李 勝

(高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200)

髖部骨折是指髖部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，通常在老年人群中比較常見，近些年因老年人口數(shù)量增加，髖部骨折發(fā)生率呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)[1]。針對(duì)髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，臨床治療應(yīng)以手術(shù)為主，但由于老年患者身體情況相對(duì)特殊，因此術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，譫妄就是其中之一[2]。譫妄可以讓患者處于精神錯(cuò)亂狀態(tài)，患者通常會(huì)出現(xiàn)思維障礙、神經(jīng)功能障礙、睡眠周期障礙、注意力不集中等癥狀，屬于器質(zhì)性顱腦綜合征之一[3]。據(jù)相關(guān)研究指出，在髖部骨折患者手術(shù)治療中，選用適合的麻醉方式，可以有效避免譫妄現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有利[4]。本文分析高齡髖部骨折患者應(yīng)用不同麻醉方法對(duì)術(shù)后譫妄的影響，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：從2017年2月-2019年2月?lián)袢?5例高齡髖部骨折患者，所選患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，同時(shí)也與手術(shù)適應(yīng)證相適應(yīng)，年齡均在60歲及以上，知曉并同意參與本次研究，排除合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病、合并多發(fā)骨折、合并頭部外傷、合并胸腹部外傷、對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏等患者。將其隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組17例患者中，男10例，女7例，病例擇取年齡范圍為60-85(72.63±3.85)歲，其中60-75歲有7例，76-85歲有10例，據(jù)美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)：5例Ⅰ級(jí)、6例Ⅱ級(jí)、6例Ⅲ級(jí)，骨折部位：11例股骨粗隆間骨折，6例股骨頸骨折，合并癥為3例合并高血壓、2例合并冠心病、3例合并糖尿病、5例合并腦梗死、4例合并慢阻肺，受傷至治療時(shí)間為2-10(5.85±1.12)天；觀察組18例患者中，男10例，女8例，病例擇取年齡范圍為60-85(72.72±3.49)歲，其中60-75歲有8例，76-85歲有10例，據(jù)美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)：5例Ⅰ級(jí)、7例Ⅱ級(jí)、6例Ⅲ級(jí)，骨折部位：11例股骨粗隆間骨折，7例股骨頸骨折，合并癥為4例合并高血壓、3例合并冠心病、3例合并糖尿病、4例合并腦梗死、4例合并慢阻肺，受傷至治療時(shí)間為3-10(5.63±1.09)天；從性別、年齡、麻醉分級(jí)、骨折部位、合并癥情況、受傷至治療時(shí)間上來(lái)看，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可比。

2 方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。所選患者均以骨折移位情況進(jìn)行患肢皮牽引，或予以脛骨結(jié)節(jié)牽引，并完善入院檢查，包括常規(guī)檢查、心臟彩超檢查、血?dú)夥治龅?，同時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)易屏氣實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者肺功能。另外對(duì)合并癥進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)于合并高血壓患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)用藥應(yīng)盡量不做調(diào)整，如果單一用藥，患者的血壓水平未得到有效控制，則聯(lián)合心內(nèi)科會(huì)診，制定聯(lián)合用藥方案。對(duì)于合并糖尿病患者來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)口服降糖藥物、使用胰島素泵、胰島素皮下注射等多種方式，對(duì)血糖水平進(jìn)行控制。對(duì)于合并冠心病患者，經(jīng)心功能檢查，對(duì)射血分?jǐn)?shù)以及心排量進(jìn)行了解，并對(duì)心功能等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)合并慢阻肺患者，通過(guò)抗生素對(duì)感染癥狀進(jìn)行控制，必要情況下可行以痰培養(yǎng)，據(jù)此選用適合藥物治療。對(duì)于合并腦梗死患者，給予針對(duì)性治療和干預(yù)。(2)麻醉方法。對(duì)照組17例患者行以全身麻醉，通過(guò)舒芬太尼+丙泊酚對(duì)患者予以全麻誘導(dǎo)，用藥時(shí)間為3分鐘左右，待濃度達(dá)到100%時(shí)對(duì)患者行以氣管插管，氧流量為每分鐘1-2L，潮氣量為8ml/kg，呼吸頻率為每分鐘10次，呼氣末為35-45，另外通過(guò)順式阿曲庫(kù)銨+瑞芬太尼靜脈，達(dá)到維持麻醉的效果。手術(shù)結(jié)束之前30分鐘停止應(yīng)用七氟醚，并追加應(yīng)用舒芬太尼，在手術(shù)結(jié)束停用瑞芬太尼。觀察組18例患者行以椎管內(nèi)麻醉，選擇側(cè)臥位，于L2-3位置穿刺，植入硬外穿刺針，待腦脊髓液流出后，注入鹽酸布比卡因(0.5%)2.0ml，之后可追加硬膜外隙麻醉藥物。(3)手術(shù)方法。對(duì)于股骨粗隆間骨折患者，可選用內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，涉及到股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板。針對(duì)股骨頸骨折患者，可選用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療。

3 臨床觀察指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并對(duì)60-75歲和76-85歲2個(gè)年齡段患者術(shù)后譫妄發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并記錄譫妄持續(xù)時(shí)間。通過(guò)美國(guó)ICU意識(shí)障礙評(píng)估法評(píng)估譫妄，包括思維混亂、意識(shí)變化、注意力不集中等。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比：2組在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量上對(duì)比，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比

5.2 2組譫妄發(fā)生情況及持續(xù)時(shí)間對(duì)比：對(duì)于60-75歲患者，2組術(shù)后譫妄發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；對(duì)于76-85歲患者，觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，且譫妄持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組短，P<0.05。見表2。

表2 2組譫妄發(fā)生情況及持續(xù)時(shí)間對(duì)比

討 論

對(duì)于高齡髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)手術(shù)治療之后容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中以譫妄最為常見，其作為腦急性器質(zhì)性疾病，患者將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，通常是因神經(jīng)元活性調(diào)節(jié)異常而導(dǎo)致，屬于神經(jīng)行為綜合征之一[5]。高齡髖部骨折手術(shù)中，麻醉方式的合理選擇可以有效避免術(shù)后譫妄。據(jù)相關(guān)研究指出，椎管內(nèi)麻醉可以有效避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的不良影響，進(jìn)而可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[6]。在高齡髖部骨折手術(shù)中，全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉是常見方式，但這2種麻醉方式對(duì)患者產(chǎn)生的影響仍存在爭(zhēng)議。臨床中，椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等多種方式，主要是麻醉神經(jīng)根相應(yīng)區(qū)域[7]。全身麻醉是利用麻醉藥物直接麻醉神經(jīng)系統(tǒng)，可通過(guò)肌肉注射以及靜脈注射等方式實(shí)現(xiàn)，此種方式可以對(duì)麻醉藥物劑量以及濃度予以控制，但會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍組織，特別是高齡患者，很難控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此此種麻醉方式有局限性[8]。與之相比，雖然椎管內(nèi)麻醉會(huì)因體位原因使患者出現(xiàn)不適感，但此種方式屬于局麻，患者意識(shí)清醒，可以對(duì)藍(lán)斑進(jìn)行作用，使患者手術(shù)應(yīng)激減輕，血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，達(dá)到良好鎮(zhèn)靜目的，避免術(shù)后譫妄發(fā)生。

結(jié)語(yǔ)：對(duì)于高齡髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，相比于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可以有效避免術(shù)后譫妄現(xiàn)象的發(fā)生，特別是76-85歲患者，可以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利，臨床價(jià)值顯著。