丁春玲，張愛華，王艷玲，馬多朵，洪 柳，束 燕，朱正芳

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，CT增強(qiáng)檢查越來越普及，為臨床精準(zhǔn)診斷和早期治療提供了有力的證據(jù)[1]。靜脈穿刺是CT增強(qiáng)檢查中重要的一環(huán)，關(guān)系到檢查能否夠利進(jìn)行以及診斷質(zhì)量的高低。部分病人由于肥胖、水腫、休克、外周循環(huán)障礙或其他慢性疾病等原因?qū)е峦庵莒o脈穿刺困難，用常規(guī)穿刺技術(shù)成功率低。超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺術(shù)對外周靜脈穿刺困難的病人已被證實(shí)是一項(xiàng)實(shí)用和安全的技術(shù)[2]。常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)雖然明顯提高穿刺成功率，但是血管損傷較為常見，造成外滲增加。本研究應(yīng)用改良超聲引導(dǎo)技術(shù)為CT增強(qiáng)檢查困難血管病人行靜脈穿刺，提高了成功率，而且并發(fā)癥顯著減少，病人滿意度高?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年1月，我院放射科行CT增強(qiáng)檢查的困難血管病人86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性肝病、嚴(yán)重低蛋白、腫瘤化療、靜脈炎、瘢痕形成、高齡、肥胖、周圍循環(huán)障礙等引起的淺靜脈不顯露或血管纖細(xì)、迂曲導(dǎo)致穿刺困難的病人。將86例病人隨機(jī)分成常規(guī)組和超聲組，分別給予常規(guī)靜脈穿刺法和改良超聲引導(dǎo)技術(shù)靜脈穿刺法。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)靜脈穿刺法 首選貴要靜脈、肘正中靜脈等上臂血管，采用目測和觸摸的方法進(jìn)行評估，選用18 G～20 G貝朗穿刺針，穿刺成功后邊退出針芯邊推送套管并妥善固定。遇無法找到靜脈或者穿刺3次失敗的病例，改為超聲引導(dǎo)下穿刺，計(jì)入本組失敗病例。

1.2.2 改良超聲引導(dǎo)技術(shù)靜脈穿刺法 病人取仰臥或斜坡臥位，上肢外展。同樣準(zhǔn)備18 G～20 G貝朗穿刺針，采用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司SM-012型超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈等血管。在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，消毒鋪巾單，將無菌耦合劑均勻涂抹于超聲探頭上，外套無菌塑料薄膜，于超聲探頭短軸方向的中間位置系上一條無菌尼龍顯影線，先將超聲聲束垂直血管長軸獲得血管橫截面圖像(見圖1)，明確動(dòng)靜脈解剖位置，維持顯影線對準(zhǔn)靜脈向近側(cè)緩慢移動(dòng)探頭1～2 cm，這樣靜脈上方的皮膚表面就有一條顯影線壓跡(見圖2)。然后旋轉(zhuǎn)探頭90°，使聲束與靜脈長軸平行獲得血管縱切面圖像，調(diào)整探頭方向和位置，暴露顯影線壓跡并保持超聲儀屏幕上血管切面圖形清晰，右手持穿刺針，針頭斜面朝上呈30°～45°角沿顯影線壓跡進(jìn)針，同時(shí)觀察顯示屏上針的走向、進(jìn)針深度，當(dāng)穿刺針針尖及針體顯影后，壓低針尾刺向血管壁(與皮膚成15°～30°角)，當(dāng)針尖及鞘管穿透血管壁，穿刺針繼續(xù)前進(jìn)1～2 cm，確保鞘管順利滑入血管腔，邊退出針芯邊推送套管(見圖3)，然后與帶0.9%氯化鈉溶液針管的留置針連接管連接，觀察回血良好，將留置針妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2種穿刺方法的穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間(穿刺開始到完成留置針置入)、并發(fā)癥的發(fā)生率和滿意度評分，并作比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率和穿刺次數(shù)比較 常規(guī)組41例均采用常規(guī)靜脈穿刺法，38例獲穿刺成功，其中25例首次穿刺成功，9例二次穿刺成功，4例三次穿刺成功，1例無法找到血管，2例經(jīng)過三次穿刺后失敗改用超聲引導(dǎo)下穿刺獲得成功。超聲組45例采用改良超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺法，其中40例首次穿刺成功，3例二次成功，2例三次成功。超聲組首次成功率和平均穿刺次數(shù)均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05和P<0.01)，2組穿刺總成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人穿刺成功率、穿刺次數(shù)比較

2.2 穿刺時(shí)間、并發(fā)癥和病人滿意度比較 常規(guī)組有6例病人出現(xiàn)局部淤血和青紫、1例滲出、1例靜脈炎；超聲組發(fā)生1例淤血青紫、1例靜脈炎。超聲組操作時(shí)間以及病人滿意度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)，但2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人穿刺時(shí)間、并發(fā)癥和滿意度比較

3 討論

外周靜脈穿刺技術(shù)作為臨床常用護(hù)理操作，臨床應(yīng)用廣泛，技術(shù)要求高，而對于CT增強(qiáng)檢查病人，由于碘對比劑需要通過高壓注射器快速注入血管腔，如果置管失敗或者發(fā)生血管損傷，可能會(huì)導(dǎo)致藥液滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至無法完成檢查，困難血管病人尤其如此。為確保穿刺成功，目前多采用超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)。臨床常用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)一般分為平面外技術(shù)和平面內(nèi)技術(shù)兩種。前者取血管橫截面，方便觀察穿刺針和血管腔的位置，從而直接引導(dǎo)穿刺針至血管正上方[3]。其不足之處是進(jìn)針角度大，不易看清針尖位置，穿刺過深時(shí)易穿透血管后壁，所以穿透率較高[4]。平面內(nèi)超聲技術(shù)的好處是超聲儀屏幕顯示血管腔的縱切面，通過動(dòng)態(tài)觀察針尖和血管位置，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入血管后保持在血管腔水平，有效防止了穿透血管后壁[5]。平面內(nèi)技術(shù)缺點(diǎn)為，由于超聲聲束“部分容積效應(yīng)”現(xiàn)象，當(dāng)穿刺針位于血管外時(shí)，容易將針尖誤判位于血管內(nèi)。兩種超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)各有優(yōu)勢，臨床如何充分利用、有效結(jié)合二者特點(diǎn)，值得進(jìn)一步探討。

本研究超聲組靜脈穿刺首次成功38例，成功率達(dá)84.44%，而常規(guī)組穿刺首次成功25例，成功率為60.97%，2組首次成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲組穿刺時(shí)間(3.47±0.96)min，較常規(guī)組(4.08±1.02)min明顯縮短(P<0.01)。超聲組由于可以直接觀察穿刺針方向，首次穿刺成功率高，減少了反復(fù)穿刺，操作時(shí)間明顯縮短。改良超聲引導(dǎo)技術(shù)不僅減少了病人忍受疼痛時(shí)間，提高了病人滿意度，同時(shí)也減少了感染的發(fā)生率[6]。朱艷等[7]報(bào)道認(rèn)為，由于改良超聲引導(dǎo)下穿刺定位精準(zhǔn)，首次成功率高，血管損傷小，因而減少了滲漏、血腫等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，采用改良超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)并未顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率(P>0.05)，可能是由于樣本數(shù)尚不夠大，我們將繼續(xù)開展此項(xiàng)觀察研究。

本研究結(jié)合平面外技術(shù)和平面內(nèi)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，調(diào)整超聲探頭顯示穿刺血管的短軸切面(超聲短軸切面即血管橫切面)，評估血管情況，并利用顯影線在體表做好標(biāo)記，然后旋轉(zhuǎn)超聲探頭顯示血管長軸切面，且保持最清晰、最大直徑顯像，然后進(jìn)針，確保針道清晰顯像[8]。大角度沿顯影線切跡進(jìn)針，進(jìn)入血管后壓低針尾以小角度平行推進(jìn)十分關(guān)鍵。本方法采用獨(dú)特的顯影線定位法，克服了兩種超聲引導(dǎo)方法缺點(diǎn)，在體表利用顯影線切跡精準(zhǔn)地定位穿刺血管，確保了CT增強(qiáng)檢查困難血管穿刺的成功。

綜上所述，改良超聲引導(dǎo)技術(shù)用于CT增強(qiáng)檢查困難血管病人靜脈穿刺，不僅提高了穿刺成功率、縮短了穿刺時(shí)間，而且由于減少反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦，提高了病人的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，是CT增強(qiáng)檢查困難血管病人靜脈穿刺的最優(yōu)選擇。