馮文菊 徐海燕 陳璐

[關鍵詞] 血液透析;自體動靜脈內(nèi)瘺;狹窄;高危因素

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0049-04

Analysis of high-risk factors for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients

FENG Wenju1? ?XU Haiyan2? ?CHEN Lu3

1.Blood Purification Center，Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou? ?317000， China; 2.Department of Emergency，Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou? ?317000， China; 3.Department of Nephrology， Taizhou Hospital in Zhejiang Province? affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors of autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods The clinical data of 128 patients diagnosed with uremia who underwent hemodialysis in our hospital from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. According to whether the patients had arteriovenous fistula stenosis，they were divided into the stenosis group （n=36） and the non-stenosis group （n=92）. The patients' general data， clinical data were calculated. The single-factor and multi-factor analyses were used to analyze high-risk factors for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Results （1） The incidence of arteriovenous anastomotic leakage stenosis of patients with age≥66 years，diabetic nephropathy，surgical site in the forearm，end-to-end anastomosis， C-reactive protein>8 mg/L， blood calcium<2.25 mmol/L， total cholesterol>6.45 mmol/L，triglyceride≥2.26 mmol/L was higher in patients，and the incidence in patients with oral anticoagulants was lower， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2） The results of the multi-factor analysis showed age ≥66 years，diabetic nephropathy，surgical site in the forearm，end-to-end anastomosis，C-reactive protein>8 mg/L， blood calcium<2.25 mmol/L， total cholesterol>6.45 mmol/L，triglycerides≥2.26 mmol/L were an independent risk factor for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients， while oral anticoagulants were a protective factor（all P<0.05）. Conclusion The elderly patients are prone to autogenous arteriovenous fistula stenosis， which should be paid attention to in clinical practice and attention should be paid to prevention. Patients with diabetic nephropathy should strictly control blood sugar， and patients with hyperlipidemia should pay attention to lipid-lowering treatment. Forearm vessels and end-to-end anastomosis are prone to stenosis. Therefore， clinically as long as conditions permit， upper arm vessels should be selected as far as possible， and side-to-side anastomosis should be selected. In addition， attention should be paid to whether patients have long-term chronic inflammation. For patients with hypocalcemia， calcium should be supplemented in time. Oral anticoagulants can prevent autogenous arteriovenous fistulas. Clinically， for patients with no contraindications and indications， oral anticoagulants can be selected for prevention.

[Key words] Hemodialysis; Autogenous arteriovenous fistula; Stenosis; High risk factors

自體動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者血液透析治療血管通路的一種，是將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的途徑。自體動靜脈內(nèi)瘺相較于其他類型通路，具有血栓形成率低、狹窄率低、可反復穿刺、感染率低等優(yōu)勢，使用壽命相對較長。但仍然有部分患者出現(xiàn)狹窄，影響使用壽命。目前動靜脈內(nèi)瘺狹窄的具體機制尚不十分清楚，一般認為血管內(nèi)膜增生是狹窄的病理基礎，糖尿病、高血壓、血脂異常、高鈣磷乘積、貧血等可能是動靜脈內(nèi)瘺狹窄的高危因素，其他手術相關影響因素可能也會影響狹窄的發(fā)生[1]。本研究通過回顧性分析，探討影響血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的相關因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1—12月在我院診斷為尿毒癥并行血液透析患者128例的臨床資料。納入標準[2]：①年齡≥18周歲;②所有患者均采用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路;③在動靜脈內(nèi)瘺成熟后開始使用時，可提供≥200 mL/min血流量;④臨床資料完整。排除標準[2]：①惡性腫瘤;②其他臟器功能不全;③休克、創(chuàng)傷等導致動靜脈內(nèi)瘺失功;④免疫系統(tǒng)疾病;⑤認知功能障礙、聽力障礙等其他不能配合治療的情況。根據(jù)患者是否發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺狹窄分為狹窄組36例與無狹窄組92例。

1.2 方法

統(tǒng)計兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病史、手術部位（上臂、前臂）、吻合方式（側-側吻合、端-端吻合）、動靜脈內(nèi)瘺的初始血流量、動靜脈內(nèi)瘺使用時間、血紅蛋白水平、血脂水平、C反應蛋白、血鈣水平、是否口服抗凝劑（阿司匹林腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格：100 mg×30片;用法，每天100 mg，口服）。單因素及多因素分析血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的高危因素。采用希森美康全自動分析檢測儀檢測血紅蛋白水平，采用錦瑞GS400生化儀檢測血脂水平、C反應蛋白、血鈣水平。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生高危因素單因素分析

年齡≥66歲、糖尿病腎病、手術部位在前臂、端-端吻合、C反應蛋白>8 mg/L、血鈣<2.25 mmol/L、總膽固醇>6.45 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L的患者動靜脈吻合口瘺狹窄的發(fā)生率更高，口服抗凝藥的患者發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生高危因素多因素分析

自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄作為因變量，將單因素分析結果差異有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量進行多因分析。賦值方法見表2。多因素分析結果見表3。結果顯示，年齡≥66歲、糖尿病腎病、手術部位在前臂、端-端吻合、C反應蛋白>8 mg/L、血鈣<2.25 mmol/L、總膽固醇>6.45 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L是血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的獨立危險因素，而口服抗凝劑是保護因素（P均<0.05）。見表3。

3討論

血管通路則是將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的途徑，自體動靜脈內(nèi)瘺是主要的血管通路之一。自體動靜脈內(nèi)瘺成形術，是指通過手術在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動靜脈間直通管道;目的在于一方面利用表淺靜脈便于穿刺的優(yōu)點;另一方面通過動脈直接供血，使表淺靜脈血流量增大達到治療所需[3-5]。自體動靜脈內(nèi)瘺與中心靜脈置管、人造血管等通路比較，狹窄發(fā)生率低，血栓形成率低，反復穿刺，自行愈合，感染發(fā)生率低，并發(fā)癥較少，使用壽命長[6-8]。其最大問題在于其手術是否成功及成功后使用壽命受限于患者自身血管條件，另外其需要較長時間的“成熟”期才能使用?；颊咦陨淼难軛l件對自體動靜脈內(nèi)瘺成功率的影響至關重要，因此血管的選擇很重要[9-10]。本研究結果顯示，年齡≥66歲的患者發(fā)生內(nèi)瘺狹窄的風險更大，可能與老年人血管條件較差有關。相較于上臂血管，前臂血管的狹窄率更高，可能與前臂血管更細有關。因此，在臨床工作中如果條件允許應盡量選擇上臂血管。吻合方式也是影響動靜脈內(nèi)瘺狹窄的因素之一[11-12]。本研究結果顯示，端-端吻合的狹窄率更高。謝小街等[13]研究顯示，側-側吻合相較于端-端吻合，內(nèi)瘺成熟時間更早、吻合口直徑更大、血流更大、并發(fā)癥少、手術成功率更高。

在原發(fā)病中糖尿病腎病的患者發(fā)生狹窄的風險要高于其他原發(fā)病的患者。長期慢性的血糖升高增加白細胞-血管內(nèi)皮細胞的相互作用，使全身各種蛋白質糖基化，包括脂蛋白、載脂蛋白和凝血因子，形成糖基化終產(chǎn)物，引起膠原和其他細胞外基質過度鉸鏈，導致動靜脈內(nèi)瘺狹窄[14-16]。因此，在臨床工作中糖尿病腎病的患者應嚴格控制血糖水平，注意預防動靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生。C反應蛋白是炎癥指標，炎癥反應貫穿于冠狀動脈動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的整個過程，與不良心血管事件的發(fā)生有密切關系，C反應蛋白作為體內(nèi)炎癥反應的主要下游標志物之一，其水平升高預示著不良心血管事件風險增加[17-18]。本研究結果顯示，C反應蛋白水平升高是動靜脈內(nèi)瘺狹窄的獨立危險因素，可能與增加內(nèi)瘺血管動脈粥樣硬化的風險有關?？偰懝檀?、三酰甘油水平升高是動靜脈內(nèi)瘺狹窄的獨立危險因素，血脂水平升高，血流動力學異常，在吻合口處容易形成血栓。另外，高脂血癥也是動脈粥樣硬化的危險因素，增加內(nèi)瘺狹窄的風險[19-20]。在臨床工作中應注意監(jiān)測患者的血脂水平，及時進行調(diào)脂治療。本研究結果顯示，口服抗凝劑的患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的風險下降，充分說明抗凝、抑制血栓形成可降低內(nèi)瘺狹窄的風險。因此，在臨床工作中對于無禁忌證、有適應證者，可口服抗凝劑預防動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生。

綜上所述，動靜脈內(nèi)瘺狹窄是動靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥之一，影響因素較多。高齡患者容易發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄，臨床上應引起重視，注意預防。糖尿病腎病的患者應嚴格控制血糖，高脂血癥患者應注意調(diào)脂治療。前臂血管、端-端吻合容易發(fā)生狹窄，因此臨床上只要條件允許，應盡量選擇上臂血管，并選擇側-側吻合。另外，應注意患者是否有長期慢性炎癥反應，對于合并低鈣血癥的患者應注意及時補鈣?？诜鼓齽┛深A防自體動靜脈內(nèi)瘺，臨床上對于無禁忌證、有適應證者，可選擇口服抗凝劑預防。

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（收稿日期：2020-11-30）