葛 談 張凱熠 商 越 陳 波 朱 軼 張小鐵

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院治未病科，上海 201399)

肱骨外上髁炎亦稱網(wǎng)球肘，是一種慢性損傷引起的以肘外側(cè)部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的勞損性疾病[1]，好發(fā)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、瓦匠、紡織工等以手部工作勞動(dòng)為主的人群。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要分為手術(shù)及保守治療2種，除頑固性肱骨外上髁炎外，多數(shù)患者經(jīng)保守治療能獲得較好的療效。保守治療大致可分為藥物治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法及針灸療法等，2種或以上保守治療聯(lián)用療效明顯[2-4]。本研究采用圍刺法配合中醫(yī)定向透藥治療氣血虧虛型肱骨外上髁炎50例，并與中醫(yī)定向透藥治療50例對(duì)照，觀察對(duì)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)、疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-01—2019-12上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院治未病科(78例)和上海市第六人民醫(yī)院東院針推傷科(22例)門診100例肱骨外上髁炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男26例，女24例；年齡24～66歲，平均(44.86±11.402)歲；病程1～9個(gè)月，平均(4.70±2.082)個(gè)月；左肘8例，右肘42例。對(duì)照組50例，男24例，女26例；年齡22～68歲，平均(43.70±11.121)歲；病程1～8個(gè)月，平均(4.64±1.575)個(gè)月；左肘10例,右肘40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有肘部損傷史，發(fā)病與職業(yè)相關(guān)，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、家庭主婦及木瓦匠多發(fā)；有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；肘外側(cè)痛，前臂旋前或旋后時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)短暫“失力”，皮膚一般無異常；Mills征陽性；肘部X線攝片一般無明顯改變；肱骨外上髁、肱橈關(guān)節(jié)間隙有明顯壓痛，疼痛可向前臂放射。中醫(yī)辨證參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[6]氣血虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：起病時(shí)間較長(zhǎng)，肘部痠痛反復(fù)發(fā)作，提物無力，肘外側(cè)壓痛，喜按喜揉，伴少氣懶言，面色蒼白。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～69歲之間；治療前未使用其他治療方法；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患肘處有皮損、感染或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；合并有肝、腎、心功能不全，骨或關(guān)節(jié)軟組織腫瘤等慢性疾病，或肺結(jié)核、肝炎等傳染??；妊娠期、哺乳期患者；其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性肘關(guān)節(jié)炎，如關(guān)節(jié)軟骨代謝病、內(nèi)分泌代謝紊亂等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予中醫(yī)定向透藥治療。采用南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司生產(chǎn)的NPD-4AS型中醫(yī)定向透藥治療儀治療。透藥液藥物組成：黃芪15 g，桂枝6 g，紅花9 g，透骨草15 g，伸筋草10 g,制川烏10 g，制草烏15 g，大血藤15 g(上?？禈蛑兴庯嬈邢薰?。將上述藥物加水400 mL，煎煮30 min，去渣備用。將浸有透藥液的電極保濕片置于肘部阿是穴，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，最大強(qiáng)度不超過18 mA，每次治療20 min。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加圍刺阿是穴治療。即中醫(yī)定向透藥治療后，患者取坐位或仰臥位，屈患肘呈90 °，于肱骨外上髁附近尋找阿是穴，75%酒精棉球消毒局部皮膚后，取0.35 mm×40 mm針灸針，以阿是穴為圓心、5 mm為半徑取圓上等距6點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，向阿是穴方向30～60 °斜刺入皮膚，進(jìn)針5～15 mm，得氣后留針20 min。

1.3.3 療程 2組均隔日1次，3次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 MEPS 包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)4部分。疼痛分為無痛、輕度、中度、重度4級(jí)，分別記45、30、15、0分；運(yùn)動(dòng)功能按運(yùn)動(dòng)弧度>100 °、50 °～100 °、<50 °分為3級(jí)，分別記20、15、5分；穩(wěn)定性分為穩(wěn)定、中度不穩(wěn)、明顯不穩(wěn)，分別記10、5、0分；日?；顒?dòng)包括梳頭、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿襯衣、穿鞋，分別記5分?？偡肿畹?分，最高100分，評(píng)分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差[7]。

1.4.2 NRS 將疼痛程度由無痛到劇痛分為11個(gè)等級(jí)，記0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比[8]。

1.4.3 PPI 采用6分法，將疼痛分為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈痛、難以忍受的痛6個(gè)強(qiáng)度，分別記0、1、2、3、4、5分[9]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛及壓痛消失，持物無疼痛，活動(dòng)自如；顯效：疼痛消失，壓痛明顯改善，肘部功能改善；有效：疼痛、壓痛輕微改善，肘部活動(dòng)稍不便；無效：疼痛、壓痛無明顯改善，肘部活動(dòng)不利[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后MEPS比較 見表1。

表1 2組治療前后MEPS比較 分，

由表1可見，治療后2組MEPS疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)3個(gè)單項(xiàng)分及總分均較本組治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后NRS比較 見表3。

表3 2組治療前后NRS比較 分，

由表3可見，治療后2組NRS均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后PPI評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療前后PPI評(píng)分比較 分，

由表4可見，治療后2組PPI評(píng)分均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肱骨外上髁炎主要表現(xiàn)為肘部外側(cè)的局限性、持續(xù)性、漸進(jìn)性發(fā)展疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制可能是前臂伸肌因反復(fù)過度牽拉、磨損而形成的局部無菌性炎癥，或是腕部伸肌腱的病變，局部反應(yīng)包括粘連、滲出、水腫、充血等[10]。根據(jù)臨床癥狀及體征診斷，可通過MRI、紅外熱像儀或激光多普勒血流儀輔助診斷[11]。

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)學(xué)“肘勞”范疇，病因病機(jī)為氣血虛弱，血不榮筋，筋失濡養(yǎng)，不榮則痛；又因外力、外傷、勞損或風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致氣血瘀滯，積聚凝結(jié)，筋絡(luò)粘連，拘攣?zhàn)魍?。故治療原則應(yīng)為補(bǔ)氣活血，通絡(luò)止痛。圍刺法是《靈樞·官針》中所提到的十二刺法之一的“揚(yáng)刺”的發(fā)展演變，“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之”。揚(yáng)刺共5針，均為淺刺，第一針刺入病變處，再以四針從其周圍刺入，用以治療“寒氣之博大者”即寒氣淺而面積大的痹病[12]。而圍刺法不拘泥于5針，有的甚則可用至10余針，以病變部位為中心，進(jìn)行單層或多層的圍刺、淺刺。圍刺法通過增加病變部位的針刺刺激量，溝通皮部及絡(luò)脈經(jīng)氣，增強(qiáng)表里溝通，運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)陰陽，疏利關(guān)節(jié)，通絡(luò)止痛[13-14]。本研究治療組施用阿是穴圍刺，阿是穴“以痛為腧”，一般在患處附近，以局部壓痛最明顯處或陽性反應(yīng)點(diǎn)作為針刺點(diǎn)[15]。阿是穴作為特殊反應(yīng)點(diǎn)，可以幫助診斷疾病。圍刺阿是穴可以疏通局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，改善局部經(jīng)絡(luò)不通或濡養(yǎng)不足的情況[16]。

中醫(yī)定向透藥治療是一種通過中頻技術(shù)及單向脈沖電場(chǎng)增強(qiáng)透藥液中藥物離子滲透作用的新型物理治療方法[17]。中醫(yī)定向透藥治療可以擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部微循環(huán)，加速炎性反應(yīng)物質(zhì)的代謝，同時(shí)刺激人體釋放有鎮(zhèn)痛作用的嗎啡樣物質(zhì)[18]。透藥液中黃芪甘溫補(bǔ)氣，桂枝溫經(jīng)通脈，兩者配伍，益氣和血，溫經(jīng)通絡(luò)；紅花、大血藤活血止痛；透骨草、伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；制川烏、制草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。中醫(yī)定向透藥無需經(jīng)胃腸道吸收起效，避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激及有可能因藥物引起的肝腎功能損害等副作用，“定向”止痛，起效迅速[19]。

MEPS是評(píng)估肩關(guān)節(jié)疾患康復(fù)進(jìn)程的常用量表。疼痛強(qiáng)度可以通過量化的方法進(jìn)行評(píng)定，NRS是臨床上常用的單維度疼痛評(píng)價(jià)方法，準(zhǔn)確度較高。PPI用以評(píng)定當(dāng)時(shí)患者全身總的疼痛強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后治療組MEPS中疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)及總分高于對(duì)照組(P<0.05)，NRS、PPI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。說明圍刺阿是穴聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療肱骨外上髁炎臨床療效優(yōu)于單純中醫(yī)定向透藥治療，能更好地緩解疼痛，改善肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，圍刺阿是穴聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療肱骨外上髁炎，針?biāo)幗Y(jié)合，直接作用于患處，定向止痛，加強(qiáng)局部活血止痛的效果，起效迅速，且操作簡(jiǎn)便，易于掌握，且無毒副作用，可臨床推廣應(yīng)用。