一起由托管引起的諾如病毒感染暴發(fā)疫情調(diào)查分析

蕭松建 林新天 吳燕飛 劉東妹 阮峰

摘要：目的 分析珠海市2020年一起諾如病毒感染暴發(fā)疫情的危險因素，提出控制建議。方法 采用描述性流行病學方法分析病例臨床特征和流行病學特征，隊列研究分析暴發(fā)危險因素，病例肛拭子和環(huán)境標本采用RT-PCR方法檢測諾如病毒核酸。結(jié)果 本次疫情持續(xù)7天，累計病例44例，涉及18個班級，罹患率為3.6%。病例均為學生，年齡6～11歲。首例病例及多名病例曾在托管中心嘔吐，隊列研究結(jié)果顯示在托管中心的學生發(fā)病風險是未托管學生的44倍（RR=44，95%CI：23～84），托管時暴露于病例嘔吐物的學生發(fā)病風險是未暴露的4倍（RR=4.1，95%CI：1.3～13）。采集病例和托管中心工作人員肛拭子及外環(huán)境涂抹拭子共51份樣本，結(jié)果13份病例肛拭子和5份托管中心老師肛拭子諾如病毒核酸陽性，基因型為GⅡ.P16-GⅡ.2。結(jié)論 本起事件是病例在托管中心嘔吐引起的諾如病毒感染暴發(fā)疫情，建議托管機構(gòu)規(guī)范處理嘔吐物。

關鍵詞：諾如病毒;暴發(fā);調(diào)查;托管

【中圖分類號】R183.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--02

諾如病毒是非細菌性急性胃腸炎的主要病原體[1]，冬春季節(jié)常見，傳染性強，極易造成集體單位暴發(fā)流行[2]。2020年12月4日，珠海市A小學報告有20多名學生出現(xiàn)嘔吐癥狀，其中大部分病例在B托管中心托管，疑似諾如病毒感染暴發(fā)疫情。為查明本次暴發(fā)原因，采取有效控制措施，珠海市疾控中心接報后立即展開流行病學調(diào)查。

1 對象和方法

1.1 對象 A小學及B托管中心所有學生和教職工。

1.2 病例定義 根據(jù)《廣東省諾如病毒感染性腹瀉預防控制工作指引（2015年版）》制定病例定義：（1）疑似病例：2020年12月1日～7日，A小學及B托管中心所有學生和教職工中出現(xiàn)嘔吐（≥1次/24小時）或腹瀉（≥3次/24小時，且伴有糞便性質(zhì)改變）癥狀之一者。（2）確診病例：疑似病例肛拭子諾如病毒核酸陽性者。（3）隱性感染者：諾如病毒核酸陽性但無臨床癥狀者。

1.3 調(diào)查方法 （1）病例搜索及個案調(diào)查：通過查閱醫(yī)務室就診和因病缺勤記錄，組織班級自查報告、訪談托管機構(gòu)相關負責人等方式開展病例搜索。通過面對面問卷方式開展個案調(diào)查。（2）描述性流行病學分析病例臨床特征和流行病學特征。（3）隊列研究：暴露組選擇B托管中心托管的學生，對照組選擇未在B托管中心托管的學生，比較不同組罹患率。（4）衛(wèi)生學調(diào)查：調(diào)查B托管中心衛(wèi)生設施、嘔吐物處理以及環(huán)境消毒等。

1.4 實驗室檢測? 采集病例肛拭子、B托管中心所有教職工肛拭子以及環(huán)境樣本，采用RT-PCR方法檢測諾如病毒核酸[3]，陽性病毒株送廣東省疾控中心進行測序分型。

1.5 統(tǒng)計學方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS22.0統(tǒng)計分析。率及構(gòu)成比比較采用c2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

A小學是一所公辦普通小學，全校共1234人，其中學生1161人（男生614人，女生547人），教職工73人。設有5個年級22個班級，不提供學生宿舍，74名學生在B托管中心午晚托。B托管中心距離A小學約100米，是一所民辦托管機構(gòu)，設有托管教室3間，午休房3間，廚房1間;有托管老師6人、廚工（清潔）2人。托管學生均是A小學學生，托管學生在該機構(gòu)午餐、午休和晚自習。

2.1 發(fā)病情況

2020年12月1日～7日，A小學共搜索到44名病例，學校罹患率3.6%（44/1234）;其中疑似病例31例，確診病例13例。另有隱性感染者5例，均為B托管中心老師。

2.2 臨床特征

44名病例臨床癥狀表現(xiàn)為嘔吐（95.5%）、腹痛（75.0%）、發(fā)熱（52.3%）、惡心（52.3%）、腹瀉（40.9%）、頭痛（25.0%）、腹脹（13.6%）（表1）。住院病例1例，無重癥和死亡病例。

2.3 流行病學特征

2.3.1 首例病例

首例病例為一對雙胞胎，二（2）班學生。12月1日9：00兩人同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉癥狀，在學校廁所嘔吐。11月30日～12月3日兩人均在校上課，均在B托管中心午托和晚托。

2.3.2 時間分布

首例發(fā)病時間為12月1日9：00，12月2日開始病例逐漸增多，18：00～24：00達高峰，12月1～3日的病例均在B托管中心托管。12月4日采取控制措施后病例數(shù)迅速下降，12月4～7日僅有散在病例，12月8日起無新增病例（圖1）。

2.3.3 空間分布

疫情波及A小學18個班級，占81.8%（18/22）;班級罹患率1.9%～9.4%，五（3）班罹患率最高;病例數(shù)≥2例的班級有13個，占72.2%（13/18）。

2.3.4 人群分布

病例均為A小學學生，年齡6～11歲。其中男27例，罹患率4.5%（27/614）;女17例，罹患率2.7%（17/547）;男女罹患率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.32，P>0.05）。在B托管中心托管33例，罹患率44.6%（33/74）;未在B托管中心托管11例，罹患率1.0%（11/1087）;托管學生罹患率高于非托管學生（χ2=360.92，P<0.001）。

2.4 危險因素調(diào)查

2.4.1 食物

A小學設有1間飯?zhí)?，提供早餐和午餐。全校師生在學校吃早餐;除B托管中心的學生外，其余師生均在學校吃午餐。學校飯?zhí)脦熒缥绮褪澄锵嗤±饕獮锽托管中心學生，可排除學校飯?zhí)靡蛩亍?/p>

B托管中心設有1間飯?zhí)?，廚工2名，提供午餐和下午點心。午托學生和工作人員均在托管中心吃午餐，所有人員食物相同;晚托學生在托管中心吃紅薯等下午點心。托管中心廚工、廚房外環(huán)境樣本諾如病毒核酸陰性，經(jīng)托管中心的食物傳播可能性低。

2.4.2 飲用水

A小學生活用水和廚房用水為市政供水，學生飲用水為直飲水或自帶溫水，教職工飲用水為直飲水。B托管中心生活用水和廚房用水為市政供水，飲用水為某品牌桶裝水。周邊使用同一市政供水的居民未出現(xiàn)類似病例;托管中心最近一批次飲用水為11月27日購進飲用，12月前未出現(xiàn)類似病例;因此經(jīng)水傳播可能性低。

2.4.3 嘔吐物及處置情況

44例病例中42例有嘔吐癥狀，嘔吐物處置見表2。12月1日首例病例曾在A小學廁所嘔吐，12月2日有3例病例相繼在B托管中心嘔吐。

12月2日12：10二（4）班陳某在B托管中心第一教室靠門口的過道處嘔吐。嘔吐后，學生疏散至教室外空地，清潔工清掃嘔吐物。嘔吐物處理完畢約10分鐘后學生取餐在教室午餐。12：25陳某由家長接回家，其他學生繼續(xù)托管至14：00，該教室繼續(xù)用于托管。

12月2日17：10二（1）班張某在B托管中心第二教室課桌上嘔吐，接著17：40一（4）班吳某在B托管中心第三教室課桌旁過道處嘔吐。兩人嘔吐后，學生未疏散，均在教室自習，老師清掃嘔吐物。嘔吐物處理完后病例張某和吳某分別由家長接回家，18：30其他學生陸續(xù)回家。

處理三處嘔吐物的清潔用具相同，處理人員均未做有效個人防護。

2.5 隊列研究

隊列研究結(jié)果顯示在向日葵教育中心托管的學生發(fā)病風險是未在向日葵教育中心托管學生的44倍（RR=44，95%CI：23～84）（表3）。托管時暴露于病例嘔吐物的學生發(fā)病風險是未暴露于病例嘔吐物的4倍（RR=4.1，95%CI：1.3～13）（表4）。

2.6 衛(wèi)生學調(diào)查

B托管中心3個教室面積分別約50㎡、50㎡、20㎡，無窗戶，依靠一側(cè)教室門和電風扇的開放通風。每個教室設置廁所1個、洗手池1個，洗手池均未配備洗手液。午休房總面積約150平方米，房高約2米，有一側(cè)窗戶，但不常打開，放置有15張單床、35張上下床，床與床之間距離約0.5米或零距離。托管教室和午休房均擁擠且通風較差。教室和午休房每日一清潔一消毒，清潔消毒使用的掃把、拖把、抹布均共用，消毒用的含氯消毒粉已過期。教室的紫外線消毒燈管距離桌面和地面大于1米，燈管使用以來未擦拭，無消毒記錄。

2.7 實驗室檢測

12月4日采集病例和B托管中心工作人員肛拭子、B托管中心外環(huán)境涂抹拭子共51份樣本，檢測諾如病毒核酸，結(jié)果13份病例肛拭子和5份B托管中心老師肛拭子諾如病毒核酸陽性（表5）。所有陽性病毒株送廣東省疾控中心進行測序分型，結(jié)果均為GⅡ.P16-GⅡ.2。

2 討 論

根據(jù)病例臨床表現(xiàn)、流行病學調(diào)查和實驗室檢測結(jié)果，判定這是一起GⅡ.P16-GⅡ.2型諾如病毒感染暴發(fā)疫情。諾如病毒感染性腹瀉也叫“冬季嘔吐病”，近年來越來越受到社會的廣泛關注，已經(jīng)成為了重要的公共衛(wèi)生問題。一項 Meta研究顯示，全球20%的急性胃腸炎和諾如病毒感染有關[4]。廖巧紅等人研究認為廣東省2013～2017年諾如病毒急性胃腸炎年均發(fā)病數(shù)為310.27萬人次/年[5]，造成了嚴重的疾病負擔。學校和托幼機構(gòu)等人口密集單位是諾如病毒感染暴發(fā)流行都主要場所。

諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播[6]。本次疫情中，首例病例在托管中心出現(xiàn)嘔吐，工作人員處理嘔吐物不規(guī)范從而造成疾病暴發(fā)。研究表明嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠具有高度傳染性[7]。本案隊列研究也顯示暴露于嘔吐物是危險因素，多個處理過嘔吐物的工作人員也檢出諾如病毒，說明存在隱性感染，也是本次傳播的一個重要因素。

本次疫情對托管中心停業(yè)三天并全面消毒后，病例數(shù)明顯減少。同時采取了病例隔離、禁止混班活動、宣傳教育等措施，疫情得到了有效控制。

參考文獻：

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