朱紅 周石 程芝梅 顧芳

原發(fā)于顱內(nèi)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤較為罕見，臨床及影像表現(xiàn)無特異性，術(shù)前診斷困難。現(xiàn)報(bào)道一例中腦炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，并回顧文獻(xiàn)，總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)。

病例資料患者，男，21 歲，因右手麻木伴右側(cè)肢體乏力兩個(gè)月，視物模糊半個(gè)月入院。查體：左眼瞼下垂，眼球稍內(nèi)陷，左眼球外展活動(dòng)可，向上下內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)受限，右眼球活動(dòng)正常。雙瞳圓形不等大，左2.5 mm，右2.0 mm，對光反射靈敏。雙側(cè)額紋存在，左側(cè)鼻唇溝變淺。右側(cè)肢體肌力4 級(jí)，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞：6.47×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，血紅蛋白157 g/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L。

CT 示左側(cè)腦橋區(qū)占位。MRI 平掃示中腦背蓋左份見類圓形結(jié)節(jié)，大小約1.6 cm×1.6 cm，T1WI 等信號(hào)（圖1a），T2WI 稍高信號(hào)（圖1b），F(xiàn)LAIR 高信號(hào)，DWI 未見明顯擴(kuò)散受限（圖1c），ADC 值不低（圖1d），病灶累及相鄰左小腦上腳及左背側(cè)丘腦，中腦導(dǎo)水管受壓偏移，未見明顯梗阻，周圍見環(huán)形水腫帶，MRI 增強(qiáng)顯示病灶呈明顯均勻強(qiáng)化（圖1e、1f），SWI 顯示病灶呈明顯高信號(hào)，PWI 顯示病灶灌注明顯減低（圖1g、1h），MRS 顯示Cho 峰稍有增高（圖1i、1j），DTI 顯示病灶區(qū)域神經(jīng)纖維束中斷，F(xiàn)A 值減低，周圍神經(jīng)纖維束受壓移位。診斷：中腦膠質(zhì)瘤。

術(shù)中所見：行中腦腫瘤切除術(shù)，于中腦膨隆處切開中腦，腫塊質(zhì)韌，色略白，血供中等，與周圍組織有明顯水腫帶，先行顱內(nèi)減壓，沿水腫帶分離，近全切除腫瘤，大小約3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm。

病理及免疫組化：鏡下觀，病灶以纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞增生為主，瘤細(xì)胞呈梭型，胞漿淡紅色，其間可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（圖2）。免疫組化：VIM（+），SMA（+），ALK 漿（+），Desmin 少數(shù)散在（+），CD30（-），Caldesmon（-），LCA（-），EMA（-），CD163（+），CD68（+），GFAP （-），CK （-），S100 （-），Olih-2 （-），CD15 （-），Myogenin（-），MyoD1（-），P53（-），SYN（-），PR（-），CD34（-），CD3（-），CD20（-），Pax-5（-），CDIa（-），PLAP（-），CD138（-），CD21（-），Ki67 增強(qiáng)指數(shù)約5%。病理診斷：炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。

討論炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一種來源于間葉組織較為罕見的腫瘤，兒童和青少年好發(fā)，可發(fā)生于各個(gè)器官，其中以肺和肝為常見發(fā)病部位，顱內(nèi)較少見［1］。本例患者20 歲，病灶發(fā)生于中腦。IMT 的病理學(xué)定義一直存在爭議，最初被認(rèn)為是炎性假瘤的一部分，也稱為假肉瘤樣肌纖維母細(xì)胞瘤、纖維粘液樣病變、漿細(xì)胞肉芽腫等［2］。直到2002 年WHO 軟組織腫瘤分類最終將其歸入軟組織腫瘤范疇［3］。在2013年WHO 軟組織腫瘤分類中，將IMT 歸屬于成纖維細(xì)胞/肌纖維細(xì)胞瘤組的中間惡性腫瘤（很少發(fā)生轉(zhuǎn)移）［4］。

臨床表現(xiàn)：IMT 臨床表現(xiàn)因腫瘤部位而異［5］，Kim 等［3］報(bào)道頭痛是顱內(nèi)IMT 最常見的癥狀，其次是視覺障礙和癲癇，癥狀和體征可隨腫瘤切除而消失［6］。部分起源于腦膜的IMT 患者有炎癥反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，如低色素小細(xì)胞性貧血、免疫球蛋白增加及血沉升高，可有白細(xì)胞升高的表現(xiàn)［5］。腦干病變可出現(xiàn)交叉性癱瘓，既病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺障礙。本例患者病灶位于中腦背蓋左份，累及相鄰左小腦上腳及左背側(cè)丘腦，中腦導(dǎo)水管受壓偏移，可能侵及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)，故臨床表現(xiàn)為右手麻木伴右側(cè)肢體乏力、視物模糊，伴有左側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙及右側(cè)肢體肌力減低。

病理學(xué)特征：鏡下見成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞增殖，伴炎性細(xì)胞浸潤，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，且它們之間的比例是變化的［7］。間變性淋巴瘤激酶（anapastic lymphoma kinase，ALK） 基因主要與IMT 的局部復(fù)發(fā)有關(guān)，與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)，其可能作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的IMT 預(yù)后指標(biāo)，但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)患者中的機(jī)制還遠(yuǎn)未闡明，因?yàn)榘l(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的IMT 罕見［8-10］。本例患者的ALK（+）。術(shù)后隨訪10 個(gè)月，患者暫無復(fù)發(fā)。

影像學(xué)表現(xiàn)：IMT 具有不同程度的纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤、凝固性壞死及炎性過程中的動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)其組織成分及病變的發(fā)展過程，IMT 具有不一樣的影像學(xué)表現(xiàn)，致IMT 的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。相關(guān)顱內(nèi)IMT 影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道更少［11］。CT 檢查病灶呈軟組織實(shí)性腫塊，密度均勻或不均勻，輕中度強(qiáng)化或顯著強(qiáng)化［12］。MRI 平掃示T1WI 低信號(hào)，T2WI 低/稍低信號(hào)，這可能由于病灶以纖維成分為主，缺乏移動(dòng)質(zhì)子［13］。增強(qiáng)后病灶呈明顯強(qiáng)化［14］，因此亦稱為高血管性腫瘤。MRI 上腫瘤表現(xiàn)為局部侵襲，類似于常見的侵襲性惡性腫瘤表現(xiàn)［15］，如病灶呈分葉或邊緣不清等表現(xiàn)［16］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 和DWI 結(jié)合模數(shù)轉(zhuǎn)換器評估可以提高M(jìn)RI 區(qū)分頭頸部腫瘤的良惡性，表征不同腫瘤的不同組織學(xué)類型。這些新的成像技術(shù)也可能有助于IMT 和其他腫瘤的鑒別診斷。但I(xiàn)MT 的fMRI 報(bào)道較少，部分病例在DWI 可呈輕度高信號(hào)或輕度低信號(hào)［16］。而本例患者發(fā)生于中腦，臨床較為罕見，影像特點(diǎn)如下：（1）MRI上病灶呈T1WI 等信號(hào)、T2WI 稍高信號(hào)影，周圍見環(huán)形T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)，MRI 增強(qiáng)呈均勻明顯強(qiáng)化，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道的影像表現(xiàn)相符。（2）fMRI，DWI 呈低信號(hào)，ADC 值不低，PWI 示病灶灌注明顯減低，MRS 示Cho 峰稍增高。SWI 上呈明顯高信號(hào)。DTI 顯示病灶區(qū)域神經(jīng)纖維束中斷，F(xiàn)A 值減低，周圍神經(jīng)纖維束受壓移位。

本例患者病灶位于中腦，應(yīng)與腦干疾病鑒別。（1）梗死，中老年居多，常伴高血壓和糖尿病，多為單側(cè)性，呈腔隙狀、小斑片狀，T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，灶周無水腫，占位效應(yīng)輕，增強(qiáng)呈斑片狀或環(huán)形強(qiáng)化［17］。（2）炎癥，青壯年多見，常對稱發(fā)病，有前驅(qū)感染病史，呈斑片狀，T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，灶周無水腫，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)無強(qiáng)化［18］。（3）膠質(zhì)瘤，兒童多見，單側(cè)發(fā)病，病程緩慢，呈腫塊狀，T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，多伴有灶周水腫，有占位效應(yīng)，增強(qiáng)多呈腫塊狀輕度強(qiáng)化。（4）轉(zhuǎn)移瘤，中老年居多，有原發(fā)腫瘤病史，常合并腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，呈結(jié)節(jié)狀，T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，合并出血時(shí)T2WI 為低信號(hào)，灶周水腫明顯，有占位效應(yīng)，增強(qiáng)呈明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。

治療：IMT 多以手術(shù)切除為主，術(shù)后是否行放化療尚不明確，對侵襲性較強(qiáng)的IMT 可行輔助放化療［1,12］。IMT 具有輕度惡性腫瘤的表現(xiàn)，曾有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)槿饬龅牟±?］，因此術(shù)后隨訪也是必要的。

診斷體會(huì)：IMT 是一種中間惡性腫瘤，但較少表現(xiàn)為局部侵襲、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和惡性轉(zhuǎn)化等特征，全身組織器官皆可發(fā)病，顱內(nèi)少見?；仡櫛纠Ｒ?guī)CT 與MR 成像缺乏特異性，診斷較為困難。當(dāng)患者為兒童或青少年，MRI 平掃示病灶在T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 上呈低/稍低信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，DWI 呈輕度高信號(hào)/輕度低信號(hào)，且患者有炎癥反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮IMT 可能?？蓱?yīng)用PWI和DTI 等彌補(bǔ)常規(guī)成像技術(shù)的不足，提高術(shù)前診斷率，但確診仍需病理學(xué)檢查。手術(shù)切除是必要的治療手段，術(shù)后放化療尚存在爭議，應(yīng)根據(jù)患者具體情況定制最佳治療方案。