黃 祥，王 博 (.湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院外科，湖北 武漢 43000;.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 43000)

造口旁疝是造口術后較為常見的一種并發(fā)癥，是由于造口附近腹壁缺損而形成，進而導致腸內(nèi)容物異常突出，總發(fā)生率為50%～80%，手術修復是其唯一可行的治療方法[1-2]。相較于開放修補術而言，造口旁疝的腹腔鏡修補術具有并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，正逐步受到臨床重視[3]。目前腔鏡下修補的術式主要有Keyhole、Sugarbaker、Sandwich以及Lap-re-Do修補術等。前三者的主要區(qū)別是腔鏡下補片放置方式不同，而Lap-re-Do修補術是造口旁疝修補的新術式，采用的是將腔鏡下補片修補與開放手術重新造口相結(jié)合的方式[4]。目前已經(jīng)有單純介紹腔鏡下這幾種修補術式的報道，但將Keyhole及Lap-re-Do 2種修補方法的優(yōu)劣進行對比的研究報道較少。本研究通過對比Lap-re-Do修補術與Keyhole術的優(yōu)缺點，以期為臨床治療結(jié)腸造口旁疝合理選擇術式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的80例結(jié)腸造口旁疝患者的臨床資料，其中低位直腸癌Miles手術后造口69例，宮頸癌直腸陰道瘺后造口11例，所有造口均位于左下腹。根據(jù)歐洲疝學會造口旁疝分型[3]:Ⅰ 型24例，Ⅱ型 1例，Ⅲ型53例，Ⅳ型2例。按手術方式將80例患者分為Lap-re-Do組和Keyhole組。Lap-re-Do組38例，其中男25例，女13例；平均年齡(66.37±6.56)歲；BMI為(25.73±0.33)kg/m2；合并高血壓14例、糖尿病9例。Keyhole組42例，其中男20例，女22例；平均年齡(64.19±10.64)歲；BMI為(25.25±0.46)kg/m2；合并高血壓10例、糖尿病10例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①患有結(jié)腸造口旁疝；②造口位于左下腹；③入院前未行造口旁疝修補術。排除標準:①除Lap-re-Do修補術或Keyhole術外，還采用其他手術方式治療造口旁疝；②嵌頓疝或絞窄疝；③造口旁疝修補術后再次復發(fā)；④術前手術部位感染；⑤合并嚴重心腦血管、肝腎疾病或凝血功能障礙等，不能耐受手術。本研究經(jīng)湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前完善心、肺、肝、腎及凝血功能檢查，常規(guī)行全腹CT掃描，以評估疝局部及腹腔腸管粘連情況，均于術前24 h進行機械腸道準備，并預防性使用抗菌藥物。選用Keyhole防粘連補片(16 cm×16 cm×3 cm)。患者取仰臥位，全身麻醉。常規(guī)消毒，干燥后以造口袋封閉造口，再次消毒術野，并以手術粘貼膜將造口袋封閉，用手術巾將術野自中線左右分開，并用手術粘貼膜將手術巾和腹壁進行粘貼，以分開手術操作區(qū)和相對污染區(qū)。

Keyhole組：在腋前線右肋緣下3 cm行1.2 cm的切口，置入12 mm套管，腹內(nèi)氣壓維持在12 mmHg，30°腹腔鏡探查，了解有無穿刺損傷及腹腔內(nèi)粘連程度。于此穿刺孔下方再取2個0.5 cm的切口(兩者相距6～10 cm)，并置入套管。以單極電凝剪刀進行腹腔內(nèi)粘連分離，完全回納疝內(nèi)容物，分離時將硅膠胸腔閉式引流管(F24)置入造口腸管內(nèi)以更好地辨別造口腸管位置，避免損傷造口腸管及其系膜。檢查有無組織損傷及出血，并探查有無切口疝或造口旁隱匿性缺損。操作中盡量分離粘連，必要時去除疝囊，予不吸收Prolene線間斷縫合腹壁缺損。于腹腔內(nèi)置入軟尺測量疝環(huán)大小，選擇合適的補片送入腹腔，防粘連面面向腹腔，以5 mm螺旋槍釘每隔1～1.5 cm釘合1個螺旋釘，于疝環(huán)邊緣和補片邊緣各釘合一圈以固定補片，放置腹腔引流管，檢查無穿刺孔出血后，解除氣腹，縫合傷口。常規(guī)腹帶加壓包扎，鎮(zhèn)痛治療，預防性應用抗生素。

Lap-re-Do組：開放直視下分離疝囊內(nèi)粘連腸管，切除部分或全部疝囊，切除多余的造口腸管，套入Keyhole補片后推入腹腔，用不吸收Prolene線縫合縮小疝環(huán)，仔細修補缺損，必要時加固縫合疝環(huán)缺損。然后重新進行造口成形，恢復造口功能。最后轉(zhuǎn)為腔鏡下釘合補片，與Keyhole組腔鏡下操作步驟一致。常規(guī)腹帶加壓包扎，鎮(zhèn)痛治療，預防性應用抗生素。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術時間、住院時間、術中出血量、疝環(huán)長徑及疝囊大小。術后對2組患者進行6～36個月的隨訪，平均23.6個月。統(tǒng)計術后腹壁疼痛、暫時性腹脹、漿液腫、切口感染、腹腔感染、造口血運障礙、切口及腹腔出血、腸損傷、腸漏、腸梗阻等并發(fā)癥及復發(fā)情況，其中漿液腫指在疝手術過程中由于創(chuàng)面分離導致的術野局部液體滲出和積聚[5]。并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo進行分級[6]：Ⅰ級，需要給予止吐藥、解熱藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿劑等及物理治療；Ⅱ級，除Ⅰ級處理以外,還需進行輸血、腸外營養(yǎng)支持；Ⅲ級，需要進行手術、內(nèi)鏡、放射介入治療，其中Ⅲa級不需要全身麻醉，Ⅲb級需要全身麻醉；Ⅳ級，威脅生命，需ICU監(jiān)護治療；V級，死亡。術后1個月開始統(tǒng)計外觀滿意度及排便不暢情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術情況比較

2組患者住院時間、術中出血量、疝環(huán)長徑及疝囊大小比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但Keyhole組手術時間短于Lap-re-Do組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術情況比較

2.2 并發(fā)癥比較

本研究中所有患者均未出現(xiàn)術后切口出血、腹腔出血及腸梗阻，均未出現(xiàn)死亡病例。根據(jù)Clavien-Dindo分級，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后暫時性腹脹、切口感染、腹壁疼痛、腸損傷、腸漏、腹腔感染及造口血運障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而Lap-re-Do組漿液腫發(fā)生率和復發(fā)率低于Keyhole組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者相關并發(fā)癥及復發(fā)情況比較[例(%)]

2.3 生活質(zhì)量影響比較

Lap-re-Do組及Keyhole組分別出現(xiàn)術后排便不暢3例(7.9%)及13例(31.0%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)；Lap-re-Do組及Keyhole組患者造口外觀滿意度分別為89.5%(34/38)及71.4%(30/42)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044)。

3 討論

造口旁疝是造口術后較常見且嚴重的并發(fā)癥，往往需要手術才能治愈，但因為造口旁疝本身的復雜性，術中需兼顧腹壁缺損及造口腸管的處理，所以其治療方式至今仍存在爭議[7]。第一部造口旁疝的治療指南直至2017年才由歐洲疝學會頒布，且指南中對于腹腔鏡與開放手術的優(yōu)劣、腹腔鏡下各手術方式的優(yōu)劣等問題并沒有給出很好的回答，其所引用的循證證據(jù)級別也僅為低或者極低，所以以上問題仍需要更多的臨床實踐來解答[8]。本研究總結(jié)了我院近兩年通過Lap-re-Do修補術及腔鏡下Keyhole術修補結(jié)腸造口旁疝的相關經(jīng)驗，結(jié)果顯示Lap-re-Do修補術較腔鏡下Keyhole術的手術時間更長，但術后并發(fā)癥并沒有增加，且Lap-re-Do修補術復發(fā)率及漿液腫發(fā)生率明顯更低，術后患者生活質(zhì)量更高。

3.1 復發(fā)

Keyhole術是目前應用最廣泛的腔鏡下造口旁疝修補術式，其操作相對簡單，易于掌握，且費用較Sugarbaker術等其他術式更低[9]。但Keyhole術存在復發(fā)率高的問題。DeAsis等[10]對比了腹腔鏡下Sugarbaker術及Keyhole術的術后復發(fā)率，發(fā)現(xiàn)Sugarbaker術后的復發(fā)率(16.0%)明顯低于Keyhole術(61.1%)。本研究顯示，Keyhole組復發(fā)率為14.3%(6/42)，而Lap-re-Do組未出現(xiàn)復發(fā)病例。是否復發(fā)是評估疝修補術治療效果最直接、最重要的指標，其復發(fā)后的處理較為棘手。本研究認為，避免造口旁疝修補術后復發(fā)的技術要點如下：一是要切實關閉腹壁缺損，修補腹壁薄弱，縫合固定造口腸管與腹壁，防止復發(fā)；二是要有效預防造口腸管由于蠕動對造口腹壁形成的沖擊。對于第一點，由于補片的廣泛使用，對腹壁缺損或薄弱的修復得到了一定程度改善。但腹腔鏡下造口腸管的充分游離有時極為困難，特別是對于那些粘連廣泛或致密的患者，情況更是如此。術中如果強行游離，極易引起腸管破裂或隱匿性損傷，所以術者多數(shù)情況下會趨向于保守分離，進而導致無法完整地顯露疝環(huán)，也就無法切實關閉疝環(huán)，更無法完成造口腸管與周邊腹壁的妥善縫合固定。對于第二點，Keyhole術的補片修補方式是中間開孔后將腸管穿入，而其他術式(如Sugarbaker術)則是將一段造口腸管一起固定于腹壁上。Keyhole術的補片包繞腸管開口的大小很難精確判斷，開口過小會擠壓腸管，造成排便困難或局部血運受限，開口過大則有可能出現(xiàn)腸管再次進入，形成新的旁疝。另外，補片在植入體內(nèi)較長時間后均會有皺縮現(xiàn)象，從而使補片與造口腸管間隙擴大，增加腸管對造口腹壁的運動沖擊，進而導致復發(fā)。

目前有一些研究針對Keyhole術的缺陷進行了改良。Subbiah等[11]在腔鏡下爭取完全切除疝囊，用不可吸收縫線將腹壁缺損盡量縫閉，再用縫線將腸管固定在腹壁上。從理論上來看，上述改良很好地貫徹了疝修補的兩個技術要點，可顯著地降低Keyhole術后復發(fā)率。本研究團隊也曾嘗試腹腔鏡下局部閉合腹疝缺損，但完全腔鏡下的操作極為困難，尤其是在粘連嚴重的情況下更是難以完成。本研究中，Keyhole組出現(xiàn)了2例隱匿性腸損傷，后合并腸漏，這可能與嘗試盡量分離粘連、爭取切除疝囊有很大關系。相反地，Lap-re-Do修補術采用開放術式，在直視下分離粘連，更容易發(fā)現(xiàn)隱匿性的腸管損傷并及時進行處理；同時，該術式重新造口，能切實地關閉腹壁缺損，修補腹壁薄弱，并將造口腸管與腹壁縫合固定；此外，該術式還可以在直視下根據(jù)腸管大小來確定補片中央開口的精確尺寸?；谝陨显?，Lap-re-Do修補術的復發(fā)率相對更低。因此，Keyhole術中如果粘連致密，難以分離，建議轉(zhuǎn)為Lap-re-Do修補術。

3.2 漿液腫

本研究中Keyhole組出現(xiàn)漿液腫7例，其中3例加壓包扎后治愈，其余4例經(jīng)2～4次穿刺抽液并加壓包扎后治愈，Keyhole組漿液腫發(fā)生率明顯高于Lap-re-Do組。漿液腫是各種疝修補術后常見的并發(fā)癥，又稱為血清腫，是指在組織潛在腔隙及術后形成的腔隙內(nèi)因為無菌性炎癥反應、滲出物積聚而形成的液體團塊[12]。除補片置入后引起的滲出反應外，剝離疝囊所造成的組織間隙也是漿液腫產(chǎn)生的最主要因素[5]。尤其是對于較大疝囊，造口旁疝術后殘留的疝囊壁及空隙不斷滲出漿液，容易形成漿液腫，同時也容易造成疝囊內(nèi)感染化膿。單純在全腹腔鏡下操作，難以完全切除或關閉疝囊，而Lap-re-Do修補術可以較完整地切除多余疝囊，或者直接縫閉，消除了殘留疝囊滲出的病理生理基礎，故而Lap-re-Do修補術較Keyhole術漿液腫發(fā)生率更低。戴向華等[13]的研究亦證實，無論是經(jīng)腹腔鏡腹膜前還是經(jīng)完全腹膜外腹股溝疝修補術，術后漿液腫的發(fā)生率都要比開放手術高，其原因是Keyhole術在剝離疝囊后對疝囊被蓋物及疝囊所形成的腹股溝區(qū)空隙無任何處理，進而為漿液腫的形成提供了空間；而開放手術采用前入路手術，依次打開疝囊被蓋物，疝囊所形成的腹股溝區(qū)空隙完全敞開，破壞了原有疝囊被蓋物的結(jié)構，而后在縫合腹股溝區(qū)的各層次時，或多或少縮小了疝囊所形成的空隙，從而減少了漿液腫的發(fā)生。這也很好地支持了本研究Lap-re-Do修補術較Keyhole術漿液腫發(fā)生率更低的觀點。有研究表明局部負壓引流可減少術后早期漿液腫的發(fā)生[14]。本研究的體會是術中精細操作、術后腹壁加壓包扎是比較好的預防措施。

3.3 對患者生活質(zhì)量的影響

疝修補術后除腸梗阻、腸漏等嚴重并發(fā)癥及復發(fā)外，手術對患者生活的長期影響亦逐漸受到重視。本研究對2組患者腹壁疼痛、排便不暢以及外觀滿意度進行比較，結(jié)果顯示：2組患者腹壁疼痛發(fā)生率無明顯差異，且均在術后3周內(nèi)緩解，均未出現(xiàn)慢性腹壁疼痛；Keyhole組排便不暢及對外觀不滿意的患者比例則明顯比Lap-re-Do組更高。腹壁疼痛的發(fā)生主要與補片的植入，特別是補片螺旋槍釘?shù)氖褂糜嘘P。有學者提出使用可吸收釘可減輕急性及慢性腹壁疼痛[15]。但有前瞻性研究指出，可吸收釘會明顯增加復發(fā)率，是疝復發(fā)的獨立危險因素，同時，應用可吸收釘費用明顯較高[16-17]。本研究未采用可吸收釘，但臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛的發(fā)生，腹壁疼痛均于短期內(nèi)緩解。對于Keyhole組排便不暢及外觀滿意度較低，分析原因可能是疝囊內(nèi)堆積多余的造口腸管，引起造口明顯突出腹壁，進而導致排便困難。因此，術中應盡量仔細分離粘連，切除多余疝囊，解除對造口周圍盤曲腸管的壓迫。值得注意的是，Lap-re-Do組發(fā)生1例造口塌陷，導致造口輕度狹窄，考慮為造口局部血運障礙所致，雖經(jīng)保守治療未出現(xiàn)梗阻，但患者排便不暢，對外觀不滿意。因此，Lap-re-Do修補術重新造口時應注意保護造口腸管的血供，避免發(fā)生血運障礙和造口塌陷。

綜上，對于結(jié)腸造口術后并發(fā)造口旁疝患者，Lap-re-Do修補術及Keyhole術均為可供選擇的治療方式。對于疝環(huán)較大，或者Keyhole術修補后再次復發(fā)，或者Keyhole手術過程中發(fā)現(xiàn)粘連致密、分離困難、預判造口周圍分離不徹底時，選擇Lap-re-Do修補術可能更為適宜，但Lap-re-Do修補術實施中需要重視造口血運障礙和造口塌陷的問題。