朱悅爾 張聲生

摘要 慢性腹瀉屬于中醫(yī)“久瀉”范疇，其病位在腸，病變臟腑在脾，并且與肝、腎相關(guān)。張聲生教授主張“以靜制動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合”，在辨證的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)用藥，治療慢性腹瀉時(shí)運(yùn)用動(dòng)靜藥物，取得良好的臨床療效。將藥物根據(jù)陰陽(yáng)動(dòng)靜屬性進(jìn)行區(qū)分，以“靜為主，動(dòng)為輔”，在脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛、肝郁脾虛等證候中，靜藥可以發(fā)揮健脾益氣、溫陽(yáng)澀腸、健脾柔肝等作用，動(dòng)藥多發(fā)揮化濕行氣、通陽(yáng)散寒、行氣解郁等作用?！皠?dòng)靜”藥物的結(jié)合，實(shí)際上也是“動(dòng)靜”治法的結(jié)合，臨床中應(yīng)用廣泛。深入學(xué)習(xí)、傳承張聲生教授“動(dòng)靜結(jié)合”的中醫(yī)治療思路，可以更好地理明疾病的病機(jī)及靈活掌握配伍用藥，以提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 慢性腹瀉;久瀉;動(dòng)靜結(jié)合; @ 張聲生;經(jīng)驗(yàn)

Abstract Chronic diarrhea belongs to the category of lasting diarrhea in traditional Chinese medicine.The location of disease is in the intestines，and the pathological viscera is in the spleen，often related to the liver and the kidney.Professor Zhang Sheng-sheng received good curative effect on patients with chronic diarrhea with the therapy of ‘subduing activity with inertia and combining activity and inertia’，which is accurate medication based on syndrome differentiation and treatment.According to the properties of Yin and Yang，active and tranquil，TCM medicinal materials could be divided into different categories.In the syndromes of spleen deficiency and excess dampness，deficiency of spleen Yang and Kidney Yang，and liver-qi stagnation and spleen deficiency，inertia drugs play the roles of strengthening spleen and tonifying qi，warming Yang and astringing intestines，strengthening spleen and softening liver，etc.Active drugs mostly play the roles of resolving dampness and invigorating qi，circulating Yang and dispersing cold，accelerating the circulation of qi，etc.The combination of ‘a(chǎn)ctive and inertia’ drug is actually the combination of ‘a(chǎn)ctive and inertia’ treatment，which is widely used in clinical practice.Learning and inheriting professor Zhang Sheng-sheng′s therapy of treating chronic diarrhea can better clarify disease pathogenesis and skillfully mastering the compatibility of drugs in order to improve the clinical curative effect.

Keywords Chronic diarrhea; Lasting diarrhea; Combination of motion and inertia; @ Zhang Sheng-sheng; Clinical experience

中圖分類號(hào)：R249.2/.7;R256.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.018

腹瀉是一類由多因素、多病因?qū)е乱耘疟愦螖?shù)增加、大便性狀改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征。病程>2個(gè)月即可定義為慢性腹瀉[1-2]。慢性腹瀉屬于中醫(yī)“久瀉”范疇，是遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的一類疾病。其病位在脾，與肝、腎相關(guān)。久瀉因病程遷延，病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候[3]。張聲生教授是世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，第一、二屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)主任委員，從醫(yī)30年，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，在治療慢性腹瀉方面，善于采用“以靜制動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合”治療思路，采用“靜藥”防止正氣的脫失，用“動(dòng)藥”恢復(fù)脾胃氣機(jī)的功能、祛除有形實(shí)邪，臨床中取得了良好的效果?，F(xiàn)將張聲生教授“以靜制動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合”辨治慢性腹瀉經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 治法用藥當(dāng)辨陰陽(yáng)動(dòng)靜

陰陽(yáng)為醫(yī)道之綱領(lǐng)，辨證論治當(dāng)首辨陰陽(yáng)。無(wú)論在辨病、辨證之中，均是透過(guò)辨別陰陽(yáng)的盛衰，并利用其相互對(duì)立制約的關(guān)系，施以治療，故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛。陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)?！睆埥淌谡J(rèn)為，以治法而言，應(yīng)結(jié)合藥物性味和功能主治，將藥物歸納為“動(dòng)”和“靜”2種屬性。正如張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中所述：“性動(dòng)而走者為陽(yáng)，性靜而守者為陰?！备鶕?jù)藥物的四氣、五味、升降浮沉可以區(qū)分其動(dòng)靜屬性。其中“動(dòng)藥”藥性多溫?zé)?，藥味多味辛，具有升浮于上、向外發(fā)散的特質(zhì)，功效多為行氣、活血、祛濕、消導(dǎo)等;“靜藥”藥性多寒涼，藥味多味酸、苦、甘、咸，具有沉降于下、向內(nèi)收斂的特質(zhì)，功效多以補(bǔ)益、清熱、收斂、固澀為主[4]。藥物的動(dòng)靜屬性并非絕對(duì)，在不同的證候和組方中可以發(fā)揮出不同的作用。

2 治療慢性腹瀉當(dāng)以“靜為主，動(dòng)為輔”

慢性腹瀉以脾虛、腎虛為本，也可兼見各類實(shí)邪，如水濕、氣滯、食積、血瘀等，最終形成虛實(shí)夾雜的病機(jī)。張教授認(rèn)為：久瀉不止屬陽(yáng)屬動(dòng)，治療上，當(dāng)“以靜制動(dòng)”。其原因有二：其一，此病以“虛”為本，且久病致虛，虛損更甚，當(dāng)以健脾益腎之靜藥治其本;其二，腹瀉日久，陰液虧虛，氣隨津脫，可導(dǎo)致氣陰兩虛的證候，治療上也應(yīng)當(dāng)以澀腸止瀉之靜藥防止氣、液進(jìn)一步流失。綜上所述，慢性腹瀉的治療當(dāng)以“靜為主”。然而，單以靜藥之力，恐有閉門留寇之嫌，臨床中多配合動(dòng)藥一同使用，或使補(bǔ)而不滯，或使斂中有散。動(dòng)藥之中，最常使用的藥物是淡滲利濕藥，祛除脾虛所致的內(nèi)生濕邪。此外，肝郁氣滯者，常加用疏肝理氣動(dòng)藥;食積阻滯者，常加用消積導(dǎo)滯動(dòng)藥;久病致瘀者，常加用活血化瘀動(dòng)藥等。最終，“以靜制動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合”，既能兼顧慢性腹瀉的虛證之本，又能祛除有形實(shí)邪之標(biāo)，恢復(fù)脾胃的氣機(jī)功能。張教授治療慢性腹瀉時(shí)，強(qiáng)調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上，用藥精雕細(xì)琢，精準(zhǔn)用藥，動(dòng)靜結(jié)合。現(xiàn)結(jié)合慢性腹瀉的常見證候，詳述不同證候中動(dòng)靜藥的配合使用。

3 “動(dòng)靜結(jié)合”在慢性腹瀉常見證候中的應(yīng)用

3.1 脾虛濕盛證——靜以健脾益氣，動(dòng)以化濕行氣 《景岳全書·腹瀉》謂：“腹瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”脾胃虛弱，水濕運(yùn)化不利，導(dǎo)致濕盛困脾;而濕為陰邪，阻遏脾氣升發(fā)，進(jìn)一步導(dǎo)致脾虛的加重。脾虛與水濕互為因果。因此，治療脾虛濕盛證時(shí)，健脾益氣是根本治法，脾健則運(yùn)化自強(qiáng)，水液代謝輸布無(wú)礙，濕邪無(wú)機(jī)可聚，并在此基礎(chǔ)上，配伍少量升陽(yáng)藥、行氣藥，順應(yīng)脾性，助其運(yùn)化。此外，久瀉易傷氣、津，當(dāng)澀腸止瀉，斂陰生津，扶正固脫。

健脾益氣方面，張聲生教授常以四君子湯化裁進(jìn)行治療。方中黨參補(bǔ)中健脾，兼有益氣生津作用，用于脾氣虧虛之體倦乏力、食少、口渴。黃芪同樣具有健脾益氣作用，但黃芪無(wú)黨參生津之效，卻兼有升陽(yáng)、利水的作用，單味藥便能體現(xiàn)動(dòng)靜結(jié)合的配伍，張教授常以黃芪代替黨參治療脾虛腹瀉，并根據(jù)患者氣虛程度調(diào)整藥量，一般靜藥用量宜大，30～40 g。白術(shù)亦為健脾益氣藥，同時(shí)具有燥濕利水功效?！堕L(zhǎng)沙藥解》一書中謂其“性守而不走”。然而白術(shù)炮制技術(shù)不同，功效各異，生白術(shù)健脾功效佳，但量大至30 g時(shí)卻能滑腸，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腹瀉加重。因此張教授喜用炒白術(shù)10～15 g，或與蒼術(shù)同用，增加燥濕作用。茯苓健脾利濕，《藥品化義》稱其：“味獨(dú)甘淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲”，能補(bǔ)能利，能靜能動(dòng)。久瀉患者茯苓用量不宜過(guò)大，避免滲利過(guò)度傷陰，常用量為10 g。若兼見心悸不安、失眠等心神不寧之癥，可以更改茯苓為茯神，增強(qiáng)寧心安神功效。若患者兼見熱象，或風(fēng)濕痹痛之關(guān)節(jié)屈伸不利，常將茯苓改為炒薏苡仁，常用量為25 g。

在四君子湯補(bǔ)脾益氣的同時(shí)，還可以配伍小劑量升發(fā)脾陽(yáng)藥，助脾氣升提，如升麻、柴胡、葛根等。正如《醫(yī)宗必讀·腹瀉》中提到：“氣屬于陽(yáng)，性本上升，胃氣注迫，輒而下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止……所謂下者舉之是也。”這一類藥物質(zhì)輕上浮，用量不宜過(guò)大，取其輕宣之力，恢復(fù)氣機(jī)的運(yùn)行，一般用量為3～6 g。另一方面，補(bǔ)益中焦的藥物也要重視配伍行氣藥物，防止補(bǔ)益藥物運(yùn)化不利，氣郁化火，進(jìn)一步損傷正氣。因此，張教授臨床中常配伍少量如砂仁、木香、香附、蘇梗等理氣和胃藥，使補(bǔ)中有疏，補(bǔ)而不滯[5]。除此之外，臨床還可以根據(jù)癥狀，隨癥加減，如久瀉肛門下墜感明顯，加大黨參的用量，或加用黃芪，或給予少量升麻、柴胡等藥物升陽(yáng)舉陷;食欲不振、納食量少者，常加藿香、佩蘭芳香開胃;嘔腐吞酸，大便臭穢，便中可見未消化食物殘?jiān)?，常加焦三仙、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯;胃脘脹滿，噯氣呃逆者，常加木香、砂仁理氣和中;腹脹痛者，常加蒼術(shù)、厚樸、延胡索以行氣除滿。

腹瀉日久，除了當(dāng)澀腸止瀉外，還應(yīng)養(yǎng)陰生津，補(bǔ)充耗損之陰液。其中山藥是最常用的藥物之一，可以健脾補(bǔ)氣、生津止瀉，對(duì)于脾胃虛弱，久瀉不止患者，起到扶正固脫的作用，一般可用30～40 g。臨床中常與蓮子肉配伍應(yīng)用，增強(qiáng)澀腸止瀉功效。養(yǎng)陰生津方面，張教授善用石斛、玉竹、北沙參、麥冬等滋養(yǎng)胃陰藥，配伍木瓜、烏梅等斂氣斂陰藥使用。木瓜入脾、肺，專收脾、肺耗散之氣，李東垣稱其“氣脫能收，氣滯能和”。配伍參、芪等補(bǔ)氣藥，可增強(qiáng)固攝氣機(jī)的效果，且木瓜兼有醒脾和胃、祛風(fēng)除濕之效，常用于久瀉兼見食欲不振、嘔吐的患者;烏梅斂陰生津、澀腸止瀉，與木瓜同用，配伍養(yǎng)陰生津藥，斂陰養(yǎng)陰，斂氣攝津，提高增液效果;配伍澀腸止瀉藥，起到“斂陰不斂邪”的功效。

由此可見，張聲生教授在治療脾虛濕盛證時(shí)，常用以下幾個(gè)對(duì)藥、角藥來(lái)體現(xiàn)“以靜制動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合”：1）黃芪、白術(shù)、升麻：黃芪為主，補(bǔ)中益氣，為對(duì)中靜藥;白術(shù)助黃芪健脾，且燥濕利水，能靜能動(dòng);配合少量升麻，升陽(yáng)舉陷，為對(duì)中動(dòng)藥。三者動(dòng)靜結(jié)合，以健脾益氣靜藥為主，祛濕、升陽(yáng)動(dòng)藥為輔。2）山藥、蓮子、陳皮：山藥與蓮子為靜藥，健脾補(bǔ)氣治本，澀腸止瀉治標(biāo);加陳皮動(dòng)藥理氣燥濕，一斂一散，補(bǔ)而不滯。3）木瓜、烏梅：木瓜斂氣，烏梅斂陰，二者靜藥合用，體現(xiàn)澀腸止瀉、養(yǎng)陰生津之效，此外，木瓜還有祛濕和胃功效，使靜中有動(dòng)。

3.2 脾腎陽(yáng)虛證——靜以溫陽(yáng)澀腸，動(dòng)以通陽(yáng)散寒 ?脾與腎為先、后天之本，生理、病理上相互影響。腎陽(yáng)不足，無(wú)力溫煦脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎兩虛。《醫(yī)宗必讀》云：“五更泄瀉，久而不愈，是腎虛失閉藏之職也?！惫手委熒袭?dāng)以溫腎健脾，澀腸止瀉為主。相較于單純脾氣虧虛的久瀉，應(yīng)更加注重補(bǔ)充陽(yáng)氣之虧損。然而，大補(bǔ)元陽(yáng)之“靜藥”，若無(wú)配伍通陽(yáng)行氣之動(dòng)藥，易造成壅滯，郁而化火，繼發(fā)他病。因此，張聲生教授針對(duì)脾腎陽(yáng)虛證的久瀉，常在溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，配伍少量通陽(yáng)、行氣藥，助陽(yáng)氣推動(dòng)。此外，陽(yáng)虛導(dǎo)致的久瀉，當(dāng)以補(bǔ)、以守為主，慎用淡滲利濕之品，恐其分利太過(guò)，發(fā)生液枯氣竭的危象。正如喻嘉言所說(shuō)：“凡治濕病，當(dāng)利小便，而陽(yáng)虛者，一概利之，轉(zhuǎn)至殺人，醫(yī)之罪也。”

四神丸是張聲生教授治療脾腎陽(yáng)虛證的主方，方中補(bǔ)骨脂大補(bǔ)命門之火為靜藥，《本草綱目》謂其：“治腎泄，通命門，暖丹田，斂精神?！比欢?，需要注意的是，補(bǔ)骨脂用藥不宜過(guò)大，一般6～10 g，考慮其過(guò)量時(shí)具有肝損作用[6]，使用上，張教授往往中病即止，或替換姜炭治療。肉豆蔻和吳茱萸亦能溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，更能行氣散寒、澀腸止瀉，二者與補(bǔ)骨脂配合應(yīng)用，動(dòng)靜皆宜，相得益彰。五味子收斂精氣、澀腸止瀉、生津止渴，一方面減少耗損，一方面增液生津。臨床可以四神丸為主方治療脾腎陽(yáng)虛瀉，久瀉反復(fù)發(fā)作者，加訶子肉、赤石脂、禹余糧澀腸止瀉;食欲下降，早飽感，腹脹滿者，加草豆蔻、木香、砂仁理氣和胃;腰背發(fā)涼，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)者，加肉桂、干姜引火歸元，桂枝、當(dāng)歸溫經(jīng)通脈;腰膝酸軟，足跟痛，關(guān)節(jié)痛者，加杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。

臨床中兼見四肢不溫、畏寒怕冷者，張教授常將肉桂與桂枝配伍使用。肉桂功效偏重補(bǔ)益元陽(yáng)、引火歸元，守中而成砥柱;桂枝偏溫通經(jīng)脈、解表散寒，散外而通四方。二者合用，一動(dòng)一靜，相輔相成。此外，張教授在肉桂、干姜、附子三者之間的選藥也別具心裁。三者雖同屬靜藥善溫補(bǔ)，但細(xì)窺其主治特性后“動(dòng)靜”屬性略有不同?！侗静菪戮帯吩唬骸案阶又宰叨皇?，肉桂之性守而不走也?！备阶訛殪o中動(dòng)藥，補(bǔ)火助陽(yáng)，且通行十二經(jīng)。肉桂為靜中靜藥，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)配伍通陽(yáng)、行氣等藥物，以免郁熱化火。干姜能守能走，既可溫中散寒，又可以溫通經(jīng)脈、燥濕消痰，具有溫而不滯的特點(diǎn)。根據(jù)病機(jī)的不同，或藥物配伍不同，應(yīng)選擇不同種類的溫陽(yáng)藥物進(jìn)行治療。此外，吳茱萸、草豆蔻、肉豆蔻、烏藥也是張教授常用的溫陽(yáng)藥物。其中吳茱萸溫中散寒，又能理氣止痛、降逆止嘔，用于脾陽(yáng)虛為主、腎陽(yáng)虛不顯，表現(xiàn)為腹瀉兼有巔頂頭痛、干嘔的患者，常用量為3～6 g;草豆蔻及肉豆蔻也有溫中散寒的功效，同時(shí)還能行氣止痛、澀腸止瀉、消食導(dǎo)滯，《本草求真》曰：“草豆蔻，辛熱香散，功與肉蔻相似，但此辛熱燥濕除寒，性兼有澀，不似肉豆蔻澀性居多，能止大腸滑脫不休也?！比舛罐c止瀉作用較草豆蔻強(qiáng)，更適用于陽(yáng)虛為本的久瀉患者，能起到動(dòng)靜皆宜、標(biāo)本兼治的功效。烏藥溫陽(yáng)散寒，順氣止痛，《本草通玄》謂其“理七情郁結(jié)，氣血凝停，霍亂吐瀉，痰食稽留”，能溫能散之性，適用于寒凝氣滯證。

綜上所述，張聲生教授治療脾腎陽(yáng)虛證腹瀉常用以下對(duì)藥、角藥治療：1）肉桂、桂枝：肉桂大補(bǔ)元陽(yáng)，守而不走為靜藥;桂枝溫經(jīng)通脈，通陽(yáng)化氣，善走不守為動(dòng)藥。二者搭配，動(dòng)靜結(jié)合，溫陽(yáng)不壅滯。2）肉豆蔻、姜炭、訶子：肉豆蔻溫陽(yáng)止瀉，訶子澀腸止瀉，干姜溫經(jīng)，炭制后增加收澀之力，三者止瀉功效顯著。另外，肉豆蔻及姜炭還能通經(jīng)散寒。三者合用于久瀉，靜為主，能溫陽(yáng)澀腸止瀉，動(dòng)為輔，能通經(jīng)行氣。

3.3 肝郁脾虛證——靜以健脾柔肝，動(dòng)以行氣解郁 ?肝郁脾虛也是導(dǎo)致慢性腹瀉的常見證候之一。患者多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，肝旺脾弱，導(dǎo)致出現(xiàn)腹瀉。這類腹瀉常表現(xiàn)為瀉即腹痛，瀉后痛減。正如《醫(yī)方考》中論述：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝;肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！备沃魇栊梗菤鈾C(jī)運(yùn)行的樞紐。治療肝郁脾虛的慢性腹瀉，當(dāng)扶土抑木，健脾疏肝。在注重補(bǔ)脾益氣的同時(shí)，應(yīng)配合升陽(yáng)藥物及行氣藥以恢復(fù)脾運(yùn)，并配合酸收斂陰之靜藥以養(yǎng)血柔肝，緩肝氣之急。

針對(duì)此證候，張聲生教授主張從陰陽(yáng)兩方面入手，透過(guò)動(dòng)靜藥的配伍，順應(yīng)肝之性?！案螢閯偱K，非柔不克”“養(yǎng)其肝體，則其用自柔”，滋陰柔肝方面，當(dāng)以靜藥斂之、緩之。張教授善用白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝。白芍味酸，斂陰止汗，防止陰津耗散、流失，與甘味藥同用，起到酸甘化陰的作用，臨床常用量為10～15 g。應(yīng)注意白芍量大則有滑腸的作用，不可過(guò)用。另外，肝陰不足，肝陽(yáng)易散，臨床還應(yīng)適量配伍酸斂之品，如烏梅、五味子、山茱萸等，以收斂肝氣。同時(shí)，酸斂藥物與益氣藥同用還可以增強(qiáng)健脾益氣的功效，使得氣機(jī)不易耗散。疏肝解郁方面，張教授常采用各類行氣藥物進(jìn)行治療。腹痛明顯，伴脅肋脹痛、噯氣者，常用陳皮、蘇梗、延胡索、香櫞、佛手等疏肝理氣;心情低落、精神恍惚、失眠者，常用百合、郁金、合歡花、玫瑰花等解郁安神;煩躁易怒、目赤咽痛、口渴、尿黃者，可用梔子、連翹等瀉火除煩，配伍車前子、木通等利小便，使熱邪從小便而出，還能利小便以實(shí)大便。臨床當(dāng)注意柔肝、斂肝藥與脾喜燥惡濕之性相反，過(guò)用恐有礙脾疑慮;而疏肝理氣藥多辛散，久服亦能耗氣傷血，加重脾氣虛弱，故臨床當(dāng)配伍使用，明確比例與劑量，方能藥到病除。

痛瀉要方是治療肝郁脾虛證的主方，方中白術(shù)健脾燥濕，陳皮健脾理氣，白芍養(yǎng)血柔肝，防風(fēng)為脾經(jīng)引經(jīng)藥，載諸藥入脾，且其性升散，能散肝舒脾。四藥合用，重在調(diào)氣，以動(dòng)法為主。張聲生教授在此方基礎(chǔ)上，加入黨參、八月札、綠萼梅、白扁豆、芡實(shí)、甘草等，創(chuàng)建“調(diào)肝理脾方”[7]。方中黨參、甘草健脾益氣之靜藥，培土生金，借金克木，故《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睆浹a(bǔ)痛瀉藥方以動(dòng)為主的不足，配合白扁豆、芡實(shí)，增強(qiáng)健脾功效，兼能除濕、止瀉。八月札、綠萼梅疏肝和胃，理氣止痛。腹痛甚者，加乳香、沒(méi)藥、延胡索行氣活血定痛;此外，張教授認(rèn)為“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”，若氣滯日久，阻礙營(yíng)血運(yùn)行，瘀血阻絡(luò)，可表現(xiàn)為腹脹伴刺痛，痛處堅(jiān)定不移，加蒲黃、五靈脂、三七、延胡索等活血化瘀[8]。

張聲生教授喜用以下對(duì)藥、角藥治療肝郁脾虛證的久瀉：1）黨參、白芍、五味子：黨參健脾益氣，白芍柔肝斂陰，五味子收斂肝氣，三者合用，扶土抑木。此外，黨參味甘，白芍、五味子味酸，酸甘化陰，緩急止痛，專治肝郁脾虛所致痛瀉。2）當(dāng)歸、郁金：當(dāng)歸為靜藥，柔肝生血，滋肝陰以涵肝陽(yáng);郁金為靜藥，疏肝解郁，且兼有化瘀之效，《本草匯言》謂：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)?！倍吆嫌?，柔肝體以順肝性，靜中有動(dòng)，柔中帶剛。

4 病案舉隅

某，女，67歲，2019年10月14日初診。主訴：反復(fù)腹瀉3年，加重3個(gè)月?；颊?年前進(jìn)食大量冰冷西瓜后出現(xiàn)大便不成形，每天3～4行，無(wú)黏液膿血便，無(wú)腹痛，1周后癥狀自行緩解，患者未予以重視，未經(jīng)系統(tǒng)治療。此后患者每于進(jìn)食生冷后出現(xiàn)腹瀉，均可自行緩解。3個(gè)月前生氣后腹瀉癥狀加重，每天4～5行，伴腹痛?？滔掳Y見大便不成形，每天4～5行，便中可見未消化食物殘?jiān)?，無(wú)黏液膿血便，伴腹痛，排便后腹痛緩解。胃脘部隱痛，伴噯氣，納呆，乏力，畏寒，腰背發(fā)涼，眠差易醒，小便多。舌暗胖大，舌邊有齒痕，苔薄白。脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：久瀉（脾腎陽(yáng)虛證，肝郁脾虛證）。治法：溫腎健脾，抑肝止瀉。方藥：炙黃芪25 g、炒白術(shù)10 g、白芍15 g、三七粉6 g（沖服）、防風(fēng)15 g、赤石脂10 g、薤白10 g、白扁豆15 g、蒼術(shù)10 g、肉豆蔻10 g、黑附片9 g（先煎）、姜炭10 g、延胡索10 g、合歡花10 g、炒棗仁25 g、煅牡蠣15 g（先下）。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。2019年10月21日復(fù)診：大便較前成形，每天2～3行，仍有腹痛，程度較前緩解，胃脘隱痛消失，偶有噯氣，納可，眠易醒，腰背發(fā)涼、畏寒減輕。上方去黑附片、赤石脂、大腹皮，改為肉桂3 g、茯苓15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。囑患者忌食生冷，調(diào)節(jié)情志。前方不變，繼服4周后，諸癥消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患者年老體弱，加之進(jìn)食生冷，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，而后又因情志不暢，肝氣克伐脾土，使腹瀉反復(fù)發(fā)作?；颊吒篂a無(wú)度，當(dāng)以“靜”藥制“動(dòng)”狀，脾腎陽(yáng)虛所致久瀉為此病病機(jī)關(guān)鍵，故以“靜藥”炙黃芪健脾益氣;黑附片、姜炭溫陽(yáng)暖中，赤石脂澀腸止瀉;炒白術(shù)、蒼術(shù)、白扁豆助黃芪健脾，兼能除濕，為靜中動(dòng)藥。然而，張聲生教授認(rèn)為補(bǔ)益脾胃不可呆補(bǔ)，當(dāng)順應(yīng)脾性，以通為補(bǔ)[9]，加入“動(dòng)藥”如肉豆蔻、薤白通陽(yáng)行氣，助黑附片、姜炭溫中散寒;防風(fēng)升散，助脾性升提，且風(fēng)能勝濕。治肝上，給予白芍、炒棗仁、煅牡蠣為靜藥，斂陰柔肝，滋陰潛陽(yáng);合歡花、延胡索為動(dòng)藥，疏肝解郁，行氣止痛，動(dòng)靜結(jié)合治肝，兼能安神治失眠。久虛入絡(luò)，加三七活血化瘀。無(wú)論是治脾、治腎、治肝，皆體現(xiàn)動(dòng)靜結(jié)合的配伍特色。張聲生教授認(rèn)為慢性腹瀉的致病關(guān)鍵為“虛”，脾虛為本，久病致虛，而瀉痢無(wú)度的癥狀，“動(dòng)”而不“靜”，因此，治療慢性腹瀉當(dāng)以補(bǔ)益、收斂、養(yǎng)陰、澀腸等“靜藥”為主，配伍理氣、通陽(yáng)、滲濕等“動(dòng)藥”輔之，體現(xiàn)“以靜制動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合”的治療特色，方能抓住疾病關(guān)鍵，并且更準(zhǔn)確地拿捏用藥技巧，截長(zhǎng)補(bǔ)短。

5 總結(jié)

張聲生教授作為治療消化系統(tǒng)疾病的專家，在治療慢性腹瀉方面有較多的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)慢性腹瀉虛實(shí)夾雜的病機(jī)，治療當(dāng)“以靜制動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合”，透過(guò)“靜藥”補(bǔ)益、澀腸之特性，制約久瀉不止的“動(dòng)性”，并在靜藥的基礎(chǔ)上，配合升陽(yáng)、化濕、行氣、解郁、通陽(yáng)、散寒等動(dòng)藥，達(dá)到輔助和制衡靜藥的作用，使扶正而不斂邪，攻邪而不傷正。

進(jìn)一步的研究應(yīng)在臨床實(shí)際的基礎(chǔ)上，更加全面地探討張聲生教授“動(dòng)靜結(jié)合”的治療思路，采用數(shù)字化的技術(shù)，更加準(zhǔn)確、客觀地描述專家的治療經(jīng)驗(yàn)，從而全面地繼承和傳播專家經(jīng)驗(yàn)，提高臨床療效。

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（2020-07-06收稿 責(zé)任編輯：王明）