匡亞桃 何光武 梁宗輝

病例資料患者，女，42 歲，體檢B 超發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉無痛性結(jié)節(jié)。臨床查體：頸軟，氣管居中，甲狀腺右側(cè)葉中下級(jí)可觸及一結(jié)節(jié)，大小約1.5 cm×1.0 cm，質(zhì)中，邊界尚清，光滑，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查促甲狀腺激素0.19 μIU/ml↓，甲狀腺球蛋白：63.14 ng/ml。無其他不適。

影像表現(xiàn)：CT 平掃顯示甲狀腺右側(cè)葉比左葉飽滿，中份背側(cè)氣管旁見一類圓形低密度影，大小約1.15 cm×1.35 cm×1.46 cm，平掃CT 值約54～60 HU，內(nèi)未見明顯鈣化，病灶邊緣模糊，局部與食管壁分界不清，氣管略受壓、管壁略平，管腔略窄（圖1a）；增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見小片狀無強(qiáng)化區(qū)，動(dòng)脈期（圖1b）CT 值71～103 HU；靜脈期（圖1c）CT 值62～117 HU。甲狀腺左側(cè)葉可疑低密度影，大小約0.2 cm×0.3 cm×0.17 cm，增強(qiáng)后可疑強(qiáng)化，密度相對正常甲狀腺減低。頸部血管顯示清晰，右側(cè)頸部間隙一枚稍大淋巴結(jié)影（圖1d），直徑約0.5 cm，余頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。CT 診斷：甲狀腺右側(cè)葉偏惡性腫瘤可能性大，右側(cè)頸部間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

手術(shù)發(fā)現(xiàn)：甲狀腺中上份背側(cè)一枚直徑約2.0 cm 結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、包膜不完整，結(jié)節(jié)包繞右側(cè)喉返神經(jīng)并致密、粘連，與氣管以及周圍肌肉粘連緊密；峽部正常；左葉未觸及明顯結(jié)節(jié)。氣管及血管周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。

病理結(jié)果：甲狀腺右側(cè)葉及峽部切除標(biāo)本約5.5 cm×2.5 cm×1 cm，切面見一枚結(jié)節(jié)1.8 cm×1.4 cm× 1 cm，切面灰白色，質(zhì)硬，邊界尚清。左側(cè)部分甲狀腺切除標(biāo)本：2.6 cm×1.7 cm×0.7 cm，灰紅色，質(zhì)軟。鏡下顯示標(biāo)本細(xì)胞量中等，核增大、淡染、部分有核內(nèi)包涵體、核膜不規(guī)則、局部核輕度擁擠，疑為甲狀腺乳頭狀癌（圖2）。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞：CK19（+），Galectin-3（+），HMBE-1（+），CK-H（+），TTF-1（+），TPO（少量+），CD56（+），Ki67（1%，+）。病理診斷：（甲狀腺右側(cè)葉及峽部）乳頭狀癌，腫塊大小1.8 cm×1.4 cm×1 cm，脈管及神經(jīng)未見癌累及。（左側(cè)）乳頭狀癌，最大徑0.05 cm。

討論甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是一較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1.3%，病理分型：乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）、髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）和未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）［1,2］。其中乳頭狀癌最常見，占比達(dá)60%～80%，為青年最常見的甲狀腺惡性病變［3］。

PTC 臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺短期不對稱性增大，可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平，侵犯壓迫喉、氣管、食管及周圍組織出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸和吞咽困難，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可引起Horner 綜合征［4］。平均發(fā)病年齡在35～45 歲，多見女性，病程緩慢，半數(shù)病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

CT 平掃主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，累及一葉、雙葉或整個(gè)甲狀腺，可向下延伸至縱隔，腫塊大小不等，形狀多不規(guī)則，呈不均勻軟組織密度，部分伴鈣化，部分見更低密度區(qū)；邊界模糊，多侵犯包膜，破壞周圍組織，病灶直徑小于3 cm，多為細(xì)顆粒狀鈣化，直徑大于3 cm 者以粗大不規(guī)則鈣化為主，部分病例鈣化為混合型。CT 增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化，密度與正常甲狀腺密度相當(dāng)或稍低，壞死囊變區(qū)不強(qiáng)化，延時(shí)掃描強(qiáng)化明顯減退低于正常甲狀腺密度，部分病灶呈不均勻斑片狀強(qiáng)化或乳頭狀強(qiáng)化［5］。直徑小于或等于1 cm 甲狀腺微小乳頭狀癌病變多為圓形或類圓形，均勻低密度病灶，邊界不清晰，部分鈣化，病灶強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺，漸進(jìn)性填充式強(qiáng)化，部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6,7］。中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC 的常見表現(xiàn)，近80%患者術(shù)后病理檢查有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移增加了疾病的復(fù)發(fā)率和病死率，而術(shù)前超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性低［8］。

本例患者為甲狀腺右葉單發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)見小片狀不強(qiáng)化區(qū)，病灶邊緣稍模糊，局部與食管壁分界不清，氣管略受壓、管壁略平，管腔略窄，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，右側(cè)頸部間隙見一枚直徑約5 mm 淋巴結(jié)，屬于相對典型的PTC；左葉病灶小于5 mm，CT 圖像提示可疑異常密度影，僅作存疑描述性診斷，極易漏診、誤診。

鑒別診斷主要為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺輕中度腫大，平滑、質(zhì)軟，腺體內(nèi)可見多個(gè)分布相對均勻低密度結(jié)節(jié)，甲狀腺不對稱性腫大，包膜完整，邊緣清楚；結(jié)節(jié)邊緣模糊，密度均勻，結(jié)節(jié)囊變者密度不均，腫大的甲狀腺強(qiáng)化不如正常甲狀腺強(qiáng)化明顯，囊腫型結(jié)節(jié)的囊壁與周圍甲狀腺組織同步強(qiáng)化［9］。甲狀腺腺瘤良性腫瘤，CT 表現(xiàn)為甲狀腺增大，單發(fā)類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，低密度或混雜密度，邊緣清楚，包膜完整，鈣化少見，增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化伴瘤內(nèi)結(jié)節(jié)強(qiáng)化是甲狀腺腺瘤的特征表現(xiàn)［10］。

影像診斷思維甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高，患病率已達(dá)18.6%，其中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即甲狀腺癌占5%～15%。甲狀腺癌是甲狀腺常見的惡性腫瘤，易侵及周圍結(jié)構(gòu)和發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期診斷、早期治療可明顯改善患者預(yù)后。評(píng)價(jià)甲狀腺病變的的影像學(xué)檢查方法包括甲狀腺核素掃描、高頻B 超掃描、CT 掃描和MRI 檢查等，其中CT 檢查由于成像速度快、受呼吸運(yùn)動(dòng)影響少、顯示周圍淋巴結(jié)及骨骼改變清楚，更占優(yōu)勢，是評(píng)價(jià)甲狀腺病變極有價(jià)值的檢查方法。

甲狀腺結(jié)節(jié)的影像診斷思路是發(fā)現(xiàn)病變、定位病變、定性病變即鑒別良惡性。鑒別良惡性需要分析以下幾個(gè)方面：病變的邊緣、內(nèi)部密度/信號(hào)變化、強(qiáng)化形式與程度及有無頸部淋巴結(jié)腫大和骨骼累及。一般而言，良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、邊緣清晰、信號(hào)/密度即強(qiáng)化均勻，較少出現(xiàn)鈣化，與周圍結(jié)構(gòu)分界清晰，無周圍淋巴結(jié)腫大。惡性結(jié)節(jié)根據(jù)大小而有不同的特點(diǎn)：直徑大于1 cm 的PTC 表現(xiàn)相對典型，腫塊位于甲狀腺內(nèi)，大多位于邊緣并突出甲狀腺輪廓外，CT 上發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊不清、破壞腺體包膜，侵犯腺體外結(jié)構(gòu)，可呈現(xiàn)為“咬餅征”，病灶內(nèi)中央?yún)^(qū)常有顆粒樣鈣化，增強(qiáng)呈漸進(jìn)性填充，強(qiáng)化范圍由周邊向中心進(jìn)展，病灶中心低密度區(qū)逐漸縮小，部分病灶邊緣可能看到密集供瘤血管，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為甲狀腺癌的典型表現(xiàn)。最大徑小于等于1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）絕大多數(shù)是惰性的，預(yù)后良好，影像學(xué)表現(xiàn)介于PTC 與良性結(jié)節(jié)之間，但少數(shù)PTMC 可能局部復(fù)發(fā)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需特別警惕。直徑5 mm～1 cm 的病灶，影像學(xué)表現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)類似，以圓形或類圓形多見，平掃密度稍低，增強(qiáng)后病灶顯示更確切，邊緣較清晰，包膜破壞顯示不確切，向心性增強(qiáng)強(qiáng)化方式表現(xiàn)不明顯，局部與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界不清，局部氣管、食管推壓間接征象不明顯。直徑小于5 mm 的病灶，受容積效應(yīng)影響，平掃極易漏診，增強(qiáng)顯示斑點(diǎn)狀低密度影，影像沒有特異性，易漏診、誤診。是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是鑒別良惡性的重要征象之一，主要觀察病灶同側(cè)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，若出現(xiàn)淋巴結(jié)增大呈圓形、形態(tài)不規(guī)則，密度增高、不均、淋巴門結(jié)構(gòu)不清楚，液化或者微鈣化，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大，特別是液化和微鈣化對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確診有非常重要的提示作用。頸部淋巴結(jié)最大直徑大于1 cm，且有多個(gè)惡性特征基本明確轉(zhuǎn)移。

總之，甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查主要是區(qū)分良惡性。甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)低密度病變、內(nèi)部細(xì)顆粒狀鈣化，延遲期呈漸進(jìn)性填充式強(qiáng)化，同時(shí)合并突破包膜及頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，可診斷PTC；當(dāng)頸部淋巴結(jié)直徑不大于1 cm，但出現(xiàn)明顯強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)及細(xì)顆粒狀鈣化時(shí)，即使甲狀腺原發(fā)灶不典型，也應(yīng)考慮PTC 可能；當(dāng)甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)粗大顆粒狀鈣化、瘤體軟組織成分未見明確顯示、頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)高度懷疑PTC。