王琛，姜超，高昆，宗廣鑫，韓杰，岳志勇

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院保健耳鼻喉科，濟(jì)南250021

兒童扁桃體肥大常致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），當(dāng)扁桃體及周圍組織反復(fù)炎癥、扁桃體過(guò)度肥大、患兒出現(xiàn)明顯睡眠呼吸障礙時(shí)，扁桃體切除術(shù)是最常用的處理方法［1］。隨著醫(yī)療器械的革新，原始的圈套、電刀等切除扁桃體的工具已逐漸被低溫等離子刀所替代［2］。盡管低溫等離子刀切除扁桃體有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、傷口愈合快等優(yōu)點(diǎn)，但扁桃體切除術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)仍不可完全避免。目前，鑒于扁桃體在兒童體內(nèi)的免疫功能及扁桃體切除術(shù)后療效等方面考慮，對(duì)于兒童OSAHS，醫(yī)生對(duì)扁桃體全切還是扁桃體部分切除的選擇仍存在爭(zhēng)議?？紤]到扁桃體術(shù)后出血常出現(xiàn)在下極，且扁桃體下極的出血較上極有量大、止血困難、易形成血腫等特點(diǎn)，我們進(jìn)行扁桃體部分切除時(shí)常保留扁桃體少量下極。2017 年5 月—2020 年5月，我們對(duì)1 144例OSAHS 患兒行扁桃體切除術(shù)，對(duì)比了等離子刀扁桃體全切術(shù)及保留下極部分切除術(shù)的療效及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 5 月—2020 年 5 月收治的12 歲以下OSAHS 患兒1 144 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有兒童OSASH 的表現(xiàn)與癥狀，如打鼾、張嘴呼吸、腺樣體面容等；②雙側(cè)扁桃體Ⅱ度以上肥大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒扁桃體炎急性期；②患兒有造血系統(tǒng)疾病或凝血功能異常疾病；③患兒有嚴(yán)重的全身性疾病；④脊髓灰質(zhì)炎、流感或其他急性傳染病患者；⑤患兒有自身免疫病家族史者；⑤留存資料不全者；⑦單側(cè)扁桃體手術(shù)者；⑦患兒監(jiān)護(hù)人不同意納入研究。其中561 例患兒接受等離子刀雙側(cè)扁桃體完全切除術(shù)（完全切除組），男289例、女272例，平均年齡5.61 歲；583 例患兒接受等離子刀雙側(cè)扁桃體保留下極部分切除術(shù)（保留下極組），其中男301 例、女282例，平均年齡5.84歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)山東省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)手術(shù)方式及本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 兩組均于氣管插管全身麻醉下接受手術(shù)，患兒取仰臥位，置入開口器并固定，充分暴露扁桃體，等離子刀切割能量為7，電凝能量為3，行低溫等離子包膜內(nèi)扁桃體切除術(shù)，完全切除組行雙側(cè)扁桃體全切除，保留下極組保留雙側(cè)扁桃體下極約1/4，術(shù)中等離子刀徹底止血，患兒均未進(jìn)行扁桃體窩縫扎。對(duì)于合并腺樣體肥大患兒（完全切除組489 例、保留下極組496 例），同時(shí)行扁桃體消融術(shù)?；純盒g(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢唑林鈉3 d（15 mg/kg，靜脈注射，2次/天），流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間：自低溫等離子刀接觸扁桃體開始至扁桃體切除完成計(jì)算手術(shù)時(shí)間，充分止血，等離子刀不再接觸扁桃體為扁桃體切除時(shí)間，腺樣體消融時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)。術(shù)中出血量=切除扁桃體后吸引器液體量-沖洗生理鹽水用量。計(jì)算術(shù)后第2天疼痛指數(shù)，患兒術(shù)后24 h進(jìn)行Wong-Baker FACES 疼痛評(píng)分，評(píng)分為10分制，0分為無(wú)疼痛，10分為極度疼痛。統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)當(dāng)日計(jì)為第1天，術(shù)后無(wú)發(fā)熱、無(wú)明顯術(shù)后出血及感染、白膜生長(zhǎng)良好即可出院，統(tǒng)計(jì)自手術(shù)當(dāng)日至出院的住院時(shí)間。②并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h 內(nèi)、24 h 后出血比例。觀察2 周內(nèi)術(shù)區(qū)感染（發(fā)燒、白細(xì)胞增高）情況。③手術(shù)療效：術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪（患兒術(shù)后復(fù)查或電話隨訪），隨訪患者睡眠呼吸障礙改善情況，分為完全緩解（患兒術(shù)后打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀消失）、部分緩解（患兒術(shù)后仍有打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀，但癥狀較術(shù)前有緩解或頻率較術(shù)前降低）和無(wú)緩解（患兒術(shù)后仍有打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀，且癥狀較術(shù)前無(wú)緩解或頻率較術(shù)前無(wú)降低），同時(shí)隨訪患兒3個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)扁桃體/周圍組織炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間比較 完全切除組與保留下極組手術(shù)時(shí)間分別為（14.508 ± 0.164）、（14.315 ± 0.123）min，術(shù)中出血量分別為（6.029 ± 0.214）、（3.259 ± 0.114）mL，疼痛評(píng)分分別為（4.763±0.057）、（4.509±0.058）分，住院時(shí)間分別為（3.706 ± 0.036）、（3.798 ±0.039）d，兩組出血量與疼痛評(píng)分比較P均＜0.05，而手術(shù)時(shí)間比較P＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 完全切除組與保留下極組24 h 內(nèi)出血比例分別為2.1%（12/561）、0.7%（4/583），24 h 后出血比例分別為2.7%（15/561）、1.0%（6/583），2 周內(nèi)術(shù)后感染率分別為0.9%（5/561）、1.2%（7/583），兩組 24 h 內(nèi)及24 h 后出血比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但術(shù)后感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 手術(shù)療效 術(shù)后3 個(gè)月，保留下極組獲隨訪465 例，失訪118 例，其中完全緩解197 例（42.4%），部分緩解261 例（56.1%），未緩解7 例（1.5%）。完全切除組獲隨訪426 例，失訪135 例，其中完全緩解168 例（39.4%），部分緩解252 例（59.2%），未緩解6例（1.4%）。兩組在呼吸睡眠障礙改善（完全緩解和部分緩解）方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.833，P=0.659）。隨訪患者中，保留下極組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)扁桃體/周圍組織炎13 例（2.7%），完全切除組11 例（2.6%），兩組扁桃體/周圍組織炎出現(xiàn)比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.039，P=0.844）。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常規(guī)及基礎(chǔ)的手術(shù)之一，普遍用于兒童OSAHS 患者，療效滿意［4-5］。應(yīng)用低溫等離子刀進(jìn)行扁桃體切除具有術(shù)中出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、便于視野暴露等優(yōu)點(diǎn)［5］。相比傳統(tǒng)的擠切刀、套圈、電刀等器具，低溫等離子刀還有良好的切割及止血功能，使扁桃體部分切除成為可能［6］。

目前，對(duì)于小兒扁桃體完全切除術(shù)及部分切除術(shù)的選擇尚有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，扁桃體作為人體的免疫器官，其免疫防疫作用對(duì)于兒童較成人更重要，建議對(duì)兒童扁桃體的切除要謹(jǐn)慎［7］，這亦是部分家長(zhǎng)較抵觸扁桃體切除術(shù)的原因。對(duì)于這類家長(zhǎng)而言，扁桃體部分切除術(shù)可能更易接受。但最新研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體完全切除和扁桃體部分切除術(shù)后患兒的免疫功能相關(guān)指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［8］。就療效而言，既往研究結(jié)果表示，扁桃體部分切除術(shù)療效尚滿意［9］，相較扁桃體全切，患者上呼吸道堵塞、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀術(shù)后緩解情況并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，患者術(shù)中及住院期間的相關(guān)指標(biāo)、患者的治療體驗(yàn)、術(shù)后并發(fā)癥等因素，對(duì)決定扁桃體切除方式有很大參考價(jià)值。

既往研究及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，扁桃體術(shù)后及術(shù)中出血常出現(xiàn)于扁桃體下極，且扁桃體下極出血常更兇險(xiǎn)［11］。一方面，扁桃體下窩位置更深，分離扁桃體及止血等操作較其他部位更困難。另一方面，扁桃體的供血?jiǎng)用}中，腭扁桃體動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的二級(jí)分支，管徑較粗，此動(dòng)脈多由扁桃體下極進(jìn)入扁桃體，而腭升動(dòng)脈、舌背動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈大部分為三四級(jí)分支，管徑相對(duì)較細(xì)。因此，我科的扁桃體部分切除術(shù)常采用保留下極術(shù)式。本研究發(fā)現(xiàn)，相比扁桃體完全切除，保留下極扁桃體部分切除術(shù)減少了在分離扁桃體下極過(guò)程中損傷背膜中血管的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)中出血量。此外，切開扁桃體實(shí)質(zhì)，將已游離的扁桃體從術(shù)野中清除，手術(shù)視野更開闊，止血操作更簡(jiǎn)單直接，是減少術(shù)中出血的原因之一。扁桃體周圍黏膜的感覺(jué)比腺體的感覺(jué)更敏感。本研究發(fā)現(xiàn)，相較保留下極部分切除扁桃體，扁桃體全切的患兒術(shù)后疼痛評(píng)分較高，這可能與分離下極時(shí)周圍黏膜的損傷和牽拉有關(guān)。然而，兩種術(shù)式相比，患者的術(shù)后住院時(shí)間并無(wú)明顯區(qū)別。

術(shù)后出血及感染是扁桃體切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然等離子刀的應(yīng)用已大大減少患兒術(shù)后出血的概率，但患兒術(shù)后出血仍不能完全避免［11］。部分醫(yī)生曾選擇對(duì)扁桃體窩進(jìn)行縫扎以防術(shù)后出血，但有縫線殘留不易拆除、術(shù)后異物感、咳嗽、惡心等問(wèn)題的存在，故對(duì)扁桃體窩的縫扎更適合于自控力好、出血概率更高的成人，而兒童少用［12］。本研究顯示，保留下極的扁桃體可顯著減少術(shù)后扁桃體早期及晚期出血的可能性。一方面，保留扁桃體下極可減少手術(shù)對(duì)扁桃體下極血管的損傷；另一方面，殘留的下極腺體對(duì)更加豐富、粗大的下極血管有一定保護(hù)作用，可減少術(shù)后患者進(jìn)食、咳嗽、白膜脫落對(duì)血管的傷害。此外，本研究顯示，兩種術(shù)式的患兒術(shù)后感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后3 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，保留下極扁桃體部分切除術(shù)對(duì)兒童OSAHS 的療效較扁桃體全切無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效較滿意。同時(shí)，患兒在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)扁桃體/周圍組織炎的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，患兒接受保留下極的扁桃體部分切除術(shù)，其手術(shù)收益并不低于扁桃體全切。

綜上所述，低溫等離子刀行保留下極扁桃體部分切除術(shù)相較傳統(tǒng)的低溫等離子扁桃體全切術(shù)，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后出血率低等優(yōu)點(diǎn)，且不影響手術(shù)收益。