漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練對ICU機(jī)械通氣病人譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的影響

黃定瑞

機(jī)械通氣是指借助呼吸機(jī)代替或改變病人主動(dòng)呼吸的一種通氣方式，在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重病人救治中發(fā)揮重要作用[1]。但持續(xù)應(yīng)用會(huì)縮短病人自主活動(dòng)時(shí)間，損傷神經(jīng)肌肉功能，造成脫機(jī)困難，不僅延長ICU住院時(shí)間，還會(huì)增加譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、ICU獲得性肌無力(ICU-AW)、深靜脈栓塞等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。其中，譫妄又稱急性腦綜合征，主要表現(xiàn)為急性發(fā)病且反復(fù)波動(dòng)的認(rèn)知或意識(shí)功能障礙，在ICU機(jī)械通氣病人中發(fā)生率高達(dá)80%[4]。ICU譫妄會(huì)增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病康復(fù)，加重病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[5]。國內(nèi)外研究證實(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練能降低鎮(zhèn)靜藥物的使用量，減少譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間[6-7]。另有文獻(xiàn)顯示，正常人體1 d不運(yùn)動(dòng)，肌力下降1.5%～2.8%，1周不運(yùn)動(dòng)則肌力下降近10%[8]。由此可見，對ICU機(jī)械通氣病人實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練對于病人的治療效果及預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。目前，早期康復(fù)訓(xùn)練的療效已得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可[9]。但對于早期康復(fù)訓(xùn)練何時(shí)開展、如何開展及安全性等方面尚不明確。本研究通過分析漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練對ICU機(jī)械通氣病人譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，為重癥病人臨床干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年3月本院ICU收治的機(jī)械通氣病人40例為對照組，選取2019年4月—2019年9月本院ICU收治的機(jī)械通氣病人40例為觀察組。對照組男23例，女17例；年齡27～76(54.62±9.35)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分13～26(21.36±2.81)分。觀察組男25例，女15例；年齡30～78(55.21±9.17)歲；APACHE Ⅱ評分14～28(21.62±2.75)分。兩組病人臨床資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時(shí)間>24 h；行機(jī)械通氣且持續(xù)通氣時(shí)間>2 d；APACHE Ⅱ評分12～30分；血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定；病人或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)肌肉病變者；精神或神經(jīng)疾病者；頸椎或髖骨骨折者；妊娠期產(chǎn)婦；嚴(yán)重腦功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理，包括24 h心電監(jiān)測、定時(shí)翻身叩背、吸氧、排痰、輸液通道管理、霧化吸入、心理護(hù)理、健康宣教、并發(fā)癥防治、早期床上主被動(dòng)訓(xùn)練等。

1.3.2 觀察組 在ICU常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.3.2.1 成立早期康復(fù)訓(xùn)練小組 由護(hù)士長任組長，1名護(hù)士長、2名醫(yī)生、2名康復(fù)治療師、2名責(zé)任護(hù)士為成員。所有成員均經(jīng)接受早期漸進(jìn)性早期康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可進(jìn)行本次研究。

1.3.2.2 病情評估 病人入住ICU 1～2 d，由小組成員查閱病人一般資料，密切觀察臨床表現(xiàn)、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、神經(jīng)肌力等情況，參照Balas等[10]制定的活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，對病人進(jìn)行全面評估及分級。分級標(biāo)準(zhǔn)為1級：病人有意識(shí)障礙，功能性評分表(FIM)評分≤18分；2級：病人意識(shí)清晰，18分

1.3.2.3 訓(xùn)練方法 ①第一階段：對1級病人，協(xié)助其進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)方式，每次約30 min，每天2次；②第二階段：對2級病人，協(xié)助其進(jìn)行床上主動(dòng)訓(xùn)練，首先將床頭抬高至45°，囑其雙腿屈曲坐于床上，雙側(cè)可墊靠枕以防側(cè)歪；根據(jù)其耐受情況，將床頭抬高至65°，囑其雙腿完全屈曲，借助足蹬式下肢活動(dòng)鍛煉器進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，每次10～20 min，每天2次；③第三階段：對3級病人，待其可以較熟練抬腿時(shí)，協(xié)助其進(jìn)行床邊主動(dòng)活動(dòng)，將一張高度合適的桌子置于床邊，讓病人雙手抱胸，雙肘支撐于桌面，雙腳垂下，為增加舒適度，可分別在肘下、腳下墊軟枕，根據(jù)病人耐受確定站立時(shí)間，最長不宜超過2 h，每天2次；④第四階段：對4級病人，在3級活動(dòng)度基礎(chǔ)上，協(xié)助病人離床坐于床旁椅上，嘗試依靠下肢力量完成站立姿勢，每次10～20 min，每天2次；根據(jù)病人站立情況，協(xié)助病人先后進(jìn)行短距離行走(可借助輔行器)及獨(dú)立行走，每天2次，在此過程中需嚴(yán)防摔倒，確保病人安全。

1.4 觀察指標(biāo) ①ICU意識(shí)模糊評估量表(CAM-ICU)評估兩組病人譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間；②觀察兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間；③統(tǒng)計(jì)兩組病人護(hù)理過程中機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生情況，包括VAP、ICU-AW、深靜脈栓塞、壓瘡等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人譫妄發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及臥床治療是ICU機(jī)械通氣病人實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)的重要手段[11]。但長期接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可引起藥物蓄積、鎮(zhèn)靜過度，易造成病人出現(xiàn)醫(yī)源性昏迷，導(dǎo)致ICU譫妄發(fā)生[12]。長期臥床則會(huì)造成神經(jīng)功能系統(tǒng)下降，增加譫妄、壓瘡、下肢深靜脈血栓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，長期臥床會(huì)減少病人消化道蠕動(dòng)，降低機(jī)體免疫力，導(dǎo)致骨骼肌失用性萎縮，還可激活蛋白水解酶活性，加快肌肉蛋白分解速度，降低肌肉蛋白水平，嚴(yán)重影響病人預(yù)后發(fā)展及生活質(zhì)量[13-14]。因此，盡量減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、縮短臥床時(shí)間對于ICU機(jī)械通氣病人的病情發(fā)展及預(yù)后具有重要意義。

本研究顯示，觀察組病人譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間均明顯低于對照組，表明漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能有效降低ICU機(jī)械通氣病人的譫妄發(fā)生情況，與黃方艷等[15]結(jié)果一致，原因可能為：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度及睡眠紊亂是引起譫妄的關(guān)鍵因素，醫(yī)護(hù)人員在病人處于意識(shí)障礙時(shí)，即協(xié)助病人進(jìn)行漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練模式，可增加醫(yī)護(hù)人員與病人的溝通機(jī)會(huì)，改善病人的認(rèn)知從而減少了譫妄的發(fā)生，間接減少了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，同時(shí)由于增加了病人的日間活動(dòng)量，有助于改善病人夜間睡眠質(zhì)量，促進(jìn)病人生物鐘的正常化，進(jìn)而改善譫妄發(fā)生情況；另一方面，早期康復(fù)訓(xùn)練能提高肌肉神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)代償性循環(huán)中軸突生長活性，刺激側(cè)大腦半球快速進(jìn)行功能性代償，進(jìn)一步改善譫妄情況[16-17]。本研究顯示，觀察組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對照組明顯縮短，表明該訓(xùn)練方式能促進(jìn)病人快速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，與楊朗等[18]研究結(jié)果基本一致。原因可能是：漸進(jìn)性早期康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施前，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人病歷、臨床表現(xiàn)等方面對病人進(jìn)行全面評估及科學(xué)分級，分別實(shí)施分階段、個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并定時(shí)進(jìn)行復(fù)評，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，當(dāng)確認(rèn)低級別康復(fù)訓(xùn)練完成后，方可進(jìn)入下一級康復(fù)訓(xùn)練中，確保了治療的整體性及科學(xué)性，避免了早期康復(fù)的盲目性[19]。本研究顯示，觀察組病人VAP、ICU-AW、壓瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練是安全可行的，與賈仕艷等[20]研究結(jié)果一致。國外報(bào)告顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練能否發(fā)揮實(shí)效很大程度上取決于能否制定科學(xué)的訓(xùn)練方案及團(tuán)隊(duì)的配合度[21]。本研究參與實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員均接受統(tǒng)一集中培訓(xùn)并考核合格，同時(shí)根據(jù)病人等級，制定了個(gè)性化的早期訓(xùn)練方案，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、醫(yī)生等進(jìn)行跨學(xué)科的密切配合，確保了康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性，保證了訓(xùn)練科學(xué)有效進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人盡早開展針對性的康復(fù)訓(xùn)練，改變了病人的體位，促進(jìn)了消化道蠕動(dòng)，增強(qiáng)了機(jī)體免疫力，促進(jìn)了血液循環(huán)，減少了因長期臥床、局部組織長時(shí)間受壓所致的缺血、缺氧，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能有效降低ICU機(jī)械通氣病人譫妄及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，有助于病人快速康復(fù)。