王凱，巨積輝，金光哲，郭禮平，李亞東

蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104

指端缺損伴有指骨外露，在手外傷中發(fā)生率較高，對(duì)其修復(fù)方法多種多樣，效果不一。我院自2006年首先應(yīng)用游離指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指腹缺損[1]，效果滿意，但指固有動(dòng)脈背側(cè)支細(xì)小，吻合難度大，切取時(shí)容易損傷等限制了其臨床應(yīng)用。2014年01月～2018年10月，我們采用改良指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支皮瓣，攜帶一段指固有動(dòng)脈，游離移植修復(fù)指端缺損23例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例23指，男15例15指，女8例8指；年齡17～62歲，平均年齡38歲；損傷指別：示指10例，中指2例，環(huán)指4指，小指7例；致傷原因：沖床壓傷13例，切割傷9例，熱壓傷1例；皮膚缺損面積約1.3 cm×0.8 cm～2.3 cm×1.8 cm；皮瓣切取部位均位于中指或環(huán)指近節(jié)指背；受傷距手術(shù)時(shí)間1～5 h，平均2.5 h，皮瓣切取范圍約1.5 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶下進(jìn)行?；贾赋Ｒ?guī)清創(chuàng)，外露骨質(zhì)予以銼平，量取皮瓣樣布，并在顯微鏡下尋找、標(biāo)記指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及皮下靜脈。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)樣布于中指或環(huán)指近節(jié)側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)：指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支發(fā)出點(diǎn)，即近節(jié)指固有動(dòng)脈體表投影中遠(yuǎn)1/3處，作為皮瓣的蒂部，由此關(guān)鍵點(diǎn)向背側(cè)遠(yuǎn)端做與指固有動(dòng)脈成45°夾角的斜線，以此線作為皮瓣的軸線，在此軸線的兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)掌側(cè)不超過指固有動(dòng)脈體表投影線，背側(cè)不超出對(duì)側(cè)中線，遠(yuǎn)端不超出近指間關(guān)節(jié)，近端不超出掌指關(guān)節(jié)。皮瓣切口采用“只”字形切口(如圖1虛線所示）。

1.2.3 皮瓣切取 先切開皮瓣背側(cè)緣皮膚，找到指背靜脈，分離適當(dāng)長度指背靜脈，結(jié)扎無關(guān)屬支，找到指背神經(jīng)后，近端游離適當(dāng)長度后切斷指背神經(jīng)。于深筋膜層分離皮瓣至掌側(cè)指固有動(dòng)脈神經(jīng)束，不用特意尋找指動(dòng)脈背側(cè)皮支，掌側(cè)切開皮瓣，分離至指動(dòng)脈，保留指動(dòng)脈往背側(cè)筋膜組織，分離出指固有神經(jīng)，保留指固有動(dòng)脈近節(jié)中遠(yuǎn)1/3處1 cm往背側(cè)的筋膜組織，此時(shí)僅動(dòng)靜脈相連，放松止血帶，觀察皮瓣轉(zhuǎn)紅后切斷蒂部。根據(jù)受區(qū)血管情況切取1～1.5 cm指固有動(dòng)脈（如圖1，C），結(jié)扎切斷指背靜脈，并于指背靜脈近端切除1～1.5 cm指背靜脈（如圖1，G段），倒置后橋接指固有動(dòng)脈（如圖1，C段）。皮瓣供區(qū)取前臂全厚皮片植皮修復(fù)。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)切取示意圖A.指固有神經(jīng)B.指固有動(dòng)脈C.切取的指固有動(dòng)脈D.指固有動(dòng)脈背側(cè)支E.指背神經(jīng)F.指背靜脈G.切取的指背靜脈Fig.1 Schematic illustration of skin flap designA,Proper digital nerve；B,Proper digital artery；C,Amputated proper digital artery；D,Dorsal branch of proper digital artery；E,Dorsal digital nerve；F,Dorsal digital vein；G,Amputated dorsal digital vein

1.2.4 皮瓣移植 將皮瓣覆蓋于受區(qū)，并與受區(qū)創(chuàng)面簡(jiǎn)單縫合幾針固定，將皮瓣內(nèi)攜帶的指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端與受區(qū)優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，動(dòng)脈口徑相差較大時(shí)可采用斜口吻合，皮瓣內(nèi)指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)縫合，皮瓣內(nèi)指背靜脈與受區(qū)皮下靜脈吻合。

1.2.5 術(shù)后處理 患者臥床制動(dòng)7～10 d、抬高患肢、室溫維持在20～25℃、患手予以60 W的燈烤，燈烤距離保持在60～80 cm，預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對(duì)癥支持治療?；颊咝g(shù)后應(yīng)禁止吸煙，清淡飲食，保持心情舒暢，大小便通暢。術(shù)后2周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組23例23指皮瓣全部成活，其中2例皮瓣術(shù)后第2天皮瓣稍腫脹，皮色暗，皮瓣出現(xiàn)散在水泡，經(jīng)及時(shí)換藥、拆除蒂部部分縫線、皮瓣切口濕敷，3～5 d后皮瓣轉(zhuǎn)紅潤，腫脹減退，皮瓣成活。23例患者切口均I期愈合，皮瓣供區(qū)植皮均成活。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均10個(gè)月，皮瓣皮色紅潤，質(zhì)地柔軟，耐磨，無明顯色素沉著，皮瓣供區(qū)植皮均愈合良好，皮瓣及供區(qū)植皮皮色與受區(qū)顏色相近，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺8～14 mm，外形及功能恢復(fù)良好。

典型病例

患者男性，56歲，因左手切割傷致示小指缺損、中指離斷2小時(shí)入院，查體：左示指于甲中部平面、小指于甲根部平面缺損，指骨外露，示指創(chuàng)面大小約2.0 cm×2.0 cm，小指創(chuàng)面大小約1.0 cm×1.0 cm，中指于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面大部分離斷，僅尺側(cè)0.5 cm皮膚軟組織相連，手背尺側(cè)皮膚不規(guī)則挫裂，伴少許皮膚缺損。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手清創(chuàng)，改良左環(huán)指指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)示指創(chuàng)面，環(huán)指指背靜脈橋接環(huán)指橈側(cè)指固有動(dòng)脈，中指末節(jié)再植，小指殘端修整，手背皮膚縫合術(shù)。術(shù)后2周示指皮瓣成活，術(shù)后半年隨訪時(shí)，示指皮瓣外形佳，無色素沉著，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為12 mm，皮瓣供區(qū)植皮無明顯瘢痕，皮膚質(zhì)地均與受區(qū)接近，手指屈伸活動(dòng)良好（圖2～11）。

3 討論

3.1 指固有動(dòng)脈背側(cè)支解剖學(xué)特點(diǎn)

指固有動(dòng)脈背側(cè)支解剖位置相對(duì)恒定，Bene等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在手指的近中末節(jié)恒定的存在指固有動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)吻合支，其中較粗的有4支，分別位于手指近節(jié)中段和遠(yuǎn)1/3段，中節(jié)的中段和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平。近節(jié)中遠(yuǎn)1/3段發(fā)出背側(cè)支最為恒定和粗大，但其口徑一般在0.2 mm左右，吻合難度較大，且切取時(shí)容易造成損傷。我們通過攜帶背側(cè)支發(fā)出處約1 cm指固有動(dòng)脈連同背側(cè)筋膜組織一并切取，術(shù)中不用分離指固有動(dòng)脈背側(cè)支，充分保證皮瓣血供，減少指固有動(dòng)脈背側(cè)支損傷可能。指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣靜脈回流都是采用指背靜脈，于靜脈蒂部切除1cm長的指背靜脈橋接修復(fù)切除的指固有動(dòng)脈，雖然多增加二個(gè)吻合口，卻大大降低切取難度和吻合難度。

圖2 術(shù)前傷情 圖3皮瓣設(shè)計(jì) 圖4皮瓣切取 圖5皮瓣游離 圖6術(shù)畢修復(fù)后情況 圖7皮瓣供區(qū)植皮修復(fù) 圖8術(shù)后2周皮瓣成活 圖9術(shù)后半年隨訪皮瓣外形恢復(fù)良好 圖10術(shù)后半年皮瓣供區(qū)植皮恢復(fù)良好 圖11術(shù)后半年隨訪手指活動(dòng)良好Fig.2 Preoperative injury condition；Fig.3 Flap design；Fig.4 Flap excision；Fig.5 Flap dissection；Fig.6 Condition after operation；Fig.7 Skin grafting repair of flap donor area；Fig.8 Flap survived 2 weeks after operation；Fig.9 The shape of flap was good in the follow-up half a year after operation；Fig.10 The skin graft in the flap donor area recovered well half a year after the operation；Fig.11 The finger activity was good in the follow-up half a year after operation

3.2 改良的方法及意義

指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣因其解剖位置恒定[3]，切取方便在臨床上得到一定應(yīng)用，但因其穿支口徑細(xì)小，吻合難度大，切取時(shí)容易損傷等限制其應(yīng)用，金光哲[4]等提出攜帶0.5cm指固有動(dòng)脈以降低吻合難度，但仍需細(xì)致分離細(xì)小的指固有動(dòng)脈背側(cè)支，術(shù)中誤損傷是限制皮瓣應(yīng)用的關(guān)鍵。我們提出采用攜帶一長段指固有動(dòng)脈連同背側(cè)筋膜組織一并切取，可明顯降低其切取難度，避免指固有動(dòng)脈背側(cè)支的損傷，指固有動(dòng)脈口徑相對(duì)較粗，吻合十分方便，通血快，本組23例皮瓣術(shù)畢松止血帶后立即通血。同時(shí)此皮瓣可作為Flow-through皮瓣[5]應(yīng)用手指中近節(jié)掌側(cè)皮膚缺損，增加其適用范圍。李祥軍[6]等采用第二趾脛側(cè)血流橋接皮瓣修復(fù)伴指動(dòng)脈缺損手指創(chuàng)面，但需犧牲第二趾優(yōu)勢(shì)側(cè)趾固有動(dòng)脈，對(duì)足趾造成一定損傷。我們?cè)谥腹逃袆?dòng)脈切取后，缺損指固有動(dòng)脈采用指背靜脈倒置后橋接修復(fù)，血管口徑也十分粗大，吻合難度小，吻合通暢性高，對(duì)于受區(qū)手指血供影響小，并可以在切取皮瓣的同一位置下完成，不會(huì)延長過多手術(shù)時(shí)間。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)

改良指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：（1）供、受區(qū)在同一個(gè)肢體，鄰近創(chuàng)面，一側(cè)肢體的臂叢神經(jīng)阻滯即可完成手術(shù)，且為手指的非功能面，符合以非功能區(qū)修復(fù)功能區(qū)的原則；（2）供血?jiǎng)用}恒定，變異較少，位置表淺，手術(shù)切取方便；（3）通過帶一段指動(dòng)脈，增加吻合口徑，降低吻合難度，術(shù)后無痛覺過敏、患指皮膚溫度低等并發(fā)癥；（4）通過攜帶指動(dòng)脈背側(cè)筋膜組織，不分離背側(cè)支，減少背側(cè)支損傷可能；（5）皮瓣攜帶指背神經(jīng)，與創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)縫合后可恢復(fù)手指精細(xì)感覺[7]；（6）近節(jié)指背皮膚較疏松，皮瓣寬度小于1 cm者可以直接縫合，減少損傷；（7）攜帶一段指動(dòng)脈后皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)度明顯加大，便于血管吻合[8]。缺點(diǎn)：（1）指背為暴露區(qū)，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一定的手術(shù)瘢痕，對(duì)外觀要求高者適應(yīng)證受限；（2）需要取一段指背靜脈橋接切取的指固有動(dòng)脈，增加手術(shù)時(shí)間。（3）皮瓣血管與受區(qū)血管口徑存在一定偏差，供區(qū)盡量選用非優(yōu)勢(shì)指固有動(dòng)脈切取，受區(qū)血管盡量選用優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，以減小口徑偏差，吻合時(shí)受區(qū)指固有動(dòng)脈可剪一斜口吻合以減小口徑偏差。

3.4 注意事項(xiàng)

（1）先從皮瓣背側(cè)切開分離皮瓣，皮瓣背側(cè)面游離應(yīng)緊靠伸肌腱腱膜層，直接分離到掌側(cè)血管神經(jīng)束，掌側(cè)應(yīng)在血管神經(jīng)束掌側(cè)進(jìn)行分離，不需要刻意顯露進(jìn)入皮瓣的皮支，游離的層次都應(yīng)在同一平面，一般不會(huì)損傷到該皮支[9]；(2)皮瓣切取前先探查受區(qū)指固有動(dòng)脈神經(jīng)及皮下靜脈情況，了解血管神經(jīng)蒂部長度，減少血管蒂部切取長度[10]；(3)顯微鏡下分離指固有神經(jīng)，可減少動(dòng)脈損傷，同時(shí)用切取的指背靜脈橋接指動(dòng)脈，減少肢體翻動(dòng)，在一個(gè)體位下完成指固有神經(jīng)分離及指固有動(dòng)脈橋接，縮短手術(shù)時(shí)間；(4)皮瓣設(shè)計(jì)不超出指固有動(dòng)脈神經(jīng)體表投影線，皮瓣供區(qū)植皮打包壓力要適中，防止血管神經(jīng)卡壓；(5)指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣皮支血管纖細(xì)，灌注壓力低，可通過皮瓣內(nèi)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端與對(duì)側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，對(duì)皮瓣實(shí)行外增壓，增加皮瓣血供；(6)皮瓣一般設(shè)計(jì)在中環(huán)指尺側(cè)，因其部位相對(duì)隱蔽[11]；(7)受區(qū)指固有動(dòng)脈一般選優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，減少吻合口差距[12]。