guān)系中最大，其次是骨性Ⅰ類關(guān)系，在骨性Ⅲ類關(guān)系中最小。具有骨骼Ⅱ類關(guān)系者頭部傾斜于前伸，具有骨骼Ⅲ類關(guān)系者通常表現(xiàn)出屈曲的頭部。

2.3 研究頭頸姿勢與TMD的關(guān)系

ROCABADO M等[33]研究顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)疾病時表明，典型的成人癥狀性TMJ患者具有深覆合或Ⅱ類咬合和頭部前傾姿勢，顳下頜關(guān)節(jié)水平的異常力學(xué)，導(dǎo)致髁突過度前滑，或面部肌肉組織疲勞和痙攣。由于前傾的頭部姿勢會引起枕下肌肉過度勞累，患者也可能發(fā)展為來自肌肉或顳下頜關(guān)節(jié)的牽涉性疼痛; 不正常的頭部姿勢還會造成頸部肌肉疲勞和頸椎小關(guān)節(jié)壓迫，從而可能導(dǎo)致頸部疼痛，并引起上臂和肩胛間區(qū)域疼痛，且Ⅱ類咬合和前頭姿勢之間的相關(guān)性高達(dá)70%。相關(guān)研究[23, 34-35]證明，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)患者和非TMD患者的頸椎前凸角與下頜長度之間存在顯著差異。但ROCHA T等[36]研究指出, TMJ單側(cè)盤移位與非單側(cè)盤移位受試者的身體姿勢無顯著差異，因?yàn)樘弁吹拇嬖诳赡芤饘ψ藙葸m應(yīng)的需求，即姿勢變化可能是癥狀的影響而不是原因，得出在存在TMJ內(nèi)部紊亂的情況下受試者依然能夠保持良好的姿勢平衡的結(jié)論。

2.4 研究頭頸姿勢與氣道的關(guān)系

RICKETTS R M[37]假設(shè)頭部姿勢和呼吸功能需求之間的關(guān)系，指出頭部伸展是一種功能性反應(yīng)，可促進(jìn)口腔呼吸，以彌補(bǔ)鼻塞。完全鼻塞可導(dǎo)致頭部立即伸展[38], 可影響頸部和咀嚼肌的體位肌電活動[39], 可導(dǎo)致打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停[40]。在此基礎(chǔ)上, WOODSIDE D G等[41]觀察到病理性兒童腺樣體切除術(shù)后2個月的顱頸角度減小約28 °, 此外病理組和對照組兒童頭部姿勢的差異消失。WENZEL A等[42]研究表明，類固醇布地奈德噴霧劑治療除能降低鼻阻力外，還能改善呼吸功能，減小顱頸角度。TECCO S等[43]研究表明，上頜骨擴(kuò)張后，相關(guān)鼻咽氣道的充分性改善與顱頸角度降低、頸椎前凸角度增加以及頭部屈曲有輕微關(guān)系。KANG J H等[44]研究發(fā)現(xiàn)，前頭姿勢是氣道對體質(zhì)量指數(shù)增加和下頜后縮畸形的生理性適應(yīng)。

2.5 研究錯牙合畸形與身體姿勢的關(guān)系

LIPPOLD C等[45]研究發(fā)現(xiàn)，錯牙合畸形表現(xiàn)在頭頸姿勢的同時，還反映在患者軀干姿勢上(垂直骨面型、下頜后縮者，胸部、腰部脊柱及骨盆的傾斜度大; 水平骨面型、下頜前突者，胸部、腰部脊柱及骨盆的傾斜度小)。ROSA L P等[46]研究發(fā)現(xiàn), Ⅱ類錯牙合患者身體姿勢明顯伸展，Ⅲ類錯牙合患者身體姿勢明顯屈曲。

姿勢是指人體的位置及其在空間中的位置，好的姿勢是指人體能夠以最少的能量消耗或最少的努力來維持身體各部分的對齊[47]。因?yàn)轶w感、前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)之間的各種相互聯(lián)系被整合到一個復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)中以保持身體姿勢，所以身體姿勢可以作為反映精確度、平衡度和協(xié)調(diào)度的指標(biāo)[48]。脊椎的4處自然彎曲(頸椎、胸椎、腰椎和骶椎)代表或決定了人體的整體姿勢。人在出生時只有胸部和骶骨曲線存在，此后可發(fā)展出腰椎和頸椎曲線。健康的孩子在7歲左右達(dá)到正常的脊柱曲率，而上頸椎是頭部和軀干之間的中介[49]。在充分認(rèn)知口腔和頸部區(qū)域之間的神經(jīng)解剖學(xué)聯(lián)系的條件下，臨床可合理假設(shè)咀嚼系統(tǒng)和姿勢控制系統(tǒng)之間功能和解剖學(xué)關(guān)系是姿勢障礙和錯牙合之間可能的聯(lián)系。TMD患者具有前頭姿勢，揭示了頭部姿勢與咬合改變之間的相互關(guān)系，如果咬合改變可以改變頭部姿勢，那么脊柱也會產(chǎn)生補(bǔ)償，這將改變整個脊柱的傾斜和彎曲情況，并影響整個身體姿勢。臨床對于導(dǎo)致身體姿勢自我修正的因素已有無數(shù)爭論，如下頜位置和大小[50]、精神狀態(tài)、氣道[51]、肌肉模式和活動[52]等。但從廣泛角度看，骨骼基礎(chǔ)可能是造成這一現(xiàn)象的原因。

宋璐等[52]研究表明，姿勢具有信號功能，常與身體動作、面部表情共同傳達(dá)情緒、人格等信息，在人類進(jìn)化和社會交往中具有重要意義。姿勢的功能遠(yuǎn)不止于表達(dá)心理狀態(tài)，也可以對心理(情緒、認(rèn)知等)產(chǎn)生影響。這一觀點(diǎn)與BARBERA A L等[53]研究結(jié)果相一致，即NHP的產(chǎn)生既受頜骨形態(tài)、咽腔氣道形態(tài)、舌骨位置、顱面頸部肌功能等因素影響，又反映了個體對美觀的要求，甚至與個人性格有關(guān)。

3 結(jié) 語

提倡使用NHP，并非為了取代已被廣泛應(yīng)用于頭影測量中的顱內(nèi)參考平面，而是為了更好地描述矢狀骨模式，為臨床提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)。補(bǔ)充數(shù)據(jù)可以作為“檢查”，避免非平均受試者使用常規(guī)顱內(nèi)參考平面時出現(xiàn)的基本誤解。NHP與錯牙合畸形之間的關(guān)系已基本研究清楚，錯牙合畸形可引起體位塌陷，體位塌陷帶來的姿勢改變可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥如持續(xù)頭痛、背痛和神經(jīng)壓迫等癥狀[33，54]。由此推測，研究正畸治療對頭頸姿勢甚至身體姿勢產(chǎn)生的影響甚至跨學(xué)科合作只是時間問題。這也說明了在年輕時期盡早糾正體位變化的必要性，以避免畸形進(jìn)一步加重，同時最大限度地利用生長潛力和肌肉-骨骼系統(tǒng)現(xiàn)有的功能活動能力。TECCO S等[55]、KAMAL A T等[56]報道了使用功能矯治器治療骨性Ⅱ類患者所帶來的改變。亦有研究[54]報道，由單側(cè)后牙齒缺失引發(fā)嚴(yán)重姿勢障礙及一系列并發(fā)癥的患者采用口腔內(nèi)矯治器治療后恢復(fù)了正常直立姿勢并解除了因其引起的其他疾病。

目前，中國的正畸治療研究范圍仍局限在顱頜面部，但以上報道證明錯牙合畸形所帶來的改變并不局限于此，且個體的美亦不局限在顏面部。由此推測，對錯牙合畸形和正畸治療對頭頸姿勢、氣道甚至身體姿勢影響的認(rèn)知水平的提高，或許會成為未來更多錯牙合畸形患者的就診原因。