楊軍韋 ，周云飛 *，魏 堃

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳精神衛(wèi)生臨床學(xué)院，廣東 深圳 518020；2.深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518020*通信作者：周云飛，E-mail：drzyf2007@163.com）

焦慮障礙以精神焦慮和軀體焦慮癥狀為主要臨床表現(xiàn)，主要包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、廣場恐怖癥、特定恐怖癥等［1］。黃悅勤等［2］報(bào)道，中國焦慮障礙的12個月患病率和終生患病率分別為5.0%和7.6%，是最常見的一類精神障礙。在焦慮障礙的治療中，除了藥物，暴露療法也是一個非常重要的療法。傳統(tǒng)暴露療法主要包括實(shí)景暴露（vivo exposure，IVE）和想象暴露（imaginal exposure，IE），二者各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。IVE存在操作難度大、可復(fù)制性差、暴露等級控制難等問題；IE的治療效果受到患者想象力水平等因素影響。

虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）是利用計(jì)算機(jī)生成逼真的三維視、聽、嗅覺等模擬場景和具有交互作用的逼真的虛擬環(huán)境（Virtual Environment，VE），通過適當(dāng)裝置使人產(chǎn)生身臨其境的感覺，為暴露治療等提供逼真的反饋現(xiàn)場。VR技術(shù)在20世紀(jì)80年代由Jarin Lanier提出［3］，基于VR技術(shù)的暴露療法即虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法（Virtual reality exposure therapy，VRET）?？死藖喬靥m大大學(xué)的研究者于1992年首次提出利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療心理障礙［4］。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的進(jìn)步，人們在逐漸認(rèn)識VRET的同時也產(chǎn)生了新的疑問。例如，VRET治療焦慮障礙的效果研究進(jìn)展如何？VRET能否與藥物治療或心理治療聯(lián)合？VRET的優(yōu)點(diǎn)及不足有哪些？因此，本文通過對VRET治療焦慮障礙的效果的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為虛擬現(xiàn)實(shí)治療技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2020年5月-7月在中國知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺和PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，檢索時限為建庫至2020年7月。

1.1.2 檢索策略

在中國知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺采用關(guān)鍵詞檢索，使用的關(guān)鍵詞為“焦慮障礙”“驚恐障礙”“社交焦慮”“恐怖癥”“恐高癥”和“虛擬現(xiàn)實(shí)”組合。在PubMed數(shù)據(jù)庫中采用Title/Abstract檢索的辦法，使用的檢索式為：［anxiety*（MeSH Terms）］OR［anxiety disorder（Title/Abstract）］ OR ［panic disorder（Title/Abstract）］OR［fear of flying（Title/Abstract）］OR［agoraphobia（Title/Abstract）］ OR ［phobia（Title/Abstract）］AND［virtual reality（Title/Abstract）］。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究針對的疾病為焦慮障礙，包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、廣場恐怖癥、特定恐怖癥；②治療方法包括虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法，但不僅限這一種方法；③中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法找到全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

排除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，然后閱讀全文進(jìn)行二次篩選，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)，研究內(nèi)容相似則取證據(jù)等級較高的文獻(xiàn)。最終共納入文獻(xiàn)39篇。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，目的明確，方法與結(jié)論清楚。但這些文獻(xiàn)中的研究在研究對象、實(shí)驗(yàn)步驟、方法等方面同質(zhì)性較差，不適合進(jìn)行Meta分析，故作定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)847篇。其中最早的文獻(xiàn)發(fā)表于1995年，最新的發(fā)表于2020年7月。通過對標(biāo)題、摘要以及全文進(jìn)行閱讀，最終選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共39篇。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 焦慮障礙虛擬現(xiàn)實(shí)暴露治療

2.2.1 廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）的特征是對諸多事件或活動產(chǎn)生過度的焦慮和擔(dān)心。緊張度、持續(xù)時間或焦慮和擔(dān)心出現(xiàn)的頻率都與現(xiàn)實(shí)可能性或預(yù)期事件的沖擊不成比例［1］。在最近一項(xiàng)研究［5］，也是首個探索和證明虛擬環(huán)境（VE）可以減少廣泛性焦慮障礙患者焦慮的臨床研究中，研究者構(gòu)建了一種基于投影的虛擬環(huán)境系統(tǒng)在臨床中提供VR暴露治療的新方法。通過該系統(tǒng)，患者可以與虛擬環(huán)境進(jìn)行交互，并且能獲得類似于戶外騎行的體驗(yàn)。研究結(jié)果表明，相比對照組（在騎固定自行車同時觀察投影機(jī)投影的水彩畫），VE組（在騎固定自行車同時觀察VE系統(tǒng)投影的場景）的廣泛性焦慮障礙患者在騎自行車后表現(xiàn)出較低的皮膚電流反應(yīng)（galvanic skin response，GSR），并且腦電圖體現(xiàn)出較高的α值，患者可以獲得更高的運(yùn)動強(qiáng)度和更低的情緒壓力感知。朱穎之等［6］設(shè)計(jì)了一套3D虛擬視景生物反饋系統(tǒng)并應(yīng)用于廣泛性焦慮障礙的治療，研究表明，治療前后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）與癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前VR技術(shù)在治療廣泛性焦慮障礙主要是通過進(jìn)行虛擬放松訓(xùn)練，未來可以擴(kuò)展更多方式，比如增加更多的互動功能。

2.2.2 驚恐障礙

驚恐障礙（Panic Disorder）的特征是由軀體焦慮（例如心悸、出汗、窒息感）和精神焦慮（例如害怕死亡）表現(xiàn)出來的驚恐發(fā)作，可導(dǎo)致對特定地點(diǎn)的恐懼或回避。Botella等［7］的研究支持VRET短期和長期治療驚恐障礙伴或不伴廣場恐怖癥的有效性。有對照研究及薈萃分析表明，VRET治療驚恐障礙是有效的［8-9］，但相比于傳統(tǒng)暴露療法是否有顯著優(yōu)勢，仍需更多研究來證明。

2.2.3 社交焦慮障礙

社交焦慮障礙（Social anxiety disorder，SAD）的特征是一種對社交情境的顯著或強(qiáng)烈的害怕或焦慮，這種情境下，個體可能過分在意他人評價［1］。暴露治療被認(rèn)為是治療社交焦慮障礙的最重要方法。然而，實(shí)景暴露有其局限性，無論是對患者或治療師，找到適當(dāng)?shù)谋┞董h(huán)境是耗時且有挑戰(zhàn)性的。VR的應(yīng)用為社交焦慮障礙暴露治療提供了幫助。通過計(jì)算機(jī)虛擬技術(shù)，患者可以在高度可控的環(huán)境中系統(tǒng)地暴露于令人恐懼的刺激情景［10］。Kampmann等［11］的薈萃分析表明，VRET在減輕社交焦慮障礙癥狀方面是有效的，VRET的效果與基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法（Internet delivered cognitive behavior therapy）相當(dāng)。Bouchard等［12］的研究結(jié)果證實(shí)了在虛擬環(huán)境下進(jìn)行認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）比在實(shí)景環(huán)境更有效、更實(shí)用，在6個月的隨訪中，所有的療效都得以維持。公共演講焦慮（public speaking anxiety，PSA）是社交焦慮障礙的一種獨(dú)特亞型，VRET也是適用的治療方法。引發(fā)焦慮的情景可以在虛擬環(huán)境中通過模擬社交情景實(shí)現(xiàn)，從而使公共演講焦慮患者能夠在虛擬環(huán)境中出現(xiàn)真正的暴露反應(yīng)。在虛擬的可控環(huán)境下，患者可以沒有恐懼地表達(dá)，從而讓他更容易在公共場合講話，而不會增加焦慮程度［13］。在North等［4］的研究中，許多害怕公共演講的受試者在接受VRET后可以在真實(shí)觀眾面前講話，在回避問題方面也有改善。Anderson等［14］對VRE治療公共演講焦慮的效果進(jìn)行了實(shí)證評估，結(jié)果表明，公共演講焦慮所有測量指標(biāo)的評分在治療后都有顯著改善，并且在3個月后隨訪時得以保持。另一方面，公共演講焦慮患者對VR治療的依從性也較好，Wallach等［15］的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，參與者在CBT組的退出率是虛擬現(xiàn)實(shí)CBT組（VR-CBT）退出率的兩倍，VR-CBT可能為更具吸引力的公共演講焦慮治療方案。

2.2.4 廣場恐怖癥

廣場恐怖癥（agoraphobia）的特征是由于真實(shí)地或預(yù)期地接觸不同情境而被激發(fā)的顯著的或強(qiáng)烈的害怕或焦慮［1］。許多患者因?yàn)橄氲皆诠矆鏊ㄈ鐝V場）會崩潰并處于無助之中就恐慌不已。相關(guān)研究表明，廣場恐怖癥也可以用虛擬現(xiàn)實(shí)暴露來治療。Pitti等［16］的研究比較了三種方法治療廣場恐怖癥的效果，即：帕羅西汀聯(lián)合CBT、帕羅西汀聯(lián)合CBT和VRET以及帕羅西汀單一治療。結(jié)果表明接受聯(lián)合治療的廣場恐怖癥患者比僅接受帕羅西汀治療的患者癥狀改善更明顯。然而與傳統(tǒng)的心理治療相比，VRET是否更有效仍然存在疑問。Wechsler等［17］的薈萃分析表明，VRET和實(shí)景暴露療法對廣場恐怖癥的治療效果相當(dāng)。Meyerbroeker等［18］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，實(shí)景暴露治療略優(yōu)于VRET?？紤]到VR治療的成本以及缺乏長期隨訪研究，因此，VRET尚不推薦用于治療廣場恐怖癥患者。目前相關(guān)研究較少，VRET是否比實(shí)景暴露療法有更好的效果，還需要新的數(shù)據(jù)來證實(shí)。

2.2.5 特定恐怖癥

特定恐怖癥（specific phobias）的特征是當(dāng)面對特定恐怖癥刺激源的情境或物體（例如飛行、駕駛、高度、動物、針頭或血液）時，感到害怕或焦慮［1］。暴露療法仍然是首選的治療方法［19］。然而患者因不愿面對實(shí)景暴露中的實(shí)際威脅，導(dǎo)致拒絕或終止治療的占25%。有研究表明，VR暴露可以增加恐怖癥患者愿意接受暴露治療的人數(shù)［20］。一項(xiàng)神經(jīng)影像學(xué)研究表明［21］，虛擬圖像為恐怖癥患者提供了足夠強(qiáng)烈的痛苦反應(yīng)，激活了一條有意識的過程通路，而且表現(xiàn)了較少的逃避行為。在VR中體驗(yàn)到的存在感為患者提供了沉浸在恐怖環(huán)境中的機(jī)會，由于該環(huán)境是為匹配患者恐怖結(jié)構(gòu)的特定方面而定制的，從而可以激活并修改這些結(jié)構(gòu)［22］，以達(dá)到消除患者恐怖癥的治療目的。VRET可以避免實(shí)景暴露治療的缺點(diǎn)，且其療效也被許多研究證明。

2.2.5.1 蜘蛛恐怖癥

蜘蛛恐怖癥（spider phobia）表現(xiàn)為個體對蜘蛛的持續(xù)恐懼，接觸蜘蛛后立即出現(xiàn)焦慮反應(yīng)，并回避蜘蛛。蜘蛛恐怖癥參與者與非恐怖癥參與者相比，在接受VR治療前后對蜘蛛的大小估計(jì)有明顯的偏差［23］。Michaliszyn等［24］研究證明，實(shí)景暴露和VR暴露都是治療蜘蛛恐怖癥的有效方法。但實(shí)景暴露比VR暴露略有優(yōu)勢，實(shí)景暴露更大的治療收益可能歸因于與蜘蛛直接接觸和了解活蜘蛛的行為和反應(yīng)。Miloff等［25］的一項(xiàng)隨機(jī)非劣效性試驗(yàn)比較了單次VRET與實(shí)景單療程治療（in-vivo one-session treatment，OST）對蜘蛛恐怖癥的效果，盡管VRET組的蜘蛛恐怖癥癥狀和回避行為明顯減少，但治療后評估結(jié)果顯示實(shí)景暴露療法優(yōu)于VRET，在治療后1周隨訪時繼續(xù)保持優(yōu)勢。不過，VRET組的非劣效性在3個月和12個月的隨訪中得以體現(xiàn)。因此，在VR治療時，通過結(jié)合實(shí)景暴露，治療的有效性可能會大大增強(qiáng)。

2.2.5.2 飛行恐怖癥

飛行恐怖癥（Fear of Flying，F(xiàn)OF）表現(xiàn)為個體在飛行前幾天或幾周就會出現(xiàn)強(qiáng)烈的焦慮癥狀，如心跳加速、雙手出汗、肌肉緊張、呼吸急促、食欲不振、消化不良、睡眠障礙等。Tortella-Feliu等［26］的研究分析了三種基于計(jì)算機(jī)的暴露療法治療飛行恐怖癥的有效性，即：VRET、治療師協(xié)助的計(jì)算機(jī)輔助暴露治療以及自我管理的計(jì)算機(jī)輔助暴露治療。結(jié)果表明，三種干預(yù)措施在治療后和一年隨訪時均能有效地降低飛行恐懼，而且在任何一項(xiàng)指標(biāo)上，它們之間都沒有顯著差異。Cardos等［27］對VRET干預(yù)飛行焦慮的有效性進(jìn)行定量薈萃分析，將VRET組與經(jīng)典循證干預(yù)組（CBT、閱讀療法、認(rèn)知療法、放松療法、CBT聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)暴露、放松療法聯(lián)合想象暴露以及計(jì)算機(jī)輔助暴露）比較，結(jié)果表明，VRET干預(yù)飛行焦慮的效果優(yōu)于經(jīng)典循證干預(yù)組。Shiban等［28］的研究結(jié)果表明，在VR暴露治療時做腹式呼吸對飛行恐怖癥也有一定的改善作用。

2.2.5.3 駕駛恐怖癥

駕駛恐怖癥（Driving phobia）表現(xiàn)為強(qiáng)烈的、持續(xù)的駕駛恐懼，這種恐懼隨著個體預(yù)期或暴露于駕駛情景而增加。Wald等［29］研究表明，VRET可以幫助患有慢性駕駛恐怖癥的人減少駕駛焦慮和回避癥狀。即使對于某些使用VRET療效不好的患者，VRET作為治療的第一步，可以將駕駛恐懼降低以便使患者更容易進(jìn)行實(shí)景暴露治療。同樣，Costa等［30］研究表明，13名女性駕駛恐怖癥患者經(jīng)過VR治療后，恐懼癥狀均有一定程度的改善。

2.2.5.4 幽閉恐怖癥

幽閉恐怖癥（Claustrophobia）表現(xiàn)為個體對封閉空間的恐懼和回避，如電梯、隧道、計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像設(shè)備。Malbos等［31］的研究表明，6名幽閉恐怖癥患者經(jīng)過VR治療后，對封閉空間的恐懼顯著減少，所有患者都能單獨(dú)使用電梯或待在樓房地下室等。因?yàn)閷Ψ忾]空間的恐懼減少了，生活質(zhì)量也得到了改善。這些療效在干預(yù)后6個月的隨訪中都得到了維持。

2.2.5.5 恐高癥

恐高癥（height phobias）表現(xiàn)為個體對一定程度以上的高度產(chǎn)生過度驚恐，出現(xiàn)緊張、心慌、眩暈、呼吸急促等癥狀。特征為非線性刺激-反應(yīng)關(guān)系，以及視覺高度誘導(dǎo)的身體反應(yīng)和情緒反應(yīng)之間的解離［32］。Wuehr等［32］的研究結(jié)果表明，虛擬高度刺激不僅引起主觀恐懼和生理喚醒，而且引起平衡控制的改變，類似于在實(shí)景高度暴露期間觀察患者的變化。早在1995年，Rothbaum等［33］就開展了VR暴露治療恐高癥的效果的研究，20名患有恐高癥的大學(xué)生被隨機(jī)分配到VRET組和對照組。經(jīng)過8周以上的治療，結(jié)果顯示，VRET組的焦慮、回避、痛苦和暴露于高處的所有態(tài)度均下降，而對照組沒有下降。

此外，VRET在治療恐怖癥其他方面有更加廣泛的應(yīng)用。Raghav等［34］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，VRET是治療長期牙科恐怖癥的有效途徑。Lima等［35］的研究表明，VRET治療風(fēng)暴恐怖癥也是有效的。

2.3 藥物對VRET的增效作用

研究證明，在VR治療的同時聯(lián)用某些藥物可以增強(qiáng)暴露治療的效果。Ressler等[36]的研究表明，D-環(huán)絲氨酸（D-cycloserine，DCS）在增強(qiáng)暴露治療效果方面比安慰劑有顯著優(yōu)勢。Smits等［37］的研究則表明，暴露后口服DCS對臨床改善的影響與患者在結(jié)束暴露治療前報(bào)告的恐懼程度有關(guān)：當(dāng)恐懼感較低時，接受DCS治療的患者在癥狀改善方面明顯優(yōu)于安慰劑組；相反，當(dāng)恐懼感仍較高時，接受DCS治療的患者與安慰劑組相比改善較少。de Quervain等［38］的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究表明，40名恐高癥患者接受了三次VRET，每次治療前1小時口服皮質(zhì)醇（20 mg）或安慰劑。治療后評估及1個月隨訪評估顯示，與安慰劑對照組相比，實(shí)驗(yàn)組恐高癥問卷的恐懼評分更低。結(jié)果表明，皮質(zhì)醇有利于提高VRET的效果。此外，Meyerbr?ker等［39］的研究表明，以鹽酸育亨賓或普萘洛爾作為VRET治療飛行恐怖癥和恐高癥的增效劑，無明顯療效。

2.4 虛擬現(xiàn)實(shí)暴露治療的優(yōu)點(diǎn)及不足

與傳統(tǒng)暴露療法相比，VRET的優(yōu)點(diǎn)在于：①虛擬現(xiàn)實(shí)暴露更靈活，并且完全可控，患者可以逐級面對虛擬威脅情景，如果不耐受，可以隨時中止治療；②VRET比想象暴露更具現(xiàn)實(shí)感，具有高度身臨其境的優(yōu)勢；③VRET的整個暴露過程是在治療室完成的，具有更好的私密性；④實(shí)景暴露療法需要專業(yè)心理治療師的培訓(xùn)，而VRET可能只需要計(jì)算機(jī)設(shè)備的操作知識。但目前VRET也存在著一些缺點(diǎn)，如VR引起的暈動病和眼睛干澀等。在VR治療之前必須明確是否存在偏頭痛、頭痛、癲癇和前庭異常。高血壓、心血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病患者使用這些工具時要謹(jǐn)慎，因?yàn)槿S環(huán)境可能引起心率的變化，并增加收縮壓和舒張壓以及氧耗量［40］。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，既往多項(xiàng)研究表明VRET對焦慮障礙各亞型是有效果的，特別是對社交焦慮障礙和特定恐怖癥有較好的效果。治療時，可單獨(dú)使用虛擬現(xiàn)實(shí)暴露治療，可以聯(lián)合實(shí)景暴露治療、藥物治療或CBT等心理治療。此外，VRET擁有更好的靈活性、私密性、可操作性等優(yōu)點(diǎn)的同時，也存在一些不足，如治療時可能會引起頭暈、眼睛干澀等。虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備通常較昂貴，可能限制其臨床應(yīng)用，這需要在易用性和價格方面作進(jìn)一步改進(jìn)。而一個值得探索的研究領(lǐng)域是，若將VR和人工智能及互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，將為患者自主干預(yù)提供很大方便。VR系統(tǒng)還需一些技術(shù)上的提升，比如增加可互操作性，增加感官刺激的數(shù)量。盡管目前研究結(jié)果提示VRET在治療焦慮障礙方面有很大潛力，但仍需更多方法設(shè)計(jì)科學(xué)、樣本量足夠的研究進(jìn)一步證實(shí)其治療的有效性。