基于重要性矩陣分析門(mén)診患者就醫(yī)體驗(yàn)關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素

王煥倩，胡琳琳，陳新月，劉美岑，郭 然，曹 曼，劉遠(yuǎn)立

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京 100730）

患者滿意度是指患者通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望和實(shí)際感知相比后產(chǎn)生的主觀評(píng)價(jià)[1]，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]，一定程度影響著患者治療的依從性和效果[3,4]。2019 年1 月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》指出，要把滿意度評(píng)價(jià)納入醫(yī)院績(jī)效考核體系[5]。同年12月，國(guó)家衛(wèi)健委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的通知》提出要在三級(jí)公立醫(yī)院基礎(chǔ)上根據(jù)二級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際，形成包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4 個(gè)方面的二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系[6]。門(mén)診患者就醫(yī)具有流動(dòng)性大，就診流程多樣等特點(diǎn)，門(mén)診患者滿意度在一定程度上能反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞?；挤?、院方、相關(guān)部門(mén)以及社會(huì)因素等都可以對(duì)患者滿意度造成影響，但不同類型醫(yī)院患者滿意度影響因素有很大不同，患者各維度滿意度也有所不同[7,8]，因此在諸多因素中尋找針對(duì)本類型醫(yī)院患者滿意度影響最大且最重要的因素，能夠幫助院方快速定位關(guān)鍵問(wèn)題并優(yōu)先解決，從而達(dá)到事半功倍的效果。本研究通過(guò)調(diào)查北京市16 個(gè)區(qū)48家區(qū)屬醫(yī)院門(mén)診患者就醫(yī)體驗(yàn)，并采用重要性矩陣分析醫(yī)院在提高門(mén)診患者滿意度方面的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，旨在為醫(yī)院優(yōu)先解決影響患者滿意度的最核心的問(wèn)題，從而有針對(duì)性地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善門(mén)診患者就醫(yī)體驗(yàn)，增強(qiáng)其就醫(yī)獲得感。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取北京市16 個(gè)區(qū)48 家二級(jí)及以上區(qū)屬醫(yī)院門(mén)診就診患者進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)區(qū)選取3 家樣本醫(yī)院（1 家區(qū)屬綜合醫(yī)院，1 家區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院及1 家婦幼醫(yī)院）。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以方便抽樣的方式，在每家醫(yī)院的門(mén)診藥房取藥處和繳費(fèi)處隨機(jī)攔截至少50 例已完成全部就診流程的門(mén)診患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院課題組設(shè)計(jì)的《北京市區(qū)屬醫(yī)院門(mén)診患者調(diào)查問(wèn)卷》以及《北京市區(qū)婦幼保健院門(mén)診服務(wù)對(duì)象調(diào)查問(wèn)卷》，并用內(nèi)部一致性系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷信度，Cronbach’sα系數(shù)＞0.9，表明問(wèn)卷可靠性較好；效度分析KMO 值=0.919，Bartlett 球性檢驗(yàn)P＜0.001，表明指標(biāo)間有良好相關(guān)性，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度較好。問(wèn)卷內(nèi)容包括患者人口學(xué)信息以及就醫(yī)體驗(yàn)滿意度指標(biāo)。就醫(yī)體驗(yàn)滿意度指標(biāo)包括對(duì)預(yù)約掛號(hào)方式、候診時(shí)間、與醫(yī)生溝通時(shí)間、就診時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、就診結(jié)果和就診費(fèi)用8 個(gè)方面的滿意度以及總體滿意度。滿意度評(píng)價(jià)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 ～5 分依次為非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意。

1.2.2 關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析方法

重要性矩陣分析（IPA）經(jīng)常用來(lái)作為滿意度關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素的分析方法，將諸多影響因素根據(jù)重要性與滿意度劃分為亟待改進(jìn)區(qū)、次要改進(jìn)區(qū)、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)區(qū)和繼續(xù)維持區(qū)，從而幫助管理決策者快速定位本機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)性改進(jìn)影響最大劣勢(shì)方面，即關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。本次調(diào)查中以各滿意度指標(biāo)對(duì)門(mén)診患者總體滿意度的重要程度為縱坐標(biāo)，各維度滿意度得分均值為橫坐標(biāo)，滿意度得分的中間值及重要程度的中間值分別為橫縱坐標(biāo)軸建立滿意度重要性矩陣。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel 2019 和SPSS 25.0 軟件進(jìn)行資料的整理與分析，采用t檢驗(yàn)或方差分析對(duì)不同醫(yī)院類型、性別、醫(yī)保類型以及掛號(hào)方式等7 個(gè)基本人口學(xué)特征的患者總體滿意度得分進(jìn)行單因素分析（α=0.05）。以門(mén)診患者對(duì)醫(yī)院的總體滿意度為應(yīng)變量Y，各滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)的得分均值為自變量X，采用偏最小二乘回歸法確定各滿意度指標(biāo)對(duì)總體滿意度的重要程度。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況與總體滿意度得分

本次調(diào)查門(mén)診患者共2755 例，回收有效問(wèn)卷2626 份，有效率95.32%。調(diào)查對(duì)象中女性（72.39%）多于男性，年齡集中在18 ～65 歲（占87.54%），學(xué)歷集中在本/專科（占47.60%），家庭月收入集中在5000 ～10,000 元（占41.47%），本次就診方式普遍為窗口掛號(hào)（占70.72%），采用預(yù)約掛號(hào)方式的患者僅27.80%。調(diào)查結(jié)果顯示，門(mén)診患者總體滿意度得分為（4.00±0.73）分，且在醫(yī)院類型、患者年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型以及掛號(hào)方式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，企事業(yè)單位以及有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者滿意度得分高于其他患者，采取窗口掛號(hào)方式就診的患者滿意度得分為（3.96±0.73）分，明顯低于采取網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)自助掛號(hào)機(jī)等方式就診的患者，不同類型患者基本情況及總體滿意度得分見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診患者基本情況與總體滿意度得分（n=2626）

2.2 患者各維度滿意度指標(biāo)得分情況及重要程度

在總體滿意度的基礎(chǔ)上對(duì)不同維度就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各維度中門(mén)診患者對(duì)“醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度”滿意度得分為（4.20±0.69）分，顯著高于其他維度；對(duì)“就診所花費(fèi)時(shí)間”及“就診費(fèi)用”滿意度得分相對(duì)較低。而對(duì)于患者總體滿意度重要程度最高的是“就診結(jié)果”以及“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平”，其次是“就診費(fèi)用”和“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”。各維度滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)得分情況及重要程度排序見(jiàn)表2。

表2 門(mén)診患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)得分情況及重要程度

2.3 患者滿意度重要性矩陣分析

以滿意度得分的中間值（3.93）及重要程度的中間值（0.111）為橫縱坐標(biāo)軸建立矩陣，分析發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)生技術(shù)水平”“就診結(jié)果”以及“服務(wù)態(tài)度”重要性程度高且門(mén)診患者對(duì)其滿意度也高，位于競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)區(qū)；而“就診費(fèi)用”影響度高但患者對(duì)其滿意度較低，位于亟待改進(jìn)區(qū)，“就診時(shí)間”滿意度最低，且接近橫坐標(biāo)軸，屬于次要改進(jìn)的方面。

3 討論

3.1 門(mén)診患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的整體滿意度較高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市二級(jí)及以上區(qū)屬醫(yī)院門(mén)診患者總體滿意度得分為（4.00±0.73）分，換算成百分制得分為80 分，處于中等偏上水平。劉敏舜[9]等人調(diào)查廣東省三級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者滿意度得分為82.26分，包曹歆[10]等人調(diào)查北京市石景山區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診患者總體滿意度得分為82.48 分，均與本調(diào)查結(jié)果相近。各維度的滿意度得分中，門(mén)診患者“對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度”滿意度最高，與孔璇[11]等人的研究基本一致，表明患者對(duì)該醫(yī)院的就診體驗(yàn)較為滿意，這與醫(yī)院近年來(lái)對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重視有很大關(guān)系。

3.2 持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)

本次調(diào)查顯示，門(mén)診患者對(duì)就診的區(qū)屬醫(yī)院“就診結(jié)果”以及“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平”滿意度得分較高，且這2 個(gè)指標(biāo)對(duì)患者總體滿意度影響最大，與“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”一同位于重要性矩陣的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)區(qū)域，屬于醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)所在，一方面提示北京市區(qū)屬醫(yī)院在提高本院醫(yī)療質(zhì)量等軟實(shí)力方面做了很大努力，也取得了可觀的效果；另一方面也提示患者對(duì)區(qū)屬醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平以及就診結(jié)果的信任度已經(jīng)逐漸提升。這一結(jié)果的意義在于患者所就診醫(yī)院的診療能力已經(jīng)能夠滿足患者基于自身疾病診療的期望，這對(duì)于增加患者就診的依從性以及對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度十分重要[12]。在國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，分級(jí)診療制度一直是改革的重點(diǎn)難點(diǎn)工作，重點(diǎn)在于分級(jí)診療制度可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，有效緩解群眾“看病難”的問(wèn)題，難點(diǎn)則在于群眾對(duì)較下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的不信任導(dǎo)致患者難以下沉，成為了醫(yī)改道路上較崎嶇的一部分。本次調(diào)查區(qū)屬醫(yī)院大多數(shù)為二級(jí)醫(yī)院，承擔(dān)著分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診中的重要一環(huán)，因此要能夠“接得住”。醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)保持優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)務(wù)人員深造機(jī)會(huì)，提高醫(yī)務(wù)人員綜合能力；同時(shí)加大醫(yī)院宣傳，以增加群眾對(duì)本院優(yōu)勢(shì)科室特色服務(wù)的了解，促進(jìn)患者下沉，逐漸改變大醫(yī)院“門(mén)庭若市”，小醫(yī)院“門(mén)可羅雀”的局面。

3.3 多措并舉提高患者對(duì)就診費(fèi)用的滿意度

在滿意度和重要性排序中，“就診費(fèi)用”對(duì)患者整體就醫(yī)體驗(yàn)的重要程度位于“就診結(jié)果”和“醫(yī)生技術(shù)水平”之后的第三位，高于其他非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)因素，而門(mén)診患者對(duì)其的滿意程度卻居于低位，因此位于亟待改進(jìn)區(qū)，屬于醫(yī)院改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，與既往研究結(jié)果相似[13-15]。2011 年北京市實(shí)行的總額預(yù)付制度很大程度上降低了就診費(fèi)用。楊玉婷[16]等人對(duì)上海市某三甲醫(yī)院以及孫樹(shù)學(xué)[17]等人對(duì)北京市4 家市屬醫(yī)院次均費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查時(shí)均發(fā)現(xiàn)，實(shí)行總額預(yù)付制度后醫(yī)院次均費(fèi)用雖然總體呈下降趨勢(shì)，但門(mén)診次均費(fèi)用下降幅度明顯小于住院次均費(fèi)用。一方面，2017 年北京市發(fā)布《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)制度，雖有效控制了門(mén)診及住院費(fèi)用藥占比，但因醫(yī)藥分開(kāi)制度造成的處方分解問(wèn)題也使得門(mén)診患者均次費(fèi)用增加[18]。此外，目前北京市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診患者報(bào)銷比例為70%，2 萬(wàn)元封頂，加上其他不予報(bào)銷的要求，患者特別是慢性病或合并多種疾病的患者最終自付比例仍然較高。另一方面，患者對(duì)就診費(fèi)用滿意度普遍不高的原因是其對(duì)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用政策缺乏了解[19]。在深化醫(yī)改進(jìn)程中，為彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員因?yàn)樗幤妨悴盥识鴾p少的部分收入以及從業(yè)積極性，北京市在取消藥品加成基礎(chǔ)上，同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，從而使得部分患者特別是對(duì)政策更新不及時(shí)的老年人群對(duì)費(fèi)用減低感覺(jué)不明顯。此外大多數(shù)患者主要是對(duì)診療費(fèi)用中的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用以及藥物費(fèi)用不滿意[20]。筆者認(rèn)為，這是由于患者雖然對(duì)診療技術(shù)和結(jié)果滿意度較高，但由于其對(duì)專業(yè)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，以及輿論導(dǎo)向的影響，故而對(duì)檢查、開(kāi)藥等診療過(guò)程仍然存在著不信任，主觀認(rèn)為醫(yī)生會(huì)存在亂收費(fèi)以及過(guò)度診療等情況。

因此，要提高患者對(duì)就診費(fèi)用的滿意度，需要醫(yī)患雙方乃至政府及社會(huì)的共同努力：一方面，要提高患者健康素養(yǎng)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)患共同決策[21]；醫(yī)院方面要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，提高醫(yī)療費(fèi)用透明度以減低患者對(duì)診療費(fèi)用的不信任感。同時(shí)醫(yī)院也要加強(qiáng)費(fèi)用的內(nèi)部管理以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)約束，完善監(jiān)督機(jī)制，如意見(jiàn)投訴渠道、患者回訪機(jī)制等。政府部門(mén)應(yīng)完善并加快醫(yī)療保障制度一體化進(jìn)程，社會(huì)媒體也要營(yíng)造良好的輿論范圍，完整全面、不失公允地作報(bào)道，并積極宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策。

3.4 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化就診流程，降低就診等待時(shí)間

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)“就診所花費(fèi)的時(shí)間”滿意度得分最低，且位于接近橫坐標(biāo)軸的次要改進(jìn)區(qū)，是提升門(mén)診患者總體滿意度的重要方面。就診時(shí)間主要包括從掛號(hào)到接受診療再到取藥繳費(fèi)結(jié)束診療的全過(guò)程所需時(shí)間，有研究結(jié)果顯示，掛號(hào)和候診時(shí)間是影響門(mén)診患者滿意度的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素[22]。本次調(diào)查顯示，僅不足三成患者采取了預(yù)約掛號(hào)的方式，同時(shí)窗口掛號(hào)患者對(duì)“候診時(shí)間”和“預(yù)約掛號(hào)方式”的滿意度低于“與醫(yī)生溝通時(shí)間”的滿意度，且中老年人口占比較多，因此可以認(rèn)為造成門(mén)診患者對(duì)就診時(shí)間滿意度低的原因主要在于排隊(duì)掛號(hào)、候診、繳費(fèi)取藥所花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。2020 年5 月，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局在“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的基礎(chǔ)上發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》[23]，文件要求二級(jí)以上醫(yī)院普遍建立預(yù)約診療制度，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。此外，有研究顯示，在全面實(shí)施“非急診預(yù)約掛號(hào)”后，北京市某醫(yī)院絕大多數(shù)患者掛號(hào)和取號(hào)時(shí)間控制在了1 ～5 分鐘，對(duì)提升患者滿意度有很大的作用[24]。可見(jiàn)區(qū)屬醫(yī)院推進(jìn)信息化建設(shè)，建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)體系勢(shì)在必行，聚焦于門(mén)診診療服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)探索構(gòu)建創(chuàng)新型門(mén)診醫(yī)療服務(wù)體系[25]，制定便捷門(mén)診預(yù)約制度，持續(xù)宣傳并推廣自助掛號(hào)機(jī)及網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)的方式，合理安排醫(yī)院就診布局，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，實(shí)行患者分流分時(shí)段預(yù)約就診，并適當(dāng)為老年人提供特別支持如安排專門(mén)指導(dǎo)人員或志愿者[26]。同時(shí)作為雙向轉(zhuǎn)診承上啟下的重要一環(huán)，區(qū)屬醫(yī)院特別是二級(jí)區(qū)屬醫(yī)院不僅要能夠“接得住”，還要“愿意放”，積極宣傳雙向轉(zhuǎn)診制度，增加與下游醫(yī)院的溝通協(xié)作，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，形成系統(tǒng)化的幫扶機(jī)制，從而緩解本院就診難的情況。