崔佳 廣饒縣醫(yī)療保障局

就目前而言，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中醫(yī)療管理和費(fèi)用控制最為重要，而費(fèi)用結(jié)算在管控環(huán)節(jié)中又占比頗多，因此好的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能夠有效改善費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)。在定量條件下，DRGs 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法是平衡醫(yī)療費(fèi)用合理化，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平，保障參保人員利益的行之有效的方式。

一、目前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法按支付方式共計(jì)五種，它們基本都有或多或少的弊端。

（一）依據(jù)服務(wù)項(xiàng)目方式

弊端主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能為了賺取更多的錢財(cái)提供過多的醫(yī)療服務(wù)，且服務(wù)費(fèi)用單價(jià)難以有準(zhǔn)確的金額限定，且服務(wù)費(fèi)的收取會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)一步細(xì)化分工，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展受限，由于服務(wù)費(fèi)用需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，間接增加管理成本[1]。

（二）依據(jù)服務(wù)單元方式

由于支付總額是由患者的服務(wù)次數(shù)相加構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因此分解處方，使得門診次數(shù)或是就診者數(shù)量上升。支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化管理容易使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少必要醫(yī)療服務(wù)，延長患者住院或就診時(shí)間。同時(shí)還能影響相關(guān)部門獲取真實(shí)的醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用信息。

（三）依據(jù)病種方式

弊端在于要有大量的數(shù)據(jù)和前期資料收集準(zhǔn)備工作，相對(duì)來說煩瑣費(fèi)時(shí)費(fèi)力，成本相對(duì)較高。

（四）依據(jù)人頭方式

醫(yī)療服務(wù)提供方可能會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群多加關(guān)照，對(duì)疑難重癥病人互相推諉。

（五）依據(jù)總額預(yù)付方式

由于預(yù)算制度不明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療市場運(yùn)作效益低下，從而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率。

二、DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式實(shí)際運(yùn)用及應(yīng)用前景

（一）DRGs 的概念

20 世紀(jì)70 年代，美國研究出了一種新型的住院病人病例組合方案，并定名為DRGs，主要是為了將醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用，使得醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類和定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步控制費(fèi)用，主要是將具有某一方面相同特征的病例的病人分類法、結(jié)合患者身體綜合診斷信息的診斷病人法和綜合患者治療費(fèi)用和總費(fèi)用相聯(lián)系三者合一進(jìn)而制定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

（二）全球DRGs 應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，美國衛(wèi)生費(fèi)持續(xù)上漲，開銷加大，導(dǎo)致聯(lián)邦及州政府改變傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)算方式，結(jié)合近期多種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式最終選擇采用DRGs 方式并于1982 年開始正式施行改革。其后據(jù)結(jié)算費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)算的費(fèi)用占全國住院醫(yī)療費(fèi)用在采用DRGs 方式結(jié)算后降低了14%左右。與此同時(shí)，每年美國都會(huì)對(duì)DRGs 結(jié)算方式進(jìn)行更新修訂，美國老年人住院率、平均住院天數(shù)都有所下降。

20 世紀(jì)90 年代初，澳大利亞仿照美國，也引入DRGs 結(jié)算方式，且在此基礎(chǔ)上開發(fā)了更為先進(jìn)的結(jié)算方式并命名為ANRG，六年后，又在不斷修改中完善并更新為AR-DRG。隨后德國又在澳大利亞的基礎(chǔ)上推出了G-DRG 系統(tǒng)，其他國家如韓國、日本、英國、加拿大、法國等國家也逐步引入DRGs 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，包括中國也在進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)營。

（三）DRGs 于全世界應(yīng)用效果分析

根據(jù)國外的DRGs 系統(tǒng)運(yùn)營效果數(shù)據(jù)分析，這種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是能夠全面有效地實(shí)施費(fèi)用管控的支付方式，使得政府、醫(yī)院、患者多方得利，且醫(yī)療水平有一定保障，醫(yī)療費(fèi)用有所平衡。通過多年的探索分析，將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算規(guī)范相對(duì)比結(jié)算，可以了解到我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)差距大，覆蓋面不廣，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不發(fā)達(dá)等現(xiàn)象，相較而言，DRGs 的成熟方法可以被我國借鑒引用用以解決和進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距[3]。

（四）DRGs 在我國的發(fā)展及應(yīng)用前景

假使我國政府能夠根據(jù)我國國情制定相應(yīng)的DRGs 結(jié)算辦法，那么我國的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療事業(yè)將迎來飛速發(fā)展。隨著我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)的普及化，醫(yī)保費(fèi)用支出也在逐年上漲，因此行政必將推動(dòng)是DRGs 系統(tǒng)縮減開支。對(duì)患者而言，DRGs 系統(tǒng)可以降低整體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，故患者必將大力支持此種支付方式的推廣運(yùn)行。DRGs 系統(tǒng)的推行將對(duì)完善和改進(jìn)醫(yī)療保障體系，對(duì)社會(huì)發(fā)展做出重要貢獻(xiàn)。

三、結(jié)語

結(jié)合以上情況分析，DRGs 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式對(duì)緩解醫(yī)患之間的矛盾有著相當(dāng)一部分作用，因此醫(yī)院相對(duì)而言對(duì)這種支付系統(tǒng)的配合程度也比較高。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，壓在人民群眾頭上的三座大山之一的醫(yī)療費(fèi)用也是以肉眼可見的速度上漲，群眾“看不起病”“不敢看病”現(xiàn)象比比皆是。醫(yī)院對(duì)于受到的輿論壓力和競爭壓力也想采取相應(yīng)的手段進(jìn)行改變，DRGs 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式就是一種相對(duì)比較可靠的方式。但由于受到我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的不一致性、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)體系、缺乏統(tǒng)一的疾病治療標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，難以真正實(shí)施DRGs 的全面推廣。因此只有我國政府部門重視此問題，各級(jí)衛(wèi)生管理者能夠統(tǒng)一協(xié)作、共同管理、資源共享，才能早日推出適應(yīng)我國國情的DRGs 并加以推廣，從根本上解決“看病難”這一大山，切實(shí)降低人民群眾醫(yī)療治療費(fèi)用，為實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)奠定基礎(chǔ)。