徐海 王代忠 吳德紅 黃艷艷 陳文

病例資料患者，女，54 歲，因中上腹間歇性隱痛1年入院，患者1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹間歇性隱痛，偶有腹脹。查體：慢性肝病面容，皮膚及鞏膜黃染。腹平軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下10 cm 可及。腹部CT 檢查平掃：脾下極見(jiàn)兩枚類(lèi)圓形低密度結(jié)節(jié)影，邊界不清；增強(qiáng)（圖1）：一病灶動(dòng)脈期呈中度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，另一病灶強(qiáng)化不明顯。大小分別為：2.6 cm×2.6 cm×3.0 cm、3.6 cm×3.2 cm×2.7 cm。MPR 示兩病灶之間境界不清，距離鄰近，呈啞鈴形。影像診斷：脾臟下級(jí)多發(fā)腫瘤性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.38×109/L，NE%88.3%，血紅蛋白67 g/L，血小板63 G/L。肝腎功能電解質(zhì)：AST 67 IU/L，γ-GT 92 IU/L，ALP 161 IU/L，TBil 46.3 μmol/L，K 3.42 mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白、血清CA19-9 正常，血清125 47.29 kU/L。行全脾切除術(shù)，探查見(jiàn)肝臟顯著硬化，表面可見(jiàn)散在硬化結(jié)節(jié)。脾臟顯著增大，表面未見(jiàn)結(jié)節(jié)，肝十二指腸韌帶及胰頭上可觸及腫大淋巴結(jié)，切除脾臟后送病檢。肉眼見(jiàn)切面有3 個(gè)結(jié)節(jié)（圖2），結(jié)節(jié)A 大小6.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，結(jié)節(jié)B、C 呈顆粒狀，直徑約0.3～0.4 cm，3 個(gè)結(jié)節(jié)切面均呈灰白實(shí)性，質(zhì)稍韌，與周?chē)缜澹R下結(jié)節(jié)區(qū)紅、白髓結(jié)構(gòu)消失，代之以大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其內(nèi)可見(jiàn)大量多核巨細(xì)胞散在分布，纖維組織增生。免疫組化：CD21、CD23、CD35（濾泡樹(shù)突細(xì)胞+），SMA、Desmin（肌纖維母細(xì)胞+），CD68、CD163（組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞+），CD3、CD8（少量T 細(xì)胞+），CD20（少量B 細(xì)胞+），CD138、CD38（漿細(xì)胞+），Ki-67（約30%+）。原位雜交結(jié)果：EBER（+）。診斷為脾炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤（圖3）。出院后按醫(yī)囑服用滔羅特及拜阿斯匹林，定期CT 復(fù)查，目前未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論

1.概述及病因

濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）屬于低-中度惡性腫瘤。1986 年由Monda 等［1］首次報(bào)道，常發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)，淋巴節(jié)外較少見(jiàn)［2］，結(jié)外可發(fā)生于鼻咽部、腎臟、肺、直腸、肝、脾及縱隔等。2001 年，脾炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤（inflammatory pseudotumorlike follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS）首次被描述為濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤的一個(gè)獨(dú)立體。Deng 等［3］研究發(fā)現(xiàn)本病好發(fā)于中老年女性，濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤與副腫瘤性天皰瘡有一定相關(guān)性，該病與Castleman 病（Castleman’s disease，CD）的發(fā)生部分相同，且可由Castleman 病進(jìn)展而來(lái)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常因體檢發(fā)現(xiàn)肝脾腫塊就診。既往文獻(xiàn)報(bào)道癥狀可為腹痛、腹脹，乏力和厭食等［4］。本例患者為54 歲女性，表現(xiàn)為上腹隱痛，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

2.病理特征

由于脾炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤的確診需要依據(jù)免疫組織化學(xué)檢查和原位雜交結(jié)果，因此熟悉炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤的病理特征非常重要。本病例CD21、CD23、CD35、Ki-67、SMA、EBER 均為陽(yáng)性，EBER 抗體值大于50/HRF。CD21、CD23、CD35 是最廣泛應(yīng)用的FDCS 分化標(biāo)記。FDCS 包括經(jīng)典型和炎性假瘤樣兩種類(lèi)型，EB 病毒感染目前被認(rèn)為與炎性假瘤樣FDCS 的發(fā)生有關(guān)，而經(jīng)典型很少合并EB 病毒感染［5］。研究表明，幾乎所有病例的腫瘤細(xì)胞內(nèi)EBV 編碼的小RNA（EBV-EBER）經(jīng)原位雜交呈陽(yáng)性［6］，EBV 被認(rèn)為在炎性假瘤樣FDCS 的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用［7］，其致病機(jī)制尚不清楚。

3.CT 表現(xiàn)

脾炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤多表現(xiàn)為單發(fā)境界清楚的實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，強(qiáng)化方式為持續(xù)性中低程度強(qiáng)化［8］。腫瘤較大時(shí)內(nèi)常有瘢痕、鈣化、出血、壞死，此部分強(qiáng)化不明顯。CT 增強(qiáng)出現(xiàn)包膜樣邊緣具有一定特征性，即腫瘤與脾實(shí)質(zhì)間出現(xiàn)包膜樣結(jié)構(gòu)［9］。極少數(shù)情況下為多發(fā)病灶，診斷較為困難。本例CT 平掃軸位示脾下極兩枚類(lèi)圓形腫塊影，一病灶表現(xiàn)持續(xù)性中程度強(qiáng)化，另一病灶強(qiáng)化不明顯，考慮多發(fā)脾臟腫瘤，最終病理顯示影像所見(jiàn)實(shí)為一形狀呈啞鈴形的腫塊。另見(jiàn)兩枚直徑約0.3～0.4 cm 結(jié)節(jié)，由于病灶較小，CT 平掃及增強(qiáng)時(shí)病灶與正常脾臟實(shí)質(zhì)間界限不清，難以分辨，因此在CT 上并未顯示。MPR 可更全面的顯示病灶，有助于影像醫(yī)師對(duì)病灶數(shù)量、大小、形狀的診斷。

4.鑒別診斷

需與以下疾病鑒別：（1）淋巴瘤：CT 平掃可見(jiàn)脾腫大，其內(nèi)可見(jiàn)不同程度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為輕中度不均勻強(qiáng)化，一般不出現(xiàn)延遲強(qiáng)化。濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤鏡下核大多形性瘤細(xì)胞與彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤相似，借助濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)志物及B 細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記可資鑒別。（2）脾多發(fā)血管瘤：血管瘤是脾臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，CT 平掃呈邊界清晰的等或低密度腫塊，增強(qiáng)方式常為典型“向心性強(qiáng)化”，且強(qiáng)化程度明顯高于濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤，鑒別不難。（3）轉(zhuǎn)移瘤：幾乎一半的脾轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自黑色素瘤，常多發(fā)，當(dāng)脾轉(zhuǎn)移時(shí)，肝臟或整個(gè)腹腔常有廣泛性轉(zhuǎn)移，且找到原發(fā)病灶并不困難。（4）白血病浸潤(rùn)：白血病髓外浸潤(rùn)常累積脾臟［10］，影像表現(xiàn)為脾大、脾內(nèi)腫塊及結(jié)節(jié)，CT 平掃可見(jiàn)低密度結(jié)節(jié)，MRI 平掃在T1WI 及T2WI 可見(jiàn)高低混雜信號(hào)影，CT 和MRI 增強(qiáng)病灶均無(wú)強(qiáng)化，結(jié)合病史及影像表現(xiàn)，易鑒別。

5.預(yù)后

濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤屬于低度惡性腫瘤，不易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。已知與炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤相關(guān)的一種病原體是EBV，且EBV 陽(yáng)性亞組主要見(jiàn)于肝脾，并且有術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)告。研究表明EBV 陽(yáng)性者比陰性者需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)。脾炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤生長(zhǎng)緩慢，級(jí)別低，復(fù)發(fā)率在10%左右［11］，目前尚不清楚炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤的最佳治療方法，但手術(shù)切除似乎是原發(fā)性病變的首選治療［12］。