門歡寧，陳爽，李程亮

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科，陜西 西安 710000）

0 引言

肌少癥是一肌種與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和（或）肌強(qiáng)度或肌肉生理功能減退、骨骼肌力量及功能下降的一種病征，可引起老年人日常生活活動受限、跌倒、殘疾甚至死亡等不良事件的發(fā)生。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指對消耗葡萄糖的外周組織例如肌肉中胰島素的敏感性降低，是與2 型糖尿病（type 2 diabetes melli-tus，T2DM）發(fā)展相關(guān)的主要因素。由于骨骼肌是體內(nèi)最大的胰島素敏感性組織，因此肌少癥中的肌肉質(zhì)量低很可能導(dǎo)致葡萄糖處理能力下，從而導(dǎo)致IR。目前研究證明，肌少癥與胰島素抵抗存在相互作用。TyG 指數(shù)（triglyceride-glucose index,TyG），即甘油三酯葡萄糖乘積，它是空腹血糖和甘油三酯的合成指數(shù)，有研究表明其是反映胰島素抵抗的重要指標(biāo)[7]，因具有簡單易得的優(yōu)點，方便應(yīng)用于普通臨床及基層醫(yī)院。評價TyG指數(shù)與肌少癥的相關(guān)性，可通過簡易指標(biāo)發(fā)現(xiàn)老年人肌少癥是否存在，從而通過飲食、運動、甚至藥物治療等對肌少癥老年人進(jìn)行指導(dǎo)，減少或延緩肌少癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1 肌少癥研究現(xiàn)狀

1.1 定義和診斷

肌少癥于1989 年被Rosenberg[1]首次提出，被定義為增齡相關(guān)性骨骼肌質(zhì)量及力量下降，從而引起肌肉功能喪失。有研究表明，中國社區(qū)＞60 歲女性肌少癥患病率為12.5%，男性為8.2%。甚至有研究提出70 歲以上的老人肌少癥患病率＞20%,80 歲以上老人患病率＞50%[2]。關(guān)于肌少癥的診斷，目前所應(yīng)用的檢測方法和工具很多，各自具有不同的優(yōu)缺點，目前較為常用的診斷流程歐洲肌少癥共識提出的[3]量表篩查、肌力測量、肌量和肌質(zhì)評估、體能測試來評估是否存在肌少癥及其嚴(yán)重程度。①用SARC-F 量表進(jìn)行肌少癥的初步篩查；②握力測定：參考標(biāo)準(zhǔn)為男性＜26kg, 女性＜18kg，根據(jù)不同性別及BMI 進(jìn)行調(diào)整；③肌量測定，采用生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA) 評估四肢骨骼肌（ASM）總量，并使用身高平方( ASM/ 身高2)、體重( ASM/ 體重) 或體重指數(shù)( ASM/BMI) 調(diào)整ASM 結(jié)果。參 考 標(biāo) 準(zhǔn) 為：ASM 男 性＜26kg, 女 性＜18kg；ASM/ 身 高2男性＜7.0kg/m2, 女性＜5.7kg/m2；若患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為肌少癥；④體能測試：常用4m 平常行走速度測試：參考標(biāo)準(zhǔn)是步速＜0.8m/s，若患者滿足②③或③④或②③④，診斷肌少癥。我國常用亞洲肌少癥工作組（AWGS）2014 年共識針對亞洲人群特點，制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：DXA：SMI 男性≤7.0kg/m2，女性≤5.4kg/m2，或BIA：SMI 男性≤7.0kg/m2，女性≤5.7kg/m2；同時男性握力＜26kg，女性握力＜18kg。

1.2 病因及發(fā)病機(jī)制

肌少癥按病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肌少癥是指增齡引起的機(jī)體肌肉質(zhì)量減少，包括細(xì)胞功能障礙、凋亡，激素水平降低等。繼發(fā)性肌少癥則與活動減少、急慢性疾?。ㄈ绺鞣N心腦血管及內(nèi)分泌慢性疾病）、營養(yǎng)不良等相關(guān)[5]。肌少癥的發(fā)病機(jī)制是高度復(fù)雜和多因素的，可能與神經(jīng)肌肉、激素水平、運動等因素相關(guān)，其中a.神經(jīng)-肌肉機(jī)制：α 運動神經(jīng)元退化和丟失是肌肉質(zhì)量及功能下降原因之一[6]；b.內(nèi)分泌機(jī)制：睪酮、雌激素水平下降，血糖升高等均可引起肌肉減少；c.氧化應(yīng)激和線粒體功能紊亂；d.遺傳因素；e.全身臟器老化、惡性腫瘤等。

2 胰島素抵抗與TyG 指數(shù)

胰島素抵抗是指機(jī)體細(xì)胞，尤其是代謝器官和組織對血液中胰島素信號不敏感，或喪失反應(yīng)，導(dǎo)致對血糖的利用和吸收能力下降。是高血壓、向心性肥胖、糖代謝紊亂、血脂異常同時并存和聯(lián)系的基礎(chǔ)，是代謝綜合征的危險因素，其在糖尿病、心腦血管疾病發(fā)生及發(fā)展中具有重要的病理生理意義。目前評價胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)為高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗，但此方法操作較為復(fù)雜，不適宜應(yīng)用于基層醫(yī)院調(diào)查中使用，近幾年有國外學(xué)者提出TyG（triglyceride-glucose index,TyG）指數(shù)，即甘油三酯葡萄糖乘積，它是空腹血糖和甘油三酯的合成指數(shù)，是反映胰島素抵抗的重要指標(biāo)[7]。國外相關(guān)研究表明[8]，TyG 指數(shù)在評估胰島素抵抗時，其敏感度和特異性較高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗更高，同時它也是早期預(yù)測個體糖尿病風(fēng)險的敏感指標(biāo)。國內(nèi)相關(guān)研究[9]也得到了同樣的結(jié)論，而且因為其方便易得，價格低廉，作為臨床評價胰島素抵抗的指標(biāo)，可以將其用于評估基層醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院老年人胰島素抵抗存在的情況。另外一項研究表明[10]，TyG 可以預(yù)測未來糖尿病風(fēng)險，也可以作為評估T2DM 患者長期血糖的一與金標(biāo)準(zhǔn)高血糖鉗相關(guān)性良好種有用和方便的工具，與糖化血紅蛋白、IR 均具有良好的相關(guān)性。

3 胰島素抵抗與肌少癥

3.1 胰島素抵抗導(dǎo)致肌少癥機(jī)制

近幾年有研究表明，由于胰島素抵抗和（或）消耗而減少的胰島素作用似乎與肌肉功能障礙加重有關(guān)[11]，而國內(nèi)有研究指出，當(dāng)體內(nèi)有胰島素敏感度下降甚至是有胰島素抵抗者，肌細(xì)胞對葡萄糖吸收降低，使肌肉組織功能不足，用以維持正常肌肉功能及大小所需能量缺乏，長期惡性循環(huán)造成肌肉萎縮，最后導(dǎo)致肌少癥[12]。IR 是T2DM 的主要發(fā)病機(jī)制，其可導(dǎo)致患者血糖控制不佳及高胰島素血癥，從而引起蛋白質(zhì)降解增加及合成降低，造成肌肉力量和質(zhì)量的損失[13,19]。并且IR 導(dǎo)致的高血糖與多種代謝異常相關(guān)，可能導(dǎo)致肌肉細(xì)胞損傷，肌肉脂肪組織異位沉積[14]、炎癥因子水平升高[15]，此外還可導(dǎo)致合成代謝激素活性降低，如IGF- 1 對身體成分、脂質(zhì)和葡萄糖穩(wěn)態(tài)具有顯著的影響，研究顯示低 IGF- 1 水平導(dǎo)致異位脂肪儲存，加重胰島素抵抗[16]。

3.2 肌少癥可導(dǎo)致胰島素抵抗機(jī)制

骨骼肌是人體最大的糖原儲存庫，肌肉組織減少降低了儲存能力，體內(nèi)過多糖原不能通過胰島素轉(zhuǎn)化為糖原，故胰島素抵抗指數(shù)增加。Kalyani[17]等的研究表明，隨著糖化血紅蛋白水平升高，肌量和肌力具有不同程度的下降，但也有可能是周圍神經(jīng)病變引起，仍需進(jìn)一步研究探討。Srikanthan[18]等也發(fā)現(xiàn)肌少癥患者的糖化血紅蛋白及胰島素抵抗水平高。

3.3 胰島素抵抗與肌少癥之間相互影響

肌少癥可加重胰島素抵抗，甚至可導(dǎo)致2 型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，在Hong S 等[20]對2 型糖尿病患者的研究顯示，低肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度與2 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險有關(guān)。在正常人群中，骨骼肌對葡萄糖的清除率可達(dá)80%[21]，而肌少癥人群中低骨骼肌質(zhì)量會減少葡萄糖吸收，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。而胰島素抵抗可能為肌少癥的主要致病因素，疾病及衰老引起的肌纖維氧化代謝降低、減少，可進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素抵抗及線粒體功能降低，進(jìn)而促進(jìn)肌少癥的發(fā)生[21]。

4 TyG 指數(shù)與肌少癥及其應(yīng)用展望

綜上所述，肌少癥與胰島素抵抗存在相關(guān)性，肌少癥作為一種增齡相關(guān)性老年綜合征，其可引發(fā)跌倒、死亡等一系列不良事件的發(fā)生，如能早期發(fā)現(xiàn)并采取措施可延緩病程發(fā)展，改善老年人生活質(zhì)量，降低家庭及社會負(fù)擔(dān)。而TyG 指數(shù)作為一項與胰島素抵抗水平高度相關(guān)并且簡單易得的指標(biāo)，方便應(yīng)用于普通臨床及基層社區(qū)醫(yī)院等，分析其與肌少癥的相關(guān)性，如二者存在相關(guān)，或可早期檢測出老年人肌少癥的存在，且肌少癥目前并無相關(guān)簡單血清學(xué)指標(biāo)，如證明TyG 指數(shù)是否可作為肌少癥的生物學(xué)指標(biāo)，仍需大量臨床研究證實。