易燕桃，車(chē)?guó)P蓮，黃小瑜，潘敏

碳青霉烯類(lèi)藥物是一種用于嚴(yán)重或復(fù)雜感染的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，具有廣泛的抗菌譜、強(qiáng)大的抗菌活性、高安全性及對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的抗菌活性[1-2]。近年來(lái)，隨著碳青霉烯類(lèi)藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及腸桿菌科菌對(duì)其耐藥性迅速發(fā)展[3-4]。因此，合理使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物成為解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵?，F(xiàn)分析碳青霉烯類(lèi)藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)的成效，旨在為碳青霉烯類(lèi)藥物的合理使用提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選擇廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院2019年7-9月未實(shí)施碳青霉烯類(lèi)藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)前使用碳青霉烯類(lèi)藥物的全部出院病歷作為實(shí)施前，選擇2019年10月-2020年6月實(shí)施碳青霉烯類(lèi)藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)后使用碳青霉烯類(lèi)藥物的全部出院病歷為實(shí)施后。

1.2 方法

1.2.1 建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照病歷出院順序?qū)γ糠莶v進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容以《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》作為總體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參考各指南資料[5-7]，并結(jié)合我院實(shí)際情況，設(shè)計(jì)《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)表》。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)適應(yīng)證：不符合用藥指征，則評(píng)為0分；整份病歷不得分。(2)品種選擇適宜性：出現(xiàn)一項(xiàng)品種選擇不合理扣10分；(3)給藥方案：用法用量及配伍是否合理，出現(xiàn)一項(xiàng)不合理扣10分；(4)病原學(xué)及療效評(píng)估：用藥前微生物送檢率(不符合扣20分)及用藥結(jié)果(不符合扣10分)；(5)處方與會(huì)診權(quán)限：處方醫(yī)師開(kāi)具權(quán)限正確性與會(huì)診規(guī)范，出現(xiàn)一項(xiàng)不符合要求扣10分。每張表針對(duì)1個(gè)病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，如病例中使用1種以上碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物時(shí)，進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)表共100分，實(shí)行扣分制，扣完為止，最低0分。

1.3 觀察指標(biāo) 每月發(fā)現(xiàn)不合理的用藥醫(yī)囑反饋到臨床，并對(duì)存在扣分嚴(yán)重的病歷進(jìn)行原因分析與整改，同時(shí)以量化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，包括[8-9]：(1)每項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容扣分例數(shù)；(2)評(píng)價(jià)內(nèi)容中每項(xiàng)問(wèn)題計(jì)數(shù)；(3)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前病原菌送檢率；(4)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用量占比。比較實(shí)施前、實(shí)施后3、6、9個(gè)月各量化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2019年7月-2020年6月應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的出院病歷630例，其中實(shí)施前(2019年7-9月)、實(shí)施后3個(gè)月(2019年10-12月)、6個(gè)月(2020年1-3月)及9個(gè)月(2020年4-6月)的病歷分別為163例、154例、148例和165例。

2.2 適應(yīng)證 以適應(yīng)證扣分的病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明有逐步下降的趨勢(shì)。評(píng)價(jià)內(nèi)容出現(xiàn)問(wèn)題最多的是多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)(52例)，其次是耐碳青霉烯類(lèi)感染(42例)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施監(jiān)測(cè)前后適應(yīng)證評(píng)價(jià)扣分情況 (例)

2.3 品種選擇適宜性 與其他時(shí)間段比較，實(shí)施后9個(gè)月品種選擇適宜性有所提升。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施監(jiān)測(cè)前后的品種選擇評(píng)價(jià)扣分情況 (例)

2.4 用法用量及配伍 用法用量及配伍不適宜60例，其中未根據(jù)腎功能損害情況調(diào)整劑量31例；用量錯(cuò)誤14例，主要為亞胺培南治療腹膜炎的劑量為每次2 g，每8小時(shí)1次，使用劑量過(guò)大；美羅培南治療腦膜炎的劑量為每次1 g，每8小時(shí)1次，使用劑量偏小。與其他時(shí)間段比較，實(shí)施后9個(gè)月用法用量及配伍有所改善。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施監(jiān)測(cè)前后用法用量及配伍評(píng)價(jià)扣分情況 (例)

2.5 病原學(xué)及療效評(píng)估、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前病原菌送檢率及使用量占比 與實(shí)施前相比，實(shí)施后3、6、9個(gè)月病原學(xué)及療效評(píng)價(jià)扣分及問(wèn)題計(jì)數(shù)明顯下降。見(jiàn)表4。實(shí)施后碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前病原菌送檢率明顯上升(χ2=14.221，P<0.01)。實(shí)施后碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用量占比低于實(shí)施前(χ2=4.843,P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 實(shí)施監(jiān)測(cè)前后病原學(xué)及療效評(píng)價(jià)扣分情況 (例)

表5 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前病原菌送檢率

2.6 處方與會(huì)診權(quán)限 碳青霉烯類(lèi)藥物處方權(quán)限、專(zhuān)檔登記管理和培訓(xùn)記錄均未出現(xiàn)扣分項(xiàng)，本項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容均為未完善會(huì)診記錄扣分。與實(shí)施前53例相比，實(shí)施后3、6、9個(gè)月分別降至47、27、11例，本項(xiàng)內(nèi)容扣分情況明顯改善。

3 討 論

在適應(yīng)證的問(wèn)題上，臨床藥師針對(duì)應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的科室進(jìn)行用藥培訓(xùn)，與臨床醫(yī)師共同分析病情，實(shí)行個(gè)體化用藥，使實(shí)施后無(wú)用藥指征的病例大大減少。在用藥品種適宜性方面，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和妊娠患者選用亞胺培南問(wèn)題。在每次反饋病例問(wèn)題的過(guò)程中，不僅反饋到開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)師，還與科主任進(jìn)行反映，讓科主任了解本科室的用藥情況，在實(shí)施后9個(gè)月已未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者應(yīng)用亞胺培南的病例，妊娠患者應(yīng)用亞胺培南的病例也僅發(fā)現(xiàn)1例。在用法用量問(wèn)題上，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，臨床藥師在每科室醫(yī)師電腦上安裝肌酐清除率計(jì)算小軟件，同時(shí)完善信息系統(tǒng)提醒功能，提示哪些藥物與碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物存在配伍禁忌，進(jìn)一步減少不合理用藥。在病原學(xué)送檢及療效評(píng)估方面，從用藥前病原學(xué)送檢率指標(biāo)的上升變化就可說(shuō)明干預(yù)的成效。病原學(xué)送檢與加強(qiáng)療效動(dòng)態(tài)評(píng)估，這有賴于臨床藥師對(duì)病例的跟蹤及與臨床醫(yī)師的緊密合作。在處方與會(huì)診權(quán)限問(wèn)題上，我院信息管理系統(tǒng)在開(kāi)具權(quán)限上限定高級(jí)職稱的醫(yī)師才能開(kāi)具碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，將碳青霉烯類(lèi)藥物專(zhuān)檔登記管理責(zé)任到各臨床科室專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每月由臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)收集科室登記表及定期抽查會(huì)診記錄；下一步將優(yōu)化信息管理系統(tǒng)，在電子病歷中增加電子會(huì)診的權(quán)限及單獨(dú)記錄單，詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)、相關(guān)診斷、病原學(xué)結(jié)果及療程等信息。

綜上所述，開(kāi)展碳青霉烯抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)能有效降低本類(lèi)藥物的使用量，提高病原學(xué)送檢率，減少不合理用藥情況，規(guī)范用藥管理制度，從而為碳青霉烯類(lèi)藥物的精準(zhǔn)用藥提供保證。除了碳青霉烯類(lèi)藥物，開(kāi)展合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)可擴(kuò)展到其他藥物方面，且應(yīng)長(zhǎng)期、連續(xù)進(jìn)行，不僅可通過(guò)調(diào)查和評(píng)估確定藥物使用方面的問(wèn)題，還可針對(duì)相關(guān)問(wèn)題制定干預(yù)措施促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。