前饋控制在預(yù)防住院病人走失安全管理中的應(yīng)用

陳 娟，楊 譜，文彩虹

走失是指住院病人在完成住院手續(xù)后至完成出院手續(xù)前，或門診及急診病人于本院就診期間，未經(jīng)主管醫(yī)生同意，因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件[1]。走失是住院病人較常見的不良事件之一，一旦病人走失其生命安全受到威脅并且將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。前饋控制又稱預(yù)防控制，是在實(shí)際工作開始之前，對(duì)輸入環(huán)節(jié)所實(shí)施的控制。實(shí)施前饋控制管理者必須對(duì)事件發(fā)生的整個(gè)過程有一個(gè)全面深刻的認(rèn)識(shí)，掌握大量有關(guān)的各種信息，評(píng)估各種因素對(duì)事件產(chǎn)生的影響，能夠通過對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的控制防止偏差發(fā)生的預(yù)防性控制，將問題解決在萌芽狀態(tài)，從而達(dá)到安全管理的目的[3]。前饋控制是質(zhì)量管理的一種重要方法，已經(jīng)逐步被應(yīng)用到醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量的管理中并顯示出其優(yōu)勢(shì)，減少甚至避免護(hù)理不良事件發(fā)生是醫(yī)院及護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)，是為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)[4]。2017年起我院雖采用多種預(yù)防住院病人走失的措施，但走失發(fā)生率仍有上升趨勢(shì)。因此，2018年1月起我們把前饋控制理念引入預(yù)防病人走失安全管理中，通過事前控制取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)施前饋控制前選擇2016年6月—2017年12月在中國(guó)人民解放軍第一七一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及老干部科住院病人3 103例，其中男1 601例，女1 502例，年齡13～97歲，平均60.6歲。實(shí)施前饋控制后選擇2018年1月—2019年6月在中國(guó)人民解放軍第一七一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及老干部科住院病人3 217例，其中男1 648例，女1 569例，年齡10～98歲，平均63.6歲。兩組病人年齡、疾病和認(rèn)知情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 前饋控制措施的制定和思路

1.2.1 成立科室防走失安全管理小組 2018年1月我院各科室成立防走失安全管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)前饋控制在預(yù)防住院病人走失安全管理中的應(yīng)用，組織小組活動(dòng)。整個(gè)小組通過分析住院病人走失發(fā)生的因素，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群，完善預(yù)防走失的前饋控制流程，確定自病人入院至出院應(yīng)采取的預(yù)防措施，并將其細(xì)化到每個(gè)班次及每個(gè)人，確保每項(xiàng)護(hù)理措施能夠得到落實(shí)，提高護(hù)士執(zhí)行力[5]。

1.2.2 規(guī)范、健全防走失前饋控制安全管理流程 采用工作分解結(jié)構(gòu)(work break-down structures,WBS)模式[6]重新修訂前饋控制防走失流程，首先確定主流程，即評(píng)估走失風(fēng)險(xiǎn)因素，確定走失風(fēng)險(xiǎn)病人啟動(dòng)預(yù)防走失預(yù)案，發(fā)生走失事件啟動(dòng)走失事件流程，分析總結(jié)整改4個(gè)基本過程；在結(jié)合防走失過程中涉及的因素，采用樹狀結(jié)構(gòu)將主流程分解為18個(gè)子流程，包括評(píng)估、宣教、巡視、陪護(hù)、簽字、記錄等；最后對(duì)每個(gè)子流程逐層細(xì)化分解成具體的流程項(xiàng)目，直至不能分解為止。見表1。

表1 防走失前饋控制安全管理流程

1.2.3 制定住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)因子篩查評(píng)估表 走失的護(hù)理重在預(yù)防，不是等到發(fā)生走失后才想對(duì)策，正確的護(hù)理評(píng)估尤為重要，必須對(duì)每位新入院病人進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，現(xiàn)行的應(yīng)急預(yù)案及評(píng)估表中沒有專門針對(duì)走失的評(píng)估及處理。我院根據(jù)文獻(xiàn)[7]設(shè)計(jì)的住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)因子篩查評(píng)估表進(jìn)行篩查評(píng)估。①危險(xiǎn)因素篩查評(píng)估：根據(jù)病人年齡、疾病、自我管理能力、精神狀態(tài)、藥物使用情況、走失史、精神病史、是否有陪護(hù)8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,見表2。判斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分1分時(shí)，視為高危走失病人，啟動(dòng)預(yù)防走失預(yù)案程序，分值越高，發(fā)生走失的可能性越大。評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率：所有新入院病人應(yīng)2 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥1分者，3 d復(fù)評(píng)1次；評(píng)分為0分者，每周復(fù)評(píng)1次。②預(yù)防走失的護(hù)理安全措施：加強(qiáng)病人及家屬的安全教育；病人著病號(hào)服，并粘貼標(biāo)識(shí)(姓名、醫(yī)院科室、家庭住址、聯(lián)系電話至少2個(gè))；佩戴腕帶；要求24 h陪護(hù)；隨時(shí)巡視；嚴(yán)密觀察；懸掛防走失警示標(biāo)識(shí)。

表2 住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)因子篩查評(píng)估表

1.2.4 提高護(hù)理人員防走失的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 實(shí)現(xiàn)防走失前饋控制的前提是強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[8]，提高安全工作的預(yù)見性和預(yù)防性[9]。護(hù)理部應(yīng)統(tǒng)一全院護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)[10]，組織全院分層次、分階段進(jìn)行學(xué)習(xí)。首先組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)，說明每項(xiàng)前饋控制的內(nèi)容、意義、實(shí)施方法和督查要求，對(duì)全體護(hù)士組織專題講座，介紹前饋控制的概念、措施及意義，全院護(hù)理人員達(dá)成共識(shí)提高依從性。在臨床工作中護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)、例會(huì)或護(hù)理安全形勢(shì)分析會(huì)反復(fù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全意識(shí)教育，耐心灌輸前饋控制的重要性，要時(shí)刻牢記“防患于未然”。對(duì)病人及家屬進(jìn)行集體講座與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的方法針對(duì)性地進(jìn)行安全宣教，指導(dǎo)家屬仔細(xì)觀察病人的異常情況和護(hù)理技巧。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握引起走失的危險(xiǎn)因素，走失危險(xiǎn)因子篩查評(píng)估表的正確使用，防走失的預(yù)防措施，走失后的應(yīng)急處理及不良事件上報(bào)程序等，病人及家屬應(yīng)詳細(xì)了解走失的危險(xiǎn)因素，走失的預(yù)防措施，走失后的危害性。要不厭其煩地反復(fù)強(qiáng)調(diào)，病人更換陪伴時(shí)重新宣教，讓病人和家屬參與進(jìn)來，可以利用多媒體，結(jié)合圖片、照片、實(shí)例進(jìn)行講解，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，便于加深理解記憶。

1.2.5 建立三級(jí)質(zhì)量控制體系 建立護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士三級(jí)質(zhì)量控制體系，護(hù)理部每月組織防走失安全檢查1次，檢查內(nèi)容為護(hù)士對(duì)預(yù)防走失的評(píng)估、流程、措施、安全教育內(nèi)容等，對(duì)每次檢查出的問題告知護(hù)士本人及通知護(hù)士長(zhǎng)，并下發(fā)護(hù)理整改單，一式兩份；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)查出的問題進(jìn)行原因分析并列出整改措施及整改時(shí)限，填寫在整改單上；護(hù)理部檢查人員對(duì)整改的情況進(jìn)行復(fù)查，整改完畢后將整改時(shí)間填寫在整改單上，一份科室保存，一份護(hù)理部保存，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)每周召開護(hù)士例會(huì)1次，通報(bào)本周安全護(hù)理方面存在的問題并提出整改，每月在安全形勢(shì)分析會(huì)上通報(bào)全院不良事件發(fā)生的情況以引起重視，反復(fù)強(qiáng)化，保證護(hù)士在工作時(shí)能做到有意注意。

1.2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)因子篩查評(píng)估合格率情況比較：分別對(duì)實(shí)施前饋控制前327名護(hù)理人員，實(shí)施前饋控制后336名護(hù)理人員評(píng)估其合格率考核，滿分為100分，≥85分為合格。②發(fā)生走失情況比較：統(tǒng)計(jì)實(shí)施前饋控制前后發(fā)生走失的例數(shù)及轉(zhuǎn)歸情況。③護(hù)士掌握防走失知識(shí)合格率情況比較：實(shí)施前饋控制前后對(duì)護(hù)士進(jìn)行防走失知識(shí)考核，滿分為100分，≥85分為合格。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表3 護(hù)士對(duì)住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較 單位：例(%)

表4 前饋控制前后病人發(fā)生走失情況比較 單位：例

表5 前饋控制前后護(hù)士預(yù)防走失知識(shí)合格情況比較 單位：例(%)

3 討論

前饋控制是預(yù)防住院病人走失的有效管理手段。傳統(tǒng)的住院病人走失安全管理注重同期控制和反饋控制，同期控制是對(duì)正在進(jìn)行的各種具體工作和過程進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)、監(jiān)督和糾正，是在執(zhí)行計(jì)劃過程中對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。管理者往往強(qiáng)調(diào)是因?yàn)樽o(hù)士巡視病人不到造成的，導(dǎo)致護(hù)理人員工作時(shí)心理壓力大，發(fā)現(xiàn)問題因害怕受到處罰而出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，造成更大的護(hù)理安全隱患[11]。反饋控制則是根據(jù)最終結(jié)果產(chǎn)生的偏差來指導(dǎo)將來的行動(dòng)，具有被動(dòng)性和時(shí)效性差的缺陷[12]。現(xiàn)代管理要求，安全管理應(yīng)該觀察預(yù)防為主，不應(yīng)該事后補(bǔ)救，應(yīng)從提高整體系統(tǒng)運(yùn)行的安全性和應(yīng)對(duì)的有效角度保證安全，而前饋控制可以避免反饋控制所具有的被動(dòng)性和時(shí)滯性兩項(xiàng)缺陷，對(duì)活動(dòng)具有預(yù)見性，并提前做出迅速的適應(yīng)性反應(yīng)，其目的是防止問題的發(fā)生前不是當(dāng)問題出現(xiàn)時(shí)再補(bǔ)救。我院將前饋控制理論應(yīng)用到預(yù)防走失的工作中，成立科室防走失安全管理小組，分析病人走失的原因并將其歸類，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法商量出應(yīng)對(duì)的策略[13-16]；規(guī)范、健全防走失前饋控制安全管理流程，制定住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)因子篩查評(píng)估表；提高護(hù)理人員防風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[17-18]，建立三級(jí)監(jiān)控體系，并通過分層次、分階段學(xué)習(xí)讓全院護(hù)理人員形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和做法[19]，提高了安全護(hù)理質(zhì)量。

防止住院病人走失的關(guān)鍵在于預(yù)防[20]，重視預(yù)防走失的安全教育及多部門協(xié)作，及時(shí)識(shí)別評(píng)估高危病人是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究顯示，護(hù)士所上報(bào)的護(hù)理不良事件的發(fā)生原因以評(píng)估不足居于首位[21]，因此護(hù)士評(píng)判能力的高低是減少住院病人走失的首要因素。我院護(hù)理人員根據(jù)自行設(shè)計(jì)的住院病人走失風(fēng)險(xiǎn)因子篩查評(píng)估表進(jìn)行篩查評(píng)估準(zhǔn)確率高，護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)范、健全防走失前饋控制安全管理流程，將其細(xì)化分解成具體的操作項(xiàng)目，讓每位護(hù)士更加明確，能夠清楚分辨出哪些是存在走失的安全隱患[22]，使其簡(jiǎn)單易行，容易掌握，可確保護(hù)士對(duì)病人實(shí)施正確的操作，有利于切實(shí)保障病人及醫(yī)護(hù)人員的利益，減輕護(hù)士的心理壓力，保證護(hù)理安全。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人及家屬參與到防走失的安全管理全過程中來，這樣不僅利于防止病人走失，更避免由于病人家屬不理解而造成的糾紛。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)護(hù)理人員的安全意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，避免憑經(jīng)驗(yàn)、憑感覺、想當(dāng)然的現(xiàn)象發(fā)生。

三級(jí)質(zhì)量控制體系是預(yù)防走失措施順利實(shí)施的重要保證。我院通過落實(shí)護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—責(zé)任組長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量控制制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)具有走失隱患的護(hù)理人員給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)評(píng)估不到位的護(hù)理人員不給予處罰，護(hù)士長(zhǎng)組織再次學(xué)習(xí)強(qiáng)化并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性[23]。二維碼信息技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理管理相結(jié)合，能夠切實(shí)解決臨床護(hù)理工作中存在的很多實(shí)際問題，提高護(hù)理質(zhì)量，使各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率明顯提高。護(hù)理問題持續(xù)質(zhì)量整改單的使用將檢查問題落實(shí)到人，責(zé)任明確，有章可循，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，隨時(shí)糾正工作中的偏差，結(jié)合科室周會(huì)議、月例會(huì)，將檢查結(jié)果公布并與科室績(jī)效分、個(gè)人年終晉級(jí)、晉檔掛鉤，能有效保證護(hù)理人員的執(zhí)行力。