許亞靜，孫志琴，李小娜，丁彩艷，張 麗，莊 毅

2003年美國(guó)高血壓聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC7)[1]提出高血壓前期的概念：指未經(jīng)治療、連續(xù)2次測(cè)量，收縮壓(SBP)在120～139 mmHg 和/或舒張壓在(DBP)80～89 mmHg之間的階段。XU等[2]對(duì)我國(guó)6個(gè)省、不同民族、共47 495名受試者的調(diào)查顯示，高血壓前期的患病率為36.4%，已高于高血壓的患病率。生活方式的干預(yù)因具有降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用，被認(rèn)為在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕翰∪?包括正常高值者)都是合理、有效的治療[3]。因此，高血壓前期病人需要規(guī)范的自我管理來(lái)幫助其建立健康行為，達(dá)到延緩血壓升高的目的。目前針對(duì)該人群的干預(yù)方式主要為健康宣教及個(gè)體咨詢(xún)[4]，如健康講座、宣傳卡片、專(zhuān)家咨詢(xún)、技能培訓(xùn)等。這種單層面的干預(yù)模式缺乏持久作用，在干預(yù)結(jié)束后，病人便失去了改變不良行為的動(dòng)力進(jìn)而影響自我管理的效果[5]。并發(fā)癥模擬體驗(yàn)作為一種全新的宣教模式，在多項(xiàng)有關(guān)糖尿病的自我管理中取得了較好效果[6-8]，本研究擬探索并發(fā)癥模擬體驗(yàn)對(duì)高血壓前期病人自我管理行為的影響，以期達(dá)到有效控制，加強(qiáng)病人自我管理的效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年5月在我院體檢中心定期體檢的高血壓前期病人114例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲以上；(2)符合美國(guó)JNC7提出的高血壓前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)意識(shí)清楚，能夠理解調(diào)查內(nèi)容并配合調(diào)查；(4)可定期訪視 6 個(gè)月；(5)自愿參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除嚴(yán)重的軀體疾病(腦出血、腦卒中、心絞痛、心律失常)；(2)已接受抗高血壓非藥物干預(yù)治療者；(3)參與其他項(xiàng)目研究；(4)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用每月1 次，連續(xù)3個(gè)月的常規(guī)健康講座，時(shí)間定于每月第一周、第三周的周一下午，地點(diǎn)定在心血管內(nèi)科健康教育示教室 14：00-15:30 進(jìn)行，每次授課后均安排省心血管專(zhuān)科護(hù)士對(duì)病人在授課或日常生活中關(guān)于高血壓防控方面的問(wèn)題進(jìn)行解答，PPT講座內(nèi)容安排如下：首次講座介紹高血壓發(fā)病相關(guān)因素、高血壓的臨床表現(xiàn)，并對(duì)病人進(jìn)行血壓測(cè)量的實(shí)操培訓(xùn)；第二次講座介紹生活方式的調(diào)節(jié)在預(yù)防高血壓中的重要作用，尤其強(qiáng)調(diào)肥胖、吸煙、酗酒、高鈉飲食等不良生活方式對(duì)血壓的影響，并對(duì)如何選擇正確的運(yùn)動(dòng)方式，時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等進(jìn)行指導(dǎo)；第三次講座介紹高血壓并發(fā)癥的危害。

觀察組采取每月1 次，連續(xù)3個(gè)月進(jìn)行并發(fā)癥模擬體驗(yàn)活動(dòng)，時(shí)間定于每月第一周、第三周的周三下午14：00-15:30，地點(diǎn)定在我院心血管內(nèi)科健康教育示教室。每次體驗(yàn)結(jié)束后，均安排省心血管專(zhuān)科護(hù)士對(duì)病人在體驗(yàn)過(guò)程中或日常生活中關(guān)于高血壓防控方面的問(wèn)題進(jìn)行解答。所有參與本研究的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握并發(fā)癥體驗(yàn)教具的使用要點(diǎn)，能指導(dǎo)病人準(zhǔn)確使用。體驗(yàn)教具參照2015年強(qiáng)生公司率先在全球推出的糖尿病并發(fā)癥模擬教具3件+自制教具2件。具體實(shí)施方法：(1)冠心病癥狀體驗(yàn)。協(xié)助病人穿上背心并固定按扣，根據(jù)病人體型從身體前部系緊系帶，在背心正面左右口袋各放置一個(gè)沙袋(每個(gè)沙袋2 kg)，以模擬心絞痛發(fā)作時(shí)的胸部壓迫沉重感。(2)高血壓腎病體驗(yàn)。指導(dǎo)病人觸摸并感受正常腎臟模型和衰竭后腎臟模型在大小、光滑度、質(zhì)地、彈性上的差別。(3)視網(wǎng)膜病變癥狀體驗(yàn)。指導(dǎo)病人佩戴1、2、3號(hào)眼鏡，分別體驗(yàn)視野縮小和視物顏色發(fā)生改變、視物模糊、視野缺損等視網(wǎng)膜不同病變時(shí)期所引發(fā)的癥狀。(4)腦血管并發(fā)癥體驗(yàn)。體驗(yàn)?zāi)X出血后肢體偏癱導(dǎo)致的行動(dòng)不便，協(xié)助病人坐在輪椅上，使用纏繞帶將病人身體一側(cè)的上、下肢綁在輪椅上，同時(shí)鼓勵(lì)病人用另一側(cè)肢體推動(dòng)輪椅行走10 m。(5)雙下肢水腫并發(fā)癥模擬體驗(yàn)。自制沙袋2個(gè)，每個(gè)2 kg，分別綁在病人的雙側(cè)小腿上，要求病人在病室走廊快步行走100 m，體驗(yàn)雙下肢沉重、乏力的癥狀。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由4名護(hù)士收集干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月的病人資料。

1.3.1 自我管理行為指標(biāo) 包括日攝鹽量、日攝油量、日運(yùn)動(dòng)步數(shù)、吸煙情況、飲酒達(dá)標(biāo)情況。(1)由研究實(shí)施者統(tǒng)一采購(gòu)食鹽、色拉油，在干預(yù)前1個(gè)月開(kāi)始持續(xù)至干預(yù)后6個(gè)月，每月對(duì)每位入組成員統(tǒng)一發(fā)放鹽1袋(500 g)，色拉油1瓶(900 mL)，不足者可到研究者處領(lǐng)取，每次月底將剩余鹽、油交還研究組指定人員，由研究人員計(jì)算出病人干預(yù)前1個(gè)月及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月當(dāng)月的日均攝鹽量、日均攝油量。日均攝取量=總攝取量/(家庭人員總數(shù)×天數(shù))，數(shù)值四舍五入取整數(shù)。(2)在干預(yù)前1個(gè)月及干預(yù)后3、6個(gè)月分別統(tǒng)計(jì)吸煙人數(shù)及飲酒達(dá)標(biāo)人數(shù)。根據(jù)中國(guó)居民膳食指南(2016)推薦喝酒酒精量，男≤25 g,女≤15 g。超過(guò)推薦量者認(rèn)定為飲酒超標(biāo)。(3)研究對(duì)象手機(jī)統(tǒng)一下載計(jì)步APP，保證每次步行時(shí)手機(jī)正常佩戴，準(zhǔn)確記錄步行數(shù)。摘取干預(yù)前1個(gè)月及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月數(shù)據(jù)，每次由研究人員查看APP收集登記平均每日步數(shù)。

1.3.2 血壓 觀察血壓達(dá)標(biāo)情況：將研究對(duì)象分成血壓<130/85 mmHg和≥130/85 mmHg 2組，以血壓<130/85 mmHg認(rèn)定為血壓達(dá)標(biāo)。統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)人數(shù)，進(jìn)行干預(yù)前、干預(yù)后的比較。血壓由指定的非項(xiàng)目組護(hù)士在病人安靜狀態(tài)下用醫(yī)院統(tǒng)一配置和矯正后的電子血壓計(jì)測(cè)量。測(cè)血壓前30 min禁吸煙、飲茶、咖啡、酒，靜坐休息5 min后取坐位常規(guī)方法手法測(cè)量。測(cè)量血壓時(shí)，間隔1～2 min重復(fù)測(cè)量，取2次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值。如果SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5 mmHg以上，再次測(cè)量，取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值。

1.3.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及血脂 按照2016《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[9]標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人正常BMI為 18.5～23.9 kg/m2，認(rèn)定BMI正常值為達(dá)標(biāo)。血脂(膽固醇、三酰甘油)正常值參考我院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定膽固醇2.00～5.20 mmol/L正常值為達(dá)標(biāo)，三酰甘油0.11～2.26 mmol/L正常值為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組的一般資料比較 觀察組年齡(55.21±10.86)歲，與對(duì)照組年齡(55.39±9.66)歲差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.09,P>0.05)，2組性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入分布等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病例一般資料比較

2.2 干預(yù)前后2組病人自我管理行為的比較 干預(yù)前2組自我管理行為差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3個(gè)月與6個(gè)月，觀察組日攝鹽量均低于對(duì)照組(P<0.01),日均運(yùn)動(dòng)步數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.01)。在干預(yù)后3個(gè)月時(shí)，2組日攝油量與飲酒達(dá)標(biāo)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在干預(yù)后6個(gè)月，觀察組日攝油量低于對(duì)照組(P<0.01)，飲酒達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)。2組干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月的吸煙率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 干預(yù)前后2組病人自我管理行為指標(biāo)比較

2.3 干預(yù)前后2組病人血壓達(dá)標(biāo)情況的比較 干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月，2組血壓達(dá)標(biāo)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后6個(gè)月，觀察組血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 干預(yù)前后2組病人血壓達(dá)標(biāo)率的比較[n；百分率(%)]

2.4 干預(yù)前后2組病人BMI、血脂達(dá)標(biāo)人數(shù)的比較 干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月，2組BMI達(dá)標(biāo)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組BMI達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月2組的膽固醇、三酰甘油達(dá)標(biāo)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5～6)。

表4 干預(yù)前后2組病人BMI達(dá)標(biāo)率的比較[n；百分率(%)]

表5 干預(yù)前后2組病人膽固醇達(dá)標(biāo)率比較[n；百分率(%)]

3 討論

3.1 有效改善高血壓前期病人的自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)前日鹽攝入量、日攝油量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中國(guó)居民膳食指南(2016)推薦的不超過(guò)6 g和不超過(guò)25～30 g。在接受干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組日攝鹽量、日均運(yùn)動(dòng)步數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。日攝油量在干預(yù)后3個(gè)月，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組數(shù)據(jù)均有下降趨勢(shì)，考慮常規(guī)宣教與并發(fā)癥模擬體驗(yàn)均可以引起病人對(duì)自身健康狀況的重視，從而改變一些不良的生活行為。但在干預(yù)后6個(gè)月，2組攝油量對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，從研究結(jié)果看，對(duì)照組在干預(yù)后6個(gè)月出現(xiàn)了反彈，病人的攝油量接近于干預(yù)前的水平，但觀察組仍保持穩(wěn)定的下降。說(shuō)明并發(fā)癥模擬體驗(yàn)作為一種多重行為干預(yù)模式，與常規(guī)宣教相比，具有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響效果。模擬體驗(yàn)通過(guò)讓病人提前經(jīng)歷對(duì)高血壓并發(fā)癥的感知、理解、感悟和產(chǎn)生行動(dòng)等階段，使其更深刻地體會(huì)到疾病后果的嚴(yán)重性和危機(jī)感，直觀了解并發(fā)癥帶來(lái)的危害，可以增加病人自我管理的有效性和連續(xù)性。另外，2組飲酒達(dá)標(biāo)率在干預(yù)后3個(gè)月無(wú)差異(P>0.05)，干預(yù)后6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可以得出，生活行為的改變需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，這與楊碧萍等[10]對(duì)80例高血壓病人的研究結(jié)果相一致。本次研究，觀察組自我管理行為中的吸煙率，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后6個(gè)月觀察組只增加3人戒煙，說(shuō)明戒煙是自我行為管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，在今后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)戒煙的宣教。

表6 干預(yù)前后2組病人三酰甘油達(dá)標(biāo)率比較[n；百分率(%)]

3.2 有助于降低高血壓前期病人的血壓值 觀察組干預(yù)前血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組在接受并發(fā)癥模擬體驗(yàn)后，血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)呈持續(xù)緩慢增多趨勢(shì)，最終在干預(yù)6個(gè)月后，觀察組達(dá)標(biāo)率明顯超過(guò)對(duì)照組(P<0.01)。提示并發(fā)癥模擬體驗(yàn)有助于降低高血壓前期病人的血壓值。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[11-12]也顯示，實(shí)施并發(fā)癥模擬體驗(yàn)?zāi)苡行Т龠M(jìn)病人的血壓控制，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)作為一種全新的健康宣教模式，對(duì)比傳統(tǒng)的宣教有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中干預(yù)后3個(gè)月觀察組血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)增加不明顯，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)論與馬麗嫦等[11]對(duì)青年原發(fā)性高血壓病人干預(yù)1個(gè)月后觀察組血壓便出現(xiàn)了明顯下降研究結(jié)論不一致，考慮可能與開(kāi)展研究的對(duì)象不同有關(guān)。本研究中，研究對(duì)象的血壓還沒(méi)達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是介于高血壓和正常血壓之間的一種中間狀態(tài)，大部分病人無(wú)明顯不適，由于生活行為的改變需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，1個(gè)月甚至3個(gè)月，病人的行為改善還未達(dá)到最佳，故導(dǎo)致其血壓控制不夠顯著。今后可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并持續(xù)觀察其在行為改變和血壓控制上的效果。

3.3 有助于控制高血壓前期病人體質(zhì)量 高血壓前期病人常常存在肥胖、糖脂代謝異常等代謝性的疾病，這些不僅加劇了高血壓的進(jìn)展，也是發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究顯示，高血壓前期病人中BMI超過(guò)正常者達(dá)28%，血脂異常者達(dá)36%，與其他研究具有一致性。MENG等[14]研究得出，高血壓前期人群中超重者達(dá)29.3%，肥胖者達(dá)4.1%。LIU等[15]對(duì)中國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期人群中三酰甘油高于正常的有25.1%，膽固醇高于正常的有43.6%。本研究在干預(yù)6個(gè)月后，觀察組增加BMI達(dá)標(biāo)人員6例，觀察組BMI達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，高血壓并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多方面增強(qiáng)病人對(duì)并發(fā)癥的感性和理性認(rèn)識(shí)，可以促使病人改變不良的生活行為，提高自我管理水平，及時(shí)預(yù)警各類(lèi)危險(xiǎn)問(wèn)題，從而避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和疾病的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。但本研究膽固醇、三酰甘油達(dá)標(biāo)率干預(yù)后6個(gè)月，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與張婷等[16]的研究結(jié)果不一致，考慮本次研究對(duì)飲食宣教未加強(qiáng)和干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，雖然攝油量經(jīng)干預(yù)后有明顯的下降，但血脂與喜食肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、自身代謝率均有關(guān)，因此，在今后的研究中，可針對(duì)如何控制血脂開(kāi)展進(jìn)一步的探索。

綜上所述，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)的健康教育模式能夠有效改善高血壓前期病人的自我管理行為，降低病人的血壓值及改善病人的生理代謝指標(biāo)，增加了護(hù)士在高血壓管理中角色與功能。而本研究干預(yù)時(shí)間僅為半年，未能顯現(xiàn)出管理的遠(yuǎn)期效果，建議今后的研究應(yīng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并重點(diǎn)關(guān)注早期干預(yù)在高血壓前期病人中的重要作用。