周婷 蘇通 孫甜 朱永剛

摘要：目的 對(duì)早期腦卒中患者的患側(cè)腦功能區(qū)和肩周肌群進(jìn)行高頻重復(fù)磁刺激，研究中樞聯(lián)合外周的重復(fù)磁刺激治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床效果。方法 將40例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者隨機(jī)分為2組，每組20例。對(duì)照組采用肩關(guān)節(jié)吊帶固定與常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用重復(fù)磁刺激治療。比較2組患者的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度。結(jié)果 治療組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS） 評(píng)分低于對(duì)照組，上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA-UE）評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)中樞及外周的高頻重復(fù)磁刺激“閉環(huán)康復(fù)”模式治療早期腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的效果顯著，可以改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度。

關(guān)鍵詞：腦卒中;肩關(guān)節(jié)半脫位;重復(fù)高頻磁刺激;閉環(huán)康復(fù)模式;疼痛;肩關(guān)節(jié)功能

Abstract： Objective To explore the effect of high frequency repetitive magnetic stimulation on joint function and pain degree in patients with shoulder subluxation （GHS） after early stroke， through repetitive magnetic stimulation treat specific brain functional areas and the muscles around the shoulder. Methods 40 patients with GHS after stroke were randomly divided into two groups， 20 cases in each group. The control group was treated with shoulder external fixation and conventional exercise therapy， and the treatment group was treated with repetitive magnetic stimulation on the basis of the control group. The joint function and pain degree of the two groups were compared. Results The visual analogue scale （VAS） score of the treatment group was lower than that of the control group， and the Fugl Meyer motor function score of the upper limb was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Central and peripheral high frequency repetitive magnetic stimulation is effective in the treatment of GHS after early stroke， which can improve shoulder joint function and relieve pain.

Key words： stroke; shoulder subluxation; high frequency repetitive magnetic stimulation; closed loop rehabilitation mode;pain; shoulder function

【中圖分類號(hào)】R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-02

肩關(guān)節(jié)半脫位（（glenohumeral subluxation， GHS）是腦卒中后常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥[1]，其中主要的形成原因是腦卒中早期患者處于軟癱期，肩關(guān)節(jié)部位的韌帶、關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)失神經(jīng)支配[2]，繼而引起廢用性松弛和肌肉萎縮，最終導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，臨床表現(xiàn)為肩部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，發(fā)生率高達(dá)81%[3]，但目前臨床上對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的治療多是肩吊帶等治療，長(zhǎng)期預(yù)后不佳[4]。重復(fù)磁刺激是一種非侵入性的神經(jīng)電生理技術(shù)，可“直接”精準(zhǔn)刺激特定腦功能區(qū)[5]，高頻磁刺激可提高神經(jīng)興奮性，促進(jìn)中樞神經(jīng)可塑性。為此，受賈杰教授的“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論的啟發(fā)[6]，本研究嘗試將該理論運(yùn)用于腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療中，在磁刺激患者特定腦功能區(qū)的基礎(chǔ)上，同時(shí)刺激患側(cè)的肩周肌群收縮，探討重復(fù)磁刺激對(duì)早期腦卒中后GHS患者關(guān)節(jié)功能的影響，為GHS患者的康復(fù)治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年11月南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的40例腦卒中后GHS患者為研究對(duì)象，采用抽信封法隨機(jī)分為2組，每組20例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦卒中[7]，生命體征穩(wěn)定;（2）無(wú)認(rèn)知功能障礙;（3）符合肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8];（4）病程2個(gè)月以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有癲癇病史或正在服用抗癲癇藥物者;（2）戴有起搏器或體內(nèi)有金屬異物置入者;（3）既往肩關(guān)節(jié)功能障礙者;（4）合并有肝腎等嚴(yán)重疾病者;（5）肌源性疾病或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（6）不能配合者。

1.2 方法 對(duì)照組患者平時(shí)佩戴肩關(guān)節(jié)吊帶，給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。觀察組在此基礎(chǔ)上增加重復(fù)磁刺激。采用南京偉思醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)的磁刺激治療儀，選取患側(cè)大腦皮質(zhì)C3或C4點(diǎn)（根據(jù)EEG10/20系統(tǒng)），患側(cè)肩周肌群（包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、大圓肌、斜方肌、三角肌等），刺激探頭選用“8”字形線圈，線圈中點(diǎn)平面與水平面成45°角，刺激參數(shù)：采用5Hz，中樞刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激1s，間隔5s，1200脈沖;中樞磁刺激結(jié)束后，再進(jìn)行外周肩部肌群磁刺激，強(qiáng)度為100%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激4s，間隔2s，600脈沖。每次刺激20min，1次/天，5次/周，治療2周，10次為1療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①治療前后，評(píng)估2組治療效果。治療前后，應(yīng)用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity， FMA-UE）評(píng)估2組患者的關(guān)節(jié)功能情況，共33個(gè)條目，共計(jì)66分，分值越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好[9]。②治療前后，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（ Visual simulation assessment， VAS）評(píng)估2組患者疼痛程度改善情況，0分為無(wú)痛;1-3分為輕度疼痛，睡眠不受影響;3-7分為中度疼痛，睡眠受影響;7-10分為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

比較兩組的平均年齡、性別、病程、卒中類型，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 2組肩關(guān)節(jié)功能和疼痛程度評(píng)分比較

治療前，2組患者FMA-UE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的FMA-UE評(píng)分均較治療前升高，且觀察組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

治療前，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分別見(jiàn)表3、表4。

3 討論

腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)半脫位早期發(fā)生在患病2周左右，但經(jīng)常會(huì)在2-3個(gè)月后才能表現(xiàn)出臨床癥狀[11，12]，主要表現(xiàn)為患者肩關(guān)節(jié)疼痛和上肢功能障礙，因此早期對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)估與康復(fù)治療具有重要意義。相關(guān)研究提示，肩關(guān)節(jié)半脫位的主要發(fā)病機(jī)制可能是患者偏癱早期，患側(cè)肌張力下降，導(dǎo)致維持肩關(guān)節(jié)的肩袖肌群、上斜方肌無(wú)力，肩胛骨下旋，不能有效支撐肱骨頭的重量，導(dǎo)致肱骨頭無(wú)法固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)[13]。此外，患側(cè)上肢被暴力牽拉等均會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生[14]。目前，臨床多采用肩托、懸吊帶等方式進(jìn)行治療，此類治療方法可被動(dòng)減輕肩關(guān)節(jié)負(fù)荷，但是不能促進(jìn)肌肉主動(dòng)收縮，從而不能從根本上固定肩關(guān)節(jié)、提高運(yùn)動(dòng)功能 [15]。

近年隨著康復(fù)物理治療技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)磁刺激作為一種非侵入性的新型電生理技術(shù)，已用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[16]。本研究表明，觀察組利用高頻重復(fù)磁刺激治療患側(cè)腦功能區(qū)以及肩周肌群，結(jié)合常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，患者的FMA-UE評(píng)分較治療前提高，VAS評(píng)分較治療前降低，有助于提高患者的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，與對(duì)照組比較有顯著差異，探討治療機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：首先，本研究采用5Hz的高頻刺激，通過(guò)精準(zhǔn)定位，針對(duì)肩關(guān)節(jié)的特定腦功能區(qū)進(jìn)行“直接”刺激，提高患側(cè)中樞神經(jīng)的興奮性;第二，“中樞刺激”治療之后，緊接著在腦區(qū)激活的狀態(tài)下刺激肩周肌群，例如崗上肌、岡下肌、肩胛下肌、大圓肌、小圓肌、三角肌、斜方肌等，可促進(jìn)肩周肌群收縮，減輕肌肉萎縮，改善肩周肌群產(chǎn)生張力的能力[17]，促進(jìn)肩胛骨上回旋的功能，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而改善肩關(guān)節(jié)半脫位;第三，對(duì)半脫位的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、生物反饋技術(shù)等常規(guī)治療時(shí)，外周的輸入刺激通過(guò)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)具有正性反饋?zhàn)饔肹18]，促進(jìn)腦卒中后皮質(zhì)功能的重塑和神經(jīng)再支配[19]，進(jìn)一步幫助改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的功能恢復(fù)。以上形成了“中樞-外周-中樞” 的閉環(huán)康復(fù)治療模式，通過(guò)中樞與外周干預(yù)的共同作用，對(duì)治療可能起到疊加效應(yīng)。

綜上所述，通過(guò)高頻重復(fù)磁刺激結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)促進(jìn)中樞腦功能的重塑和外周神經(jīng)的控制，可有效治療腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)半脫位，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力。因此高頻重復(fù)磁刺激可成為腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的重要康復(fù)治療方法。因本研究樣本量較小，在未來(lái)的研究中還需要建立大樣本的研究，運(yùn)用電生理與fMRI進(jìn)一步探討腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生與治療機(jī)制。

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第一作者：周婷，1990.03，女，碩士研究生，醫(yī)師，神經(jīng)康復(fù)

通信作者：朱永剛，1976.03，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，神經(jīng)康復(fù)

基金項(xiàng)目：南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院科研發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目（KD2020KYJJZD003）