張玲康懷鑫姚建國(guó)

（1南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)中心 南昌330006；2南昌大學(xué)醫(yī)院 江西南昌330006）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛屬于一種較常見(jiàn)的疼痛性神經(jīng)功能性疾病，發(fā)病率為12.6/10萬(wàn)人[1]。由于發(fā)病機(jī)制不明確、易復(fù)發(fā)、難以根治，且發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，該病被認(rèn)為是“世界上人類(lèi)最大的敵人”[2]。目前針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床治療方法多種多樣，療效因人而異。本研究比較了伽瑪?shù)?、針灸、伽瑪?shù)堵?lián)合針灸3種方案治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入南昌大學(xué)醫(yī)院2010年3月～2016年9月收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者144例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)叢書(shū)/內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）治療前未接受任何相關(guān)治療或相關(guān)治療無(wú)效，已停止6個(gè)月以上；（3）能接受和堅(jiān)持醫(yī)囑治療，并簽署知情同意書(shū)；（4）MRI掃描能清晰顯示三叉神經(jīng)根部。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤壓迫或血管畸形等所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；（2）心、肝、腎等器官?lài)?yán)重衰竭者；（3）針灸治療禁忌證者；（4）存在MRI檢查禁忌證者。按治療方法不同將144例患者分為A、B、C三組，各48例。A組男26例，女22例；年齡28～76歲，平均（55.54±4.87）歲；病程6個(gè)月～25年，平均（150.07±2.42）個(gè)月；左側(cè)21例，右側(cè)27例；疼痛區(qū)域分布，Ⅰ支1例，Ⅱ支4例，Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ支5例，Ⅱ+Ⅲ支20例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支1例。B組男28例，女20例；年齡29～77歲，平均（56.13±2.91）歲；病程3個(gè)月～24年，平均（149.88±2.68）個(gè)月；左側(cè)17例，右側(cè)31例；疼痛區(qū)域分布，Ⅰ支1例，Ⅱ支6例，Ⅲ支15例，Ⅰ+Ⅱ支4例，Ⅱ+Ⅲ支19例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支3例。C組男24例，女24例；年齡29～76歲，平均（54.96±3.97）歲；病程4個(gè)月～24年，平均（149.35±3.66）個(gè)月；左側(cè)23例，右側(cè)25例；疼痛區(qū)域分布，Ⅰ支2例，Ⅱ支4例，Ⅲ支18例，Ⅰ+Ⅱ支4例，Ⅱ+Ⅲ支19例，Ⅰ+Ⅱ＋Ⅲ支1例。三組患者中有102例（A組31例，B組35例，C組36例）為患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)突發(fā)閃電樣陣發(fā)性劇烈疼痛，42例（A組17例，B組13例，C組12例）為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；138例（A組45例，B組45例，C組48例）有“扳機(jī)點(diǎn)”，刺激“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)疼痛，患者往往畏懼張口、咀嚼、觸摸、刷牙等；123例（A組41例，B組39例，C組43例）伴有患側(cè)顏面部麻木或味覺(jué)功能減退；78例（A組24例，B組27例，C組27例）曾疑為牙病，有反復(fù)拔牙病史。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組行伽瑪?shù)吨委??；颊咴诰致橄掳惭b瑞典Elekta公司生產(chǎn)的Leksell-G型立體定位頭架定位，頭架前后的X軸中點(diǎn)與頭顱中線共線，兩側(cè)的Y軸與聽(tīng)眥線平行。定位后應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T MRI掃描儀，層厚3 mm、無(wú)層間距頭顱軸位與冠狀位掃描。將定位影像傳輸至Masep Super plan V4.2頭部治療計(jì)劃系統(tǒng)，重建后由臨床醫(yī)師、物理師共同制作治療計(jì)劃：將患側(cè)三叉神經(jīng)根部勾畫(huà)為計(jì)劃靶區(qū)，選用4 mm準(zhǔn)直器，在三叉神經(jīng)根部沿其走行部位設(shè)置2個(gè)靶點(diǎn)，用50%的等劑量曲線包繞計(jì)劃靶區(qū)，給予40～45 Gy的處方劑量；腦干區(qū)以13%～15%等劑量曲線評(píng)估，劑量應(yīng)小于12 Gy。計(jì)劃制作完成后，將患者按照治療計(jì)劃所提供的X、Y、Z三維坐標(biāo)數(shù)值，準(zhǔn)確置于MASEP旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)中進(jìn)行治療，治療結(jié)束拆除頭架。

1.2.2 B組 行針灸治療?；颊呷】勘匙换蜓雠P位，充分暴露治療部位。選取印堂、人中、神庭、外關(guān)、完骨、天柱、合谷、風(fēng)池等作為主穴，第Ⅰ支痛患者加取患側(cè)陽(yáng)白、攢竹、頭臨泣、絲竹空為配穴；第Ⅱ支痛患者加取患側(cè)上關(guān)、四百、太陽(yáng)為配穴；第Ⅲ支痛患者加取患側(cè)大迎、下關(guān)、地倉(cāng)為配穴；多支痛患者加取上述患側(cè)相應(yīng)穴位為配穴。常規(guī)消毒后，取蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的25號(hào)毫針（1.5～2.0寸），采用針刺瀉法，以提插捻轉(zhuǎn)手法施針，施針過(guò)程中保持與患者溝通，進(jìn)針深度約0.5寸，待患者感覺(jué)有麻、重、觸電、酸脹等感覺(jué)后停止，留針20 min/次，1次/d，10次為一個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息1 d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.2.3 C組行伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療?；颊咝匈が?shù)吨委煟ǚ椒ㄍ珹組）后，即刻行針灸治療（方法同B組）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）[4]評(píng)估三組患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，及治療后1、2、3年的疼痛程度。0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示輕微疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。（2）采用即時(shí)止痛率評(píng)估三組患者即刻止痛效果：即效為0～10 min即刻止痛；顯效為10～30 min疼痛明顯減輕；好轉(zhuǎn)為30 min～2 h疼痛有所減輕；無(wú)效為2 h以上疼痛未減輕。即時(shí)止痛率=（即效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。（3）觀察三種治療方法下，患者3年內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。（4）采用治療總有效率評(píng)價(jià)三組患者3年內(nèi)臨床療效。療效判定：臨床治療總有效率參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中有關(guān)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：疼痛完全消失；顯效：疼痛大部分消失，發(fā)作頻率較治療前減少50%以上；有效：疼痛有所減輕，發(fā)作頻率較前減少25%～50%；無(wú)效：疼痛無(wú)明顯改善，發(fā)作頻率較前減少小于25%。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS評(píng)分比較 治療前三組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組治療后1周與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個(gè)月，A組VAS評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）。B組及C組治療后1周VAS評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）。治療后1周，B、C組VAS評(píng)分低于A組（P＜0.05），但B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1個(gè)月～1年，三組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2年～3年，C組＜A組＜B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 三組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；分別與同列B組、C組比較，△P＜0.05；與同列A組比較，▲P＜0.05；與同列B組比較，△△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1周 1個(gè)月 6個(gè)月 1年 2年 3年A組B組C組48 48 48 8.27±0.81 8.32±0.78 8.24±0.82 7.93±0.59△5.97±0.63*6.25±0.58*6.01±0.97*5.03±1.02 5.14±1.04 5.02±0.36 4.87±0.35 4.53±0.41 4.54±0.65 4.46±0.71 3.82±0.60 3.45±1.01△△5.83±0.96 1.96±0.96▲3.22±0.79△△6.34±0.84 1.52±0.78▲

2.2 三組即時(shí)止痛效果比較 治療后三組患者即時(shí)止痛率比較，A組＜B組＜C組。其中A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組即時(shí)止痛效果比較[例（%）]

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 治療后3年內(nèi)，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：B組＜C組＜A組；三組復(fù)發(fā)率比較：C組＜A組＜B組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較

2.4 三組臨床療效比較 治療后3年內(nèi)，三組患者治療總有效率比較：B組＜A組＜C組。其中B組與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

三叉神經(jīng)是人體最粗大的一對(duì)混合性腦神經(jīng)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三支，分別負(fù)責(zé)頭頂部、顏面部、口腔的感覺(jué)及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)痛是一種以患側(cè)顏面部反復(fù)發(fā)作的劇烈性疼痛為主要特征的慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有“脫髓鞘病變”及“血管壓迫”兩種學(xué)說(shuō)。“脫髓鞘病變”學(xué)說(shuō)認(rèn)為三叉神經(jīng)有髓纖維局部發(fā)生脫髓鞘樣改變，抑制或降低了傳導(dǎo)速度，導(dǎo)致神經(jīng)纖維局部腫脹，交叉興奮，引起興奮性提高產(chǎn)生疼痛；“血管壓迫”學(xué)說(shuō)認(rèn)為三叉神經(jīng)根部受周?chē)軌浩葘?dǎo)致水腫，易產(chǎn)生自發(fā)性沖動(dòng)放電，引起疼痛發(fā)作[7]?，F(xiàn)今臨床上治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法多樣，但療效差異較大，故無(wú)統(tǒng)一的治療選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熡捎诙ㄎ痪_、創(chuàng)傷小、療效確切且復(fù)發(fā)率低，針灸治療由于即時(shí)止痛效果好、簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)安全且毒副作用小，兩者越來(lái)越為臨床醫(yī)師及三叉神經(jīng)痛患者所接受和青睞[8～9]。伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熓菍⒍嗍が斏渚€通過(guò)弧形聚焦于三叉神經(jīng)根部，經(jīng)過(guò)大劑量照射，引發(fā)部分三叉神經(jīng)感覺(jué)支變性、溶解、空泡化、脫髓鞘改變、線粒體腫脹、施旺細(xì)胞破壞，甚至軸突斷裂，影響神經(jīng)電位的傳導(dǎo)通路，使疼痛緩解或消失，因運(yùn)動(dòng)支不受照射影響，故三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能依然存在[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三叉神經(jīng)的分布與三陽(yáng)經(jīng)循行十分吻合，患者因外感、內(nèi)傷等引發(fā)風(fēng)寒或風(fēng)熱，邪入三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，致三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)阻塞，引起風(fēng)火上擾及筋脈痙攣，使陽(yáng)氣交匯于頭面部，從而出現(xiàn)頭面部疼痛。針灸治療則具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血等作用，通過(guò)在主穴施針的基礎(chǔ)上，按患者疼痛部位，根據(jù)氣血不足、風(fēng)邪阻絡(luò)及血瘀阻絡(luò)辨證取配穴施針，刺激相應(yīng)穴位可促進(jìn)三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)通暢，改善血液循環(huán)，確保氣血正常運(yùn)行，同時(shí)對(duì)三叉神經(jīng)異常放電傳導(dǎo)作用產(chǎn)生阻斷效果，達(dá)到迅速止痛的目的[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熡捎诎惭bLeksell-G型立體定位頭架，易引起患者頭痛頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致即時(shí)止痛效果不明顯、作用相對(duì)緩慢[12]。但該治療方法因定位精準(zhǔn)，治療直接作用于三叉神經(jīng)根部，故而提高了治療總有效率（A組，81.25%，39/48），降低了疼痛復(fù)發(fā)率（A組，14.58%，7/48），研究結(jié)果與康懷鑫、孫君照、張欣杰等[13～15]報(bào)道的文獻(xiàn)結(jié)果基本相符。針灸治療即時(shí)止痛效果明顯（B組，64.58%，31/48），研究結(jié)果與吳家利等[5]報(bào)道文獻(xiàn)結(jié)果基本相符。該方法簡(jiǎn)便易行，但因三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)易受外感內(nèi)傷、情志情緒等方面的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高（B組，25.00%，12/48），總有效率相對(duì)偏低（B組，70.83%，34/48），研究結(jié)果與吳宏達(dá)、李冬偉、劉征等[16～18]報(bào)道的文獻(xiàn)結(jié)果基本相符。伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療是將兩種方法相結(jié)合，充分彌補(bǔ)了這兩種方法單純治療的不足，大大提高了治療效果，減輕了患者的痛苦。本研究結(jié)果顯示，伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療的總有效率為95.83%（46/48）、即時(shí)止痛率為81.25%（39/48），均高于單純伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熂皢渭冡樉闹委?；?fù)發(fā)率只有4.17%（2/48），均低于單純伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煟?4.58%，7/48）及單純針灸治療（25.00%，12/48）；不良反應(yīng)發(fā)生率為41.67%（20/48），明顯低于單純伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煟?5.00%，36/48）。三者VAS評(píng)分比較亦充分佐證了伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療總有效率高、即時(shí)止痛效果好、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)輕微的臨床療效。

根據(jù)放射治療生物學(xué)及劑量衰減原理，伽瑪?shù)吨委熥饔孟鄬?duì)緩慢，一般在治療后12個(gè)月左右生物學(xué)反應(yīng)達(dá)到最大，遂后殘余劑量逐漸衰減、反應(yīng)逐漸降低，24個(gè)月左右殘余劑量基本消除。參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，依據(jù)研究組多年隨訪追蹤統(tǒng)計(jì)，伽瑪?shù)吨委熀?～3年為副作用最多、復(fù)發(fā)率最高階段。因此，研究組判定臨床療效時(shí)間節(jié)點(diǎn)定為3年。本研究存在的限制與不足：（1）本研究在行伽瑪?shù)吨委煏r(shí)安裝定位頭架易引起患者頭痛頭暈、惡心嘔吐，這些因素對(duì)即時(shí)止痛率、VAS評(píng)分、并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)及比較產(chǎn)生一定程度的影響。期待后續(xù)病例在治療中，盡量減少相關(guān)因素的影響。（2）隨訪時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)3年后的隨訪統(tǒng)計(jì)分析。以后要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，觀察比較3年后的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及治療有效率。（3）研究例數(shù)有限，無(wú)法進(jìn)行大規(guī)模、大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。期待后續(xù)有高質(zhì)量的大樣本進(jìn)行觀察對(duì)比，進(jìn)一步明確伽馬刀聯(lián)合針灸治療的長(zhǎng)期療效。

綜上所述，伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療是先借助伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煆膬?nèi)源根本上達(dá)到止痛效果，再通過(guò)針灸治療從外源穴位上進(jìn)一步發(fā)揮即時(shí)止痛效果。兩種治療方法結(jié)合使用起到協(xié)同增效作用，提升治療效果。兩者作用相互補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)外結(jié)合、標(biāo)本兼治的目的，使療效達(dá)到最優(yōu)化，損傷達(dá)到最小化。伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療能夠有效地治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，全程減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。