張?zhí)鞚?，石隕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又稱膝關(guān)節(jié)退行性病變。是由多種原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)增生、關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄的一種骨關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)調(diào)查顯示，終其一生，約有47%的女性以及40%的男性會(huì)受到此病影響，在日常生活與工作活動(dòng)中造成極大的負(fù)擔(dān)[1]，并且隨著疾病的不斷進(jìn)展，最終致殘率可達(dá)50%以上。臨床上表現(xiàn)常以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主，以中老年人較為常見，并且隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化逐步加劇，其發(fā)病率在逐年呈上升趨勢(shì)。目前仍無(wú)有效措施能抑制病變進(jìn)展，但可進(jìn)行對(duì)周圍組織的反應(yīng)性變化予以治療。

1 病因病機(jī)

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，對(duì)于中醫(yī)來(lái)講，KOA的病因病機(jī)不外乎本虛標(biāo)實(shí)。本虛者大多與肝脾腎相關(guān)，最早在西漢年間的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》說(shuō)：“虛邪之中人也，灑析動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹。”腎主骨生髓，腎氣充盈方能充養(yǎng)骨髓，骨骼方能良好地生長(zhǎng)發(fā)育?！吨胁亟?jīng)》云：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。又肝腎乙癸同源，腎虛長(zhǎng)久則必然導(dǎo)致肝氣不充，肝氣不充則宗筋無(wú)以有養(yǎng)，不利束骨動(dòng)關(guān)節(jié)。標(biāo)實(shí)則與風(fēng)、寒、濕有關(guān)，《素問(wèn)·痹證篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。患者素體肝腎不足，又遭遇風(fēng)寒濕侵襲，外邪阻滯經(jīng)脈，則氣血不通，不通則氣血瘀滯而痛[2]。肝腎虧虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆扭傷為誘因，故治療本病，關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

張磊[3]通過(guò)文獻(xiàn)初步研究KOA內(nèi)服中藥的用藥規(guī)律：主要治以補(bǔ)肝脾腎、祛風(fēng)寒濕；藥對(duì)以補(bǔ)肝腎、壯筋骨以及益氣活血為主。白宏江等[4]將100例KOA患者采用雙盲對(duì)照研究分為治療組與對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用塞來(lái)昔布膠囊口服治療，治療組采用補(bǔ)腎通絡(luò)方(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院草藥房，院內(nèi)制劑)，組成為：獨(dú)活、寄生、當(dāng)歸、杜仲、白芍、牛膝、豨簽草、秦艽、肉蓯蓉、防風(fēng)、川芎、雞血藤、甘草等水沖服。治療組治療總有效率為95.83%，明顯高于對(duì)照組的總有效率79.59%，且在膝關(guān)節(jié)的疼痛及活動(dòng)度的改善上治療組均優(yōu)于對(duì)照組。王衛(wèi)國(guó)[5]選取65例KOA患者服用中藥方劑進(jìn)行治療，藥方如下：黃芪、威靈仙、當(dāng)歸、牛膝、透骨草、川芎、膽星、川烏、桂枝、川椒、細(xì)辛、關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重的患者可適當(dāng)?shù)脑黾拥佚埣凹t花，患肢發(fā)冷可加用制附子。結(jié)果表明，二者均有效，且研究組的治療總有效率為 93.85%，高于比較組的治療總有效率72.31%。

3 針灸療法

針灸治療作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，不僅在中國(guó)醫(yī)學(xué)歷史上占據(jù)重要位置，而且又在現(xiàn)代重新煥發(fā)新的活力。針灸取穴多以膝周穴位為主，包括足三里、血海、太溪、三陰交、陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼等。其中陽(yáng)陵泉作為筋會(huì)；針刺內(nèi)外膝眼可祛風(fēng)止痛；委中通經(jīng)止痛，強(qiáng)腰健膝；血海有導(dǎo)血?dú)w海之效，養(yǎng)血活血；足三里益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)虛。太溪為腎經(jīng)之原穴，可益陰補(bǔ)精。諸穴相配，既能強(qiáng)筋壯骨、養(yǎng)血柔筋，又能起到行氣活血、化瘀止痛[6]。包金虎[7]選取了44例KOA患者，在口服硫酸氨基葡萄糖及雙氯芬酸鈉緩釋片的基礎(chǔ)上行針灸治療，選穴為：鶴頂、犢鼻、血海、委中、腎俞、關(guān)元、梁丘、陽(yáng)陵泉、阿是穴、足三里、內(nèi)膝眼、陰陵泉平補(bǔ)平瀉針灸治療；梁丘、犢鼻、血海、足三里行溫針灸治療。治療總有效率為93.18%。馬莉[8]選取了46-68歲KOA患者32例，采取火針聯(lián)合臭氧灌注治療，火針取穴為膝周有效穴位，火針與臭氧非同時(shí)進(jìn)行，先行火針治療后，再于無(wú)菌室行消毒麻醉，選外膝眼為臭氧灌注的治療穴，注射器于關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽凈積液，再灌入20mL濃度為35μg/m L的醫(yī)用臭氧，共治療15次。顯效為22例，總有效率93.75%。莫智珍等[9]采用朱璉抑制針?lè)ㄖ委熌挲g為50-65歲KOA患者60例，選穴以膝關(guān)節(jié)局部穴位為主，具體手法：緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針后，以朱璉抑制Ⅰ型手法運(yùn)針，緩慢均勻的捻轉(zhuǎn)，此時(shí)患者膝關(guān)節(jié)局部會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈持久的酸麻感，有通絡(luò)止痛的作用，同又能抑制大腦皮層興奮，故取名為抑制法。治療后HSS評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均顯示有明顯療效。

4 推拿治療

中醫(yī)推拿治療作為中國(guó)最古老的中醫(yī)外治方法，在日新月異不斷發(fā)展的今天，已經(jīng)由原來(lái)的經(jīng)驗(yàn)療法，慢慢轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在根據(jù)中醫(yī)穴位及辨證論治的方法并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，放松患者肌肉組織，改善血液循環(huán)，減輕疼痛的有效療法。[10]趙明宇等[11]在平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下，對(duì)30例KOA患者進(jìn)行推拿治療。“筋滯骨錯(cuò)”即為：推拿治療膝關(guān)節(jié)周圍軟組織“筋滯”時(shí)同步治療因膝部病變所致的腰、髖關(guān)節(jié)力線改變(骨錯(cuò))。處理筋滯手法：包括腰臀部及股四頭肌部的肌肉松解，動(dòng)態(tài)拔伸膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍穴位點(diǎn)按(陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼、血海、阿是穴、伏兔、梁丘等)②處理骨錯(cuò)手法：腰椎錯(cuò)縫：腰椎斜扳法。骨盆傾斜：頓拉法。對(duì)照組為傳統(tǒng)推拿治療手法，治療后6個(gè)月，治療組與對(duì)照組總有效率分別為90%與73.33%。李斯斌等[12]選取了年齡在35-73歲的KOA患者60例，接受推拿結(jié)合馬襠勢(shì)功法鍛煉。推拿操作：患者臥位，先行?法以放松患肢大腿、腘窩及小腿，再按揉膝眼、血海、扶兔、陽(yáng)陵泉、鶴頂、梁丘等穴，并提拿髕骨等。然后患者采取仰臥并90°屈膝位，術(shù)者搖動(dòng)膝關(guān)節(jié)作屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。馬襠勢(shì)功法鍛煉具體方法如下：患者一只腳向?qū)?cè)橫跨一步，雙足與肩同寬，雙手及后背可借力保持平衡，屈髖屈膝同時(shí)保持挺胸收腹，下蹲25cm，維持5s后緩慢站起，反復(fù)10次。每周4次，4周為1個(gè)療程。結(jié)果患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛均有明顯改善。

5 中藥熏洗

中藥熏洗可改善局部循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，有效地消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥。所用中藥多具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨功效。賈柯等[13]運(yùn)用“海桐皮湯加減”(海桐皮、透骨草，川芎、川椒，桂枝、當(dāng)歸、紅花、赤芍、伸筋草、獨(dú)活、桑枝、五加皮，、威靈仙、白芷、甘草等) 裝入布袋，放入盆中，加水及陳醋煎煮后，先用蒸氣熏蒸患膝，再根據(jù)個(gè)人耐受程度調(diào)節(jié)藥液溫度，用藥袋敷洗患膝30min，治療總有效率達(dá)83.33%。張東升等[14]采用獨(dú)寄花骨靈方熏洗治療中早期KOA60例，年齡在45-75歲之間。(獨(dú)活、桑寄生、骨碎補(bǔ)、威靈仙30g，當(dāng)歸、杜仲、防風(fēng)、秦艽、懷牛膝、地黃、茯苓、白芍各15 g，黨參、川芎、甘草、肉桂、花椒20 g細(xì)辛 3 g。)將患處于藥湯蒸汽中熏蒸，待降溫后時(shí)浸于藥中熏洗，結(jié)果對(duì)比對(duì)照組的口服鹽酸氨基葡萄糖，治療組總有效率遠(yuǎn)勝于對(duì)照組(二者分別為90%與76.7%)。二者停藥1年后，治療組復(fù)發(fā)率為16.7%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率32.6%。

綜上所述，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，KOA患者的數(shù)量在臨床上也在逐步上升。如果患者未得到足夠重視與治療，癥狀會(huì)逐步加重最終有一半幾率致殘，所以臨床中應(yīng)盡早做出診斷以及時(shí)治療。目前來(lái)說(shuō)，中醫(yī)治療KOA臨床效果較為滿意，有的方法甚至強(qiáng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療。而且中醫(yī)對(duì)于疾病的療效問(wèn)題，不再簡(jiǎn)單地停留病人的主觀感受上，而是進(jìn)一步借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于病情描述以及后續(xù)治療更加客觀和科學(xué)[15]。不僅如此，臨床中我們應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者個(gè)中差異，如生活環(huán)境、工作環(huán)境、平時(shí)的情志、年齡、身高、體重等情況，采用不同的治療方法治療[16]。雖然如此，但中醫(yī)治療KOA仍存在一些問(wèn)題，如辨證分型不規(guī)范，臨床科研設(shè)計(jì)不盡合理，治療用藥大方、 復(fù)方多等。所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)治療方法的研究并推廣以造福更多患者。平時(shí)也應(yīng)囑咐患者多補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，預(yù)防骨質(zhì)疏松。