腔內(nèi)治療與靜脈溶栓救治急性肺栓塞的近期效果比較

劉賢華 張永臻 王平良 宋曉峰 遲明友

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院血管外科，日照 276826)

急性肺栓塞是危及生命的疾病?？鼓侵委熂毙苑嗡ㄈ幕A(chǔ)，但抗凝治療無法去除血栓阻塞，無法有效降低肺動脈壓力，單純抗凝治療病死率較高[1,2]，即使存活，也有10%～30%遺留肺動脈高壓、右室功能異常[3]。系統(tǒng)性靜脈溶栓可以減少肺動脈血栓，降低肺動脈壓力，效果優(yōu)于單純抗凝治療。近年來，腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于急性肺栓塞的治療取得了較好效果[4]。本研究回顧性分析2018年7月～2020年9月我院68例急性肺栓塞資料，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合靜脈溶栓38例，聯(lián)合腔內(nèi)治療30例，對比其近期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近期出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀；②經(jīng)CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)確診急性肺動脈主干或一級分支栓塞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTPA顯示為肺動脈二級以遠(yuǎn)或末梢栓塞；②各種原因未接受抗凝治療；③存在禁忌或無法耐受靜脈溶栓或腔內(nèi)治療；④拒絕接受系統(tǒng)性靜脈溶栓或腔內(nèi)治療。

本組納入68例急性肺栓塞，男39例，女29例。年齡18～91歲，平均56.9歲。既往高血壓32例，冠心病28例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病14例，腦血管病12例。既往靜脈血栓史9例，近期外傷手術(shù)史9例，吸煙史32例。臨床表現(xiàn)胸悶49例，胸痛34例，呼吸困難31例，休克28例，心悸17例，暈厥15例。病程2h～8d，中位數(shù)3.8 d。均經(jīng)CTPA確診急性肺栓塞。彩超檢查61例合并下肢深靜脈血栓形成。充分告知后，依患者經(jīng)濟(jì)承受能力及主觀愿望選擇腔內(nèi)治療或系統(tǒng)性靜脈溶栓。本組68例中接受系統(tǒng)靜脈溶栓38例，腔內(nèi)治療30例，2組一般資料及就診時情況比較見表1，腔內(nèi)組病程較長，合并休克者占比較高，心率較快，肺動脈壓較高，病情較重。

表1 2組一般資料及就診時情況比較

1.2 治療方法

均監(jiān)測血壓、心率、心電圖、氧飽和度(血?dú)夥治?，給予臥床、吸氧及維持血液循環(huán)等支持治療，低分子肝素(100 IU/kg，12 h一次)抗凝治療。

靜脈溶栓組：經(jīng)外周靜脈緩慢(1～2 min內(nèi))推注阿替普酶10 mg(德國勃林格殷格澣藥業(yè)，進(jìn)口藥品注冊證號S20160054、S20160055)溶栓，隨后2 h內(nèi)緩慢持續(xù)靜脈滴注阿替普酶90 mg，總劑量100 mg(體重不足65 kg者，總劑量不超過1.5 mg/kg體重)。

腔內(nèi)治療組：①Seldinger技術(shù)穿刺無血栓側(cè)股靜脈，5F豬尾導(dǎo)管造影了解髂靜脈及下腔靜脈是否通暢，有無血栓；②對超聲提示合并下肢深靜脈血栓者植入下腔靜脈濾器(Aegisy，深圳先健科技公司)；③超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管經(jīng)右心房、右心室進(jìn)入肺動脈主干，行肺動脈造影，明確肺栓塞部位、范圍及程度；④導(dǎo)絲把9F長鞘(Flexor，美國Cook公司)引入肺動脈，用8F Guiding導(dǎo)管反復(fù)抽吸取栓，不易取出的血栓用豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)碎栓；⑤復(fù)查造影，如有血栓殘留，且無溶栓禁忌，則留置豬尾導(dǎo)管于肺動脈內(nèi)，術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶(100萬U/24 h)溶栓，每24 h復(fù)查肺動脈造影，如造影顯示血栓消失、肺動脈各分支血流通暢，或血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，或纖維蛋白原低于正常下限(2 g/L)，則停止溶栓治療，拔除導(dǎo)管、鞘管。

2組在上述治療期間監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度(血?dú)夥治?變化，觀察結(jié)膜、皮膚、黏膜有無出血，監(jiān)測血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量。病情穩(wěn)定(呼吸、血壓平穩(wěn)，無明顯胸悶、憋氣)3天以上可以出院。后續(xù)低分子肝素抗凝至少3個月。

1.3 近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

靜脈溶栓或腔內(nèi)治療結(jié)束后評價(jià)：①癥狀完全緩解：不吸氧狀態(tài)下無胸悶、呼吸困難等癥狀；②癥狀部分緩解：不吸氧靜息狀態(tài)無胸悶、呼吸困難等癥狀，但活動后仍有胸悶癥狀；③癥狀未緩解：胸悶、呼吸困難等癥狀無好轉(zhuǎn)或加重；④死亡。癥狀完全緩解和部分緩解為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

腔內(nèi)治療組30例均順利完成手術(shù)，技術(shù)成功率100%。2組近期療效比較見表2。治療后7天，腔內(nèi)治療組癥狀完全緩解25例(83.3%)，部分緩解5例(16.7%)，總有效率100%；靜脈溶栓組癥狀完全緩解20例(52.6%)，部分緩解13例(34.2%)，未緩解2例(5.3%)，死亡3例(7.9%)，有效率86.8%。腔內(nèi)治療組出血并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(2/30)，僅發(fā)生皮膚穿刺點(diǎn)出血2例；靜脈溶栓組出血并發(fā)癥發(fā)生率18.4%(7/38)，其中皮膚黏膜出血6例，消化道出血1例。9例出血均保守治療成功，未輸血。腔內(nèi)治療組有效率高，死亡率和出血發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔內(nèi)治療組住院時間短于靜脈溶栓組(P=0.000)。2組治療前后心率、氧飽和度、肺動脈壓變化見表3，治療后2組心率、肺動脈壓力均明顯下降，氧飽和度明顯上升(P<0.01)，腔內(nèi)治療組更明顯(P<0.01)。

表2 2組近期療效比較

表3 2組治療前后心率、氧飽和度、肺動脈壓的變化

3 討論

急性肺栓塞中82%是血栓栓塞，其病理生理的核心是血栓阻塞導(dǎo)致的肺血流減少和肺動脈高壓。去除栓子、重新開放肺動脈是治療有效的關(guān)鍵。美國心臟病協(xié)會(AHA)和胸科醫(yī)師協(xié)會(CHEST)指南均推薦對于無溶栓禁忌的急性大面積肺栓塞給予積極的系統(tǒng)性靜脈溶栓治療，對于有溶栓禁忌或病情不穩(wěn)定的患者給予腔內(nèi)治療[5,6]。

本研究回顧性分析我院近2年急性肺栓塞資料，對比靜脈溶栓和腔內(nèi)治療的效果。2組一般情況、合并基礎(chǔ)疾病相近，但腔內(nèi)治療組中發(fā)生休克的例數(shù)多，且心率、肺動脈壓高于靜脈溶栓組(表1)，說明腔內(nèi)治療組中重癥病例較靜脈溶栓組多，其原因?yàn)?，面對重癥病例，臨床醫(yī)師和家屬出于挽救生命的考慮更多選擇腔內(nèi)治療。

急性肺栓塞的病死率較高。Dilektasli等[7]報(bào)道導(dǎo)管介入溶栓治療急性肺栓塞的住院死亡率為13.3%(2/15)，其中大面積肺栓塞為1/6，次大面積肺栓塞為1/9。Bloomer等[8]的meta分析包括16項(xiàng)研究860例導(dǎo)管介入溶栓治療急性肺栓塞，大面積肺栓塞住院死亡率為12.9%，次大面積肺栓塞為0.74%。Meyer等[9]的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)比較替萘普酶加肝素與安慰劑加肝素治療血壓正常的中度風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞，替萘普酶組506例中13例(2.6%)死亡或血流動力學(xué)失代償。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians)指南[6]認(rèn)為，針對急性次大面積肺栓塞，腔內(nèi)治療右心室血流動力學(xué)改善更快，死亡率更低，住院時間短。本研究靜脈溶栓組死亡率僅7.9%(3/38)。腔內(nèi)治療組在休克病例更多、心率更快、肺動脈壓更高的前提下，死亡率為0。因此，對于急性肺栓塞，應(yīng)積極給予靜脈溶栓或腔內(nèi)治療挽救生命，如果醫(yī)院技術(shù)條件允許、患者能夠接受，腔內(nèi)治療是救治重癥肺栓塞的可選擇的有效方法。

本研究無論靜脈溶栓還是腔內(nèi)治療均取得較好的療效，治療后心率、肺動脈壓均明顯下降，氧飽和度明顯上升，2組間比較，腔內(nèi)治療組改善更明顯(表3)，腔內(nèi)治療組住院時間也明顯短于靜脈溶栓組(表2)。值得注意的是，這一結(jié)果是在腔內(nèi)組治療前病情重于靜脈組的前提下取得的。在癥狀緩解方面，腔內(nèi)治療組83.3%完全緩解，16.7%部分緩解，總有效率為100%，高于靜脈溶栓組的86.8%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。這可能與癥狀自我評價(jià)的主觀差異、病例數(shù)量相對較少有關(guān)。因此，對于急性肺栓塞，靜脈溶栓和腔內(nèi)治療都有較好療效，腔內(nèi)治療的效果更優(yōu)。

出血是救治急性肺栓塞最常見的并發(fā)癥。靜脈溶栓雖然可以有效溶解栓子，改善血流動力學(xué)參數(shù)，但往往需使用大量溶栓藥物，隨之而來出現(xiàn)各種出血并發(fā)癥。Meyer等[9]報(bào)道系統(tǒng)溶栓顱內(nèi)出血率2.0%(10/506)，顱外大出血率6.3%(32/506)。Bloomer等[8]納入860例的meta分析顯示，腔內(nèi)治療的總出血率僅為4.65%，顱內(nèi)出血率為0.35%。本組靜脈溶栓組出血發(fā)生率為18.4%(7/38)，而腔內(nèi)治療組僅為6.7%(2/30)，2組均無嚴(yán)重出血或顱內(nèi)出血，均保守治療成功。腔內(nèi)治療是包括抽吸取栓、導(dǎo)管機(jī)械取栓、碎栓以及經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓的綜合治療手段。抽吸取栓、機(jī)械取栓可以取出大部分血栓，有效降低血栓負(fù)荷；殘余的附壁血栓或細(xì)小分支內(nèi)的血栓，可以通過導(dǎo)管局部溶栓。腔內(nèi)治療所使用的溶栓藥物劑量低于系統(tǒng)溶栓，可能僅為系統(tǒng)溶栓的1/5[8]。因此，對于急性肺栓塞，使用低劑量溶栓藥物是安全的，不會增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥或需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)治療可進(jìn)一步減少溶栓藥物劑量，從而降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，靜脈溶栓和腔內(nèi)治療均是急性肺栓塞的有效治療手段，可以降低病死率，改善臨床癥狀，出血并發(fā)癥發(fā)生率不高，腔內(nèi)治療更為有效和安全。但本研究為回顧性分析，存在一定的選擇偏倚，病例數(shù)也偏少，研究結(jié)果還需前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。本研究僅報(bào)道靜脈溶栓和腔內(nèi)治療救治急性肺栓塞的近期效果，中遠(yuǎn)期效果尚在隨訪中。