周婉，王煒，肖淳純，邢燕，葉山東

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥230001

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是導(dǎo)致患者視力下降的主要眼病之一［1-2］，其發(fā)病率、致盲率隨病程和年齡的增長呈逐年上升趨勢。2012年，全球糖尿病患者中DR的發(fā)病率為34.6%，其中10.2%的患者視力嚴(yán)重下降［3］。目前，我國87%糖尿病患者在眼科醫(yī)療資源非常有限的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而大部分患者未進(jìn)行規(guī)范的眼科檢查。內(nèi)分泌科往往是糖尿病患者首次就診的科室，醫(yī)師更關(guān)注患者的血糖、血脂等代謝指標(biāo)，而對眼底并發(fā)癥的檢查關(guān)注不足，往往患者出現(xiàn)視力下降甚至失明時才被發(fā)覺，并就診于眼科，此時即使予以積極治療，DR所致視力損害也常難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給社會及家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期診斷和及時治療可以有效阻止或延緩DR進(jìn)展［4-5］。對DR早期進(jìn)行篩查已成為防盲工作的重點(diǎn)，如何找到一種簡單易行、高效尤其適用于內(nèi)分泌科或基層醫(yī)生的DR篩查方法就顯得迫切需要。直接眼底鏡檢查有攜帶方便、價格低廉、可自行調(diào)焦、圖像真實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于臨床，但檢查結(jié)果無法客觀記錄保存，進(jìn)而不能準(zhǔn)確顯示視網(wǎng)膜病變的病情變化情況，且不適用于內(nèi)分泌科室或基層醫(yī)院篩查。免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)是免散瞳眼底照相結(jié)合遠(yuǎn)程軟件的一種新型眼底檢查模式，采集的照片及基本資料可存檔及上傳至軟件平臺，最后由眼科醫(yī)生進(jìn)行診斷和發(fā)送報(bào)告，適用于內(nèi)分泌住院患者和基層醫(yī)院患者的眼底篩查，實(shí)現(xiàn)糖尿病及其眼底并發(fā)癥的有效防控和管理。本研究選取55例糖尿病患者為觀察對象，采用單盲法對免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)及直接眼底鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行一致性分析，旨在為內(nèi)分泌住院患者和基層醫(yī)院患者DR的篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年10月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的糖尿病患者55例，男33例，女22例；平均年齡（52.4±9.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病急性并發(fā)癥者；②屈光介質(zhì)混濁影響眼底檢查者；③瞳孔過小或依從性差導(dǎo)致不能得到較滿意的檢查結(jié)果者；④嚴(yán)重高血壓、心臟病、腎功能衰竭者；⑤伴有嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體出血和青光眼等眼科疾??；⑥有玻璃體腔注藥、視網(wǎng)膜激光治療、手術(shù)治療史；⑦長期大量激素應(yīng)用者。在征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的前提下，所有患者簽署知情同意書。

1.2 眼底檢查方法 ①免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)檢查方法：由一名經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)分泌科技術(shù)人員通過芬蘭歐視博optomed手持式免散瞳眼底照相機(jī)對患者眼底進(jìn)行拍攝，具體步驟如下：a.拍攝時保持檢查室內(nèi)暗室標(biāo)準(zhǔn)（不能閱讀報(bào)紙），患者在檢查室適應(yīng)5 min后，分別以黃斑及視盤為中心拍攝兩張眼底后極部彩色照片，眼底拍攝范圍為45°視角，照完一只眼后休息5 min，瞳孔恢復(fù)后再照另外一只眼，獲得的整個眼底彩照均可讀片才算達(dá)標(biāo)；b.免散瞳眼底照相機(jī)可由USB接口與電腦連接，直接將照片輸入電腦并保存，圖片及患者信息上傳至“糖尿病真實(shí)世界洞察平臺”；c.圖像的判讀及診斷：由眼科醫(yī)生登錄平臺軟件閱片，并進(jìn)行診斷及描述分期；d.圖片及診斷結(jié)果輸進(jìn)平臺軟件，存檔，大數(shù)據(jù)收集。②直接眼底鏡檢查方法：入組患者均請眼科醫(yī)生會診，患者取坐位，眼科醫(yī)師囑患者向前方直視，將眼底鏡移到受檢眼前2 cm處，應(yīng)用直流電直接檢眼鏡進(jìn)行檢查，根據(jù)需要對光照亮度、光斑大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過撥動鏡盤直致看清為止。所有檢查完畢，由眼科醫(yī)師出具診斷報(bào)告。統(tǒng)計(jì)所有患者的免散瞳眼底照相及直接眼底鏡檢查病變率，比較免散瞳遠(yuǎn)程眼底照相與直接眼底鏡法診斷DR分期結(jié)果，以及兩種檢查方法的Kappa值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。用Kappa檢驗(yàn)分別分析免散瞳遠(yuǎn)程眼底照相法與直接眼底鏡檢查的一致性，Kappa值>0.75為高度一致性，0.61～0.75為顯著一致性，0.41～0.60為中度一致性，<0.40為一致性較差。

2 結(jié)果

免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)診斷DR 35例（63.6%）、非 糖尿 病 視網(wǎng) 膜 病變（NDR）20例（36.4%），直接眼底鏡法診斷DR 32例（58.2%）、NDR 23例（41.8%），免散瞳眼底照相與直接眼底鏡在DR篩查中Kappa值=0.886，有高度一致性。免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)診斷輕度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）13例（23.6%）、中度NPDR 11例（20%）、重度NPDR 9例（16.4%）及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）2例（3.6%），直接眼底鏡法診斷輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及增殖性DR分別為11例（40%）、10例（18.2%）、9例（16.4%）、2例（3.6%），兩種方法在輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及PDR篩查中Kappa值分別為0.787、0.706、0.867、1.000，具有高度一致性。除糖尿病視網(wǎng)膜病變外，免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)也適用于其他眼部疾病的診斷，在本研究中，診斷視網(wǎng)膜動脈硬化4例（7.3%）、黃斑病變4例（7.3%）、青光眼3例（5.5%）、視神經(jīng)萎縮1例（1.8%）、其他眼部疾病2例（3.6%）。

3 討論

DR是常見糖尿病并發(fā)癥，由于長期處于高血糖狀態(tài)，視神經(jīng)周圍血管發(fā)生高阻力、低流量、低流速型改變，造成內(nèi)皮細(xì)胞通透性上升，血細(xì)胞變形能力減弱，同時由于自由基產(chǎn)生增加，抗氧化能力下降，炎性介質(zhì)水平上升，最終造成網(wǎng)膜損傷。對DR進(jìn)行早期篩查，對于疾病治療和改善預(yù)后具有重要意義。眼底熒光血管造影是一種早期發(fā)現(xiàn)DR的最有效的方法，可觀察毛細(xì)血管非灌注形式及血—視網(wǎng)膜屏障破壞情況，了解黃斑水腫區(qū)滲漏來源，被視為DR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［6-8］，但它屬于一種侵入性技術(shù)，妊娠婦女、對造影劑過敏者、或合并全身疾病的患者都為禁忌，故不適用于大規(guī)模DR篩查。直接檢眼鏡檢查可將圖像放大16倍，并通過操作者調(diào)焦，來清晰觀察患者眼底，具有無創(chuàng)、攜帶方便、安全性更高、檢查成本、檢查速度快、無需散瞳等優(yōu)勢，適用于眼科醫(yī)生對內(nèi)分泌患者的會診篩查以及基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)耐受性差、不能接受散瞳的患者，但直接檢眼鏡檢查的結(jié)果無法記錄保存，患者無法直觀地觀察到自身眼底病變，故不能很好地反應(yīng)疾病進(jìn)展，同時直接眼底鏡均需眼科醫(yī)生操作，無法進(jìn)行遠(yuǎn)程操作及診斷，故不適用于內(nèi)分泌科或基層醫(yī)院醫(yī)生對患者眼底的篩查。

免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)是免散瞳眼底照相結(jié)合遠(yuǎn)程軟件的一種新型眼底檢查模式。20世紀(jì)80年代，免散瞳眼底照相開始應(yīng)用于眼底檢查，起始使用的是Polaroid膠片及35 mm透明膠片，隨著技術(shù)的不斷更進(jìn)，免散瞳眼底照相術(shù)不斷改良，目前獲取的圖片分辨率高，圖像可直接保存及共享，具有免散瞳、方便快捷、安全有效等特點(diǎn)［9］。國內(nèi)外關(guān)于免散瞳眼底照相對DR的篩查進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果表明免散瞳眼底照相是篩查DR的一種簡易、客觀、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)化檢查手段。PIYASENA等［10］發(fā)現(xiàn)，與散瞳眼底檢查相比，免散瞳檢查眼底病變敏感性更高，尤其對于一些微小病變，如視網(wǎng)膜微小出血、微動脈瘤、視盤或其他部位的新生血管等，其數(shù)碼成像優(yōu)于散瞳檢查。YASLAM等［11］提出與散瞳DR檢查相比，免散瞳眼底照相機(jī)更容易被接受且均可廣泛應(yīng)用于1型糖尿病及2型糖尿病的眼底檢查。鄭中梅等［12］在研究中發(fā)現(xiàn)，免散瞳眼底照相檢查DR符合率高達(dá)99.22%，直接眼底鏡檢查的符合率為95.35%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示免散瞳眼底照相技術(shù)在DR篩查中的應(yīng)用價值較高，在比較兩種檢查方法的敏感度時發(fā)現(xiàn)，免散瞳眼底照相檢查DR敏感度為87.50%，顯著高于直接眼底鏡檢查的25.00%，提示免散瞳眼底照相技術(shù)在DR的篩查中的敏感度更高。本研究顯示，免散瞳眼底照相與直接眼底鏡在DR篩查中有高度一致性，與前期研究結(jié)果一致。免散瞳眼底照相的方法包括單視野、雙視野、三視野、七視野等形式，大部分為45°視野。外觀主要包括手持式、臺式、電視式以及體視相機(jī)。本研究使用的是手持式免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)，具有體積小、口袋式攜帶、任意體位靈活操作等優(yōu)點(diǎn)，可完成高清晰度眼底成像等優(yōu)點(diǎn)。隨著科技的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)推廣，借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行DR篩查成為一種值得探索的篩查模式，其中免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)在這一篩查模式中起到了重要的作用，可讓眼科醫(yī)生評估內(nèi)分泌科住院患者及基層醫(yī)院糖尿病患者的眼底病情［13-14］。本研究使用的軟件是專門為DR患者遠(yuǎn)程篩查模式而開發(fā)的一個信息傳輸軟件，它除了能保存和傳輸圖像以外，還可以保存患者的病史及每次就診的體格檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，方便進(jìn)一步診療時資料提取和對比，有一定的檢索功能，有利于資料的查詢和分析研究。免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)如下：①病程較長的老年糖尿病患者、白內(nèi)障術(shù)后患者、閉角型青光眼患者等往往不能散瞳或瞳孔難以散大，因此較難獲得可靠的眼底影像學(xué)資料，免散瞳的眼底照相技術(shù)的運(yùn)用很大程度上提高了小瞳孔篩查的可行性；②免散瞳眼底照相的圖片可以保存，患者能清晰看到自己的眼底變化，有利于對患者進(jìn)行及時有效的健康教育，掌握DR的一般常識，了解病情進(jìn)展，從而提高患者依從性，實(shí)現(xiàn)從疾病治療到對疾病預(yù)防的轉(zhuǎn)變；③避免了眼底檢查的散瞳程序，可提高患者依從性；④手持式免散瞳眼底檢查操作方便，便于攜帶，可用于床邊采集信息，尤其適用于活動不便患者及兒童的眼底篩查；⑤操作簡便易行，便于內(nèi)分泌科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生等非眼科專業(yè)醫(yī)生掌握眼底篩查的方法；⑥釆用數(shù)字眼底照相及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，多方面獲取患者信息進(jìn)行遠(yuǎn)程篩查，有利遠(yuǎn)程會診及診斷，并可通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化存儲和信息化共享。本研究還顯示，免散瞳眼底照相與直接眼底鏡在DR不同分期中有高度一致性。NPDR的眼底特征為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、呈串珠狀改變，微血管瘤形成，滲出灶與出血灶出現(xiàn)；NPDR持續(xù)發(fā)展將成為PDR，此期視網(wǎng)膜新生血管及纖維增殖膜形成，嚴(yán)重者進(jìn)展至牽拉性視網(wǎng)膜脫離。DR的篩查不僅需要檢出有無DR，還需判斷DR的嚴(yán)重程度及分期，尤其在醫(yī)療資源有限的基層醫(yī)院，可依據(jù)檢查結(jié)果建議患者是否需要及時至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，做到早期發(fā)現(xiàn)DR并及時干預(yù)，有利于實(shí)行醫(yī)院分級診療。而免散瞳眼底彩照遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)除了適用多種眼底病變的篩查，還可根據(jù)眼底彩照進(jìn)行DR分期［15-16］。

總之，對DR患者進(jìn)行早期篩查、明確分期尤其重要，可使患者免受失明的痛苦。DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響其發(fā)生發(fā)展的因素眾多，對于DR的防治不能單純依靠眼科醫(yī)生的篩查，內(nèi)分泌科往往是糖尿病患者的首診科室，因此內(nèi)分泌科醫(yī)生對糖尿病患者進(jìn)行眼底視網(wǎng)膜病變的篩查和早期干預(yù)是十分必要的。免散瞳眼底照相遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)可普遍用于內(nèi)分泌住院患者和基層醫(yī)院患者的眼底篩查，采集的照片及基本資料可存檔及上傳至軟件平臺，最后由眼科醫(yī)生進(jìn)行診斷和發(fā)送報(bào)告，實(shí)現(xiàn)糖尿病及其眼底并發(fā)癥的有效防控和管理。對采集的圖片數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析可以實(shí)現(xiàn)數(shù)字化存儲和信息化共享，從而奠定大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)。對于糖尿病患者而言，通過直觀清晰地觀察到自身眼底病變，從而能及時有效地掌握DR的基本常識，提高對疾病的認(rèn)知度及治療依從性，最終可有效防止DR的發(fā)生發(fā)展。