李云凱 孫立影 郭新新 孫銳 李穎 孫偉偉

關(guān)鍵詞：藻酸鹽敷料;壓力性損傷;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--01

壓力性損傷：俗稱“壓瘡”，主要是由于皮膚或者皮下組織長期受壓、摩擦、剪切應(yīng)力作用而出現(xiàn)，這種局部損害在老年危重癥者或者長期臥床患者當(dāng)中較為多見〔1〕，通常位于骨突隆處?，F(xiàn)我科于2021年8月收治1例腎移植術(shù)后重癥肺部感染伴雙側(cè)髖部2期壓力性損傷的患者，通過做好對(duì)患者的全身評(píng)估、傷口評(píng)估、敷料選擇、定期換藥、營養(yǎng)支持等幾個(gè)方面，創(chuàng)面愈合良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1一般資料

患者男性，54歲，于2010年9月在我院行同種異體腎移植術(shù)，兩月前因“重癥肺部感染”入外院ICU進(jìn)一步治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，于2021年8月入我科繼續(xù)治療。患者既往有高血壓、糖尿病病史，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白29g/L，總蛋白52.8g/L，C-反應(yīng)蛋白93.67g/L，血糖7.27mmol/L。查體：神志清，精神差。左側(cè)髖部有一處大小約7cmX4cm水皰，右側(cè)髖部有一大小約5cmX3cm水皰。

2護(hù)理評(píng)估

2.1傷口評(píng)估

根據(jù)《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南（2019版）》（2）的分期標(biāo)準(zhǔn)，該患者傷口屬于2期壓力性損傷，此期表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織沒有外漏，也沒有肉芽組織、腐肉、結(jié)痂（3）。

2.2傷口評(píng)估

2.2.1入院當(dāng)天，左側(cè)髖部有一處大小約7cmX4cm水皰，右側(cè)髖部有一大小約5cmX3cm水皰，無滲液，無異味，輕度疼痛，周圍皮膚顏色發(fā)紅，壓之褪色，無明顯壓痛。使用碘伏棉簽大面積消毒，用5ml注射器抽干水皰，再使用0.9%氯化鈉注射液沖洗表面待干，表面覆以藻酸鹽后再使用超薄敷料。

2.2.2第2天，觀察創(chuàng)面大小不變，組織滲液完全覆蓋藻酸鹽敷料，無異味，疼痛較前加重，周圍皮膚顏色發(fā)紅，壓之褪色，無明顯壓痛。以零度方式揭開表面超薄敷料，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，剪去水皰表皮，再次沖洗待干，噴涂液體皮膚保護(hù)劑等待成膜，藻酸鹽覆蓋創(chuàng)面后使用超薄敷料。根據(jù)滲液情況隨時(shí)換藥，若滲液超過敷料面積的50%，應(yīng)及時(shí)換藥。做到班班交接，隨時(shí)觀察。

2.2.3第3天，觀察左側(cè)髖部創(chuàng)面大小6.7cmX3.2cm，右側(cè)髖部創(chuàng)面大小4.7cmX2.8cm，組織滲液減少，無異味，輕度疼痛，周圍皮膚顏色正常，無壓痛。觀察滲液不超過敷料的50%，可每日換藥，換藥方法同前。

2.2.4第7天，觀察左側(cè)髖部創(chuàng)面大小3.8cmX2.1cm，右側(cè)髖部創(chuàng)面大小2.1cmX1.3cm，組織滲液明顯減少，無異味，無明顯壓痛，周圍皮膚顏色正常，無壓痛。根據(jù)滲液情況換藥，換藥方法同前。

2.2.5第15天，雙側(cè)髖部創(chuàng)面基本愈合。使用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面后待干，表面噴涂皮膚保護(hù)劑待干，給予泡沫敷料保護(hù)皮膚。

3護(hù)理指導(dǎo)

3.1飲食指導(dǎo)

患者長期臥床，營養(yǎng)狀況差。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的低鹽飲食，少食多餐。必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，制定合理的飲食計(jì)劃。

3.2活動(dòng)指導(dǎo)

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，或與醫(yī)療設(shè)備等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，伴或不伴疼痛（4），隨著壓力增加和時(shí)間延長，由深部向淺層組織發(fā)展，在壓力性損傷形成過程中可承受的壓力與壓力持續(xù)時(shí)間成反比，壓力越大，軟組織能耐受壓力的時(shí)間就越短（5）。合理使用氣墊床，以減輕患者局部壓力對(duì)軟組織產(chǎn)生的損害;指導(dǎo)家屬協(xié)助患者每2小時(shí)變換體位一次，減少身體受壓部位的受壓時(shí)間及強(qiáng)度;適當(dāng)抬高足跟。

3.3健康指導(dǎo)

給予患者及家屬進(jìn)行預(yù)防和治療壓力性損傷的健康宣教，使其了解壓力性損傷發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防及治療的相關(guān)知識(shí)（6）。變換體位時(shí)注意觀察，保護(hù)患者骨隆突處及其他易發(fā)生壓力性損傷部位的皮膚，避免拖、拉、拽。床單位及時(shí)整理，坐位時(shí)放置減壓墊，每次坐位時(shí)間不超過2小時(shí)。創(chuàng)面未完全愈合，減少坐位時(shí)間及頻率，每天坐位少于3次，每次少于1小時(shí)（7）。清潔皮膚時(shí)，避免使用熱水或用力擦拭皮膚，皮膚清潔后使用合適的潤膚露，在骶尾、肩胛、足跟等易發(fā)生壓力性損傷的部位涂抹賽膚潤，輕拍皮膚至吸收;骨隆突處避免按摩，按摩會(huì)增高局部皮膚溫度和增加組織耗氧，對(duì)壓力性算上的預(yù)防有害無益（6）。

4護(hù)理體會(huì)

“壓力性損傷”是在2016年4月13日由美國國家壓瘡咨詢小組在其官網(wǎng)發(fā)布聲明而正式更名的（3）。從“壓瘡”到“壓力性損傷”，雖然專業(yè)術(shù)語有所改變，但是它帶來的危害卻一直存在，現(xiàn)如今更是成為嚴(yán)重威脅老年人健康的問題（8）。當(dāng)壓力性損傷發(fā)生時(shí)，除了需要對(duì)疾病本身進(jìn)行對(duì)癥治療，還要防治壓瘡所帶來的各種并發(fā)癥，使患者治療時(shí)間延長，增加患者痛苦，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的護(hù)理難度。

在此次治療中，首先對(duì)患者疾病進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而評(píng)估雙側(cè)髖部壓力性損傷情況。根據(jù)傷口處理基本原則（TIME原則）對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行積極干預(yù)，以達(dá)到創(chuàng)面基本愈合的效果。在M（保持創(chuàng)面正常濕度）原則的指導(dǎo)下，為保持創(chuàng)面的濕性愈合，換藥初期使用液體敷料、藻酸鹽及超薄敷料，使創(chuàng)面處于相對(duì)密封、濕潤的環(huán)境。藻酸鹽敷料中的藻酸鹽是在海藻中提煉出來的（9），其中含有 Ga2+可以與滲液中 Na+ 產(chǎn)生交換效果，產(chǎn)生凝膠，從而保護(hù)創(chuàng)面中新生組織，達(dá)到抑菌并促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加速其有助于患者機(jī)體的吸收，其中凝膠可使傷口保持濕潤，有助于肉芽生長（10）。 患者既往有糖尿病病史，糖代謝紊亂，防治壓力性損傷需合理飲食將血糖控制在正常范圍內(nèi)。患者入院時(shí)蛋白較低，低蛋白血癥患者皮膚免疫力下降，皮膚屏障缺失（11），給予患者人血白蛋白靜滴，定期復(fù)查血常規(guī)。患者為腎移植術(shù)后移植腎功能不全，自身免疫力低且肺部感染嚴(yán)重，入院時(shí)全身輕度水腫，規(guī)律床旁透析減輕水腫，同時(shí)輸注血漿及靜注人免疫球蛋白（PH4）提高免疫力。此案例中，結(jié)合患者實(shí)際情況，與患者家屬充分溝通并取得支持后，醫(yī)護(hù)共同制定創(chuàng)面敷料更換方案，常規(guī)換藥聯(lián)合新型液體皮膚保護(hù)劑，使創(chuàng)面始終處于濕潤狀態(tài)，以達(dá)到創(chuàng)面的濕性愈合。經(jīng)過努力，患者雙側(cè)髖部壓力性損傷基本愈合。

經(jīng)過此次病例分析，作為一名護(hù)理工作者的我深切的感受到了護(hù)理責(zé)任的重大。隨著人口老齡化的不斷加劇，壓力性損傷的預(yù)防與治療也顯得尤為重要，因此如何防治壓力性損傷已然成為一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。作為一名醫(yī)務(wù)人員，在患者入院時(shí)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者皮膚及營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，做好健康宣教，積極預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇怡芳，馬俊，章左艷等。銀離子藻酸鹽敷料在糖尿病合并壓瘡患者中的應(yīng)用效果（J）。解放軍護(hù)理雜志，2016，3（04）：61-63，67

[2]European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Injury Advisory Panel，Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and treatment of pressure ulcer/injuries：clinical practice guideline[S].EPUAP/NPIAP/PPPIA，2019.

[3]褚萬立，郝岱峰。美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷的定義和分期解讀。中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018年第13卷第1期：64-68

[4]National Pressure Ulcer Advisory Panel.2016 Staging Consensus Conference[C]。Chicago，2016

[5]蔣琪霞。壓瘡護(hù)理學(xué)[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社，2015，3-4

[6]唐明。骶尾部不可分期壓力性損傷護(hù)理個(gè)案匯報(bào)。實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2018，3，（6）：134-136

[7]謝怡潔。含銀敷料在傷口治療中的作用研究進(jìn)展[J]。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25，（8）：889-892

[8]蔣維連。護(hù)士對(duì)手術(shù)患者實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)告知的體驗(yàn)[J]。解放軍護(hù)理雜志，2019，36（2）：41-44。

[9]秦益明。海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用[J]。紡織學(xué)報(bào)，2014，35（4）：148-153

[10]曹娉婷。藻酸鹽敷料在治療壓瘡中的應(yīng)用。養(yǎng)生健康指南，2019，13

[11]李曉玲，王秀明，張梅等。壓瘡預(yù)防研究進(jìn)展[J]。當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2012，09：10-13

作者簡介：李云凱，女，漢，1997年2月生，山東淄博人，本科，護(hù)師，研究方向：護(hù)理。

通訊作者：孫偉偉，女，漢，1990年12月生，山東淄博人，本科，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理。