王永華趙揚楊學(xué)成牛海濤王新生

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 泌尿外科； 2 中國青島泌尿系統(tǒng)疾病重點實驗室)

膀胱癌是一種常見的膀胱惡性腫瘤，因受多種誘因共同影響，其發(fā)病率逐年升高[1]。根治性膀胱切除可能是解決浸潤性或局限于膀胱肌層的反復(fù)發(fā)作性膀胱癌的最佳方法[2-4]。膀胱根治術(shù)中的輸尿管吻合大致可分為單支吻合和并攀吻合兩類。單支吻合即將每條輸尿管分別吻合于腸段[5]；并攀吻合術(shù)中，首先將兩段輸尿管游離成相同長度，然后將兩段輸尿管的內(nèi)側(cè)壁連接起來，將新連接輸尿管的游離邊緣與腸段近端吻合[6-8]。隨著醫(yī)療水平的提升，膀胱癌病人的生存率顯著提高，病人也更加注重術(shù)后的生活質(zhì)量，故需要尋找一種既能提高病人生存質(zhì)量又兼具改善生活質(zhì)量的膀胱全切聯(lián)合尿流改道方案[9-10]，而選取合適的輸尿管吻合方式對于全膀胱切除術(shù)后恢復(fù)顯得格外重要。因此，本研究通過Meta分析對膀胱根治術(shù)聯(lián)合輸尿管單支吻合和并攀吻合術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率進行了比較?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料的獲取

以“吻合”、“膀胱癌”、“膀胱根治術(shù)”、“輸尿管吻合術(shù)”為中文關(guān)鍵詞，以“anastomosis”和“bladder cancer”和“cystectomy”或“urinary diversion”為英文關(guān)鍵詞，檢索萬方、中國知網(wǎng)、PubMed、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫，查找膀胱根治術(shù)聯(lián)合輸尿管并攀吻合與單支吻合的研究，時間設(shè)定為從建庫到2019年7月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為接受全膀胱根治術(shù)的病人，同一研究中不同治療措施組病人年齡、性別、隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；②研究中的輸尿管吻合方式為并攀吻合及單支吻合，且均對兩種吻合方式進行了比較。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文章為綜述、動物實驗、病例報告等；②研究中吻合方式與上述兩種吻合方式不一致；③研究中缺乏兩種吻合方式的比較。

1.3 質(zhì)量評價

由兩位作者采用Jadad量表[11]，從隨機序列產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出等方面，對選取的文獻進行了質(zhì)量評價。并根據(jù)Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊(5.1.0版)中指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對研究進行分類質(zhì)量評價。

1.4 數(shù)據(jù)提取

對入選研究進行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、隨訪及失訪數(shù)量、病人總數(shù)、輸尿管吻合方式、并發(fā)癥及并發(fā)癥病人數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用RevMan v.5.1.0軟件[12-13]進行Meta分析。采用卡方檢驗分析各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，在排除明顯的臨床異質(zhì)性后采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析；若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。采用Stata 12.0軟件繪制Deek漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的特征及質(zhì)量評價

初步篩選了215項研究，其中165項研究由于沒有比較單支吻合和并攀吻合而被排除，44項研究由于缺乏有效的數(shù)據(jù)而被排除。最終共納入6項研究[7,14-18]，其臨床特征見表1。6項研究均為回顧性隊列研究，其Jadad量表評分和質(zhì)量水平見表2。

表1 納入研究的特征

表2 各研究質(zhì)量評價

2.2 Meta分析

研究中涉及輸尿管狹窄發(fā)生率比較的病人共有1 587例，共2 881條輸尿管。1 163條行單支吻合的輸尿管中186條(16.0%)術(shù)后出現(xiàn)狹窄，1 718條并攀吻合的輸尿管中64條(3.7%)術(shù)后出現(xiàn)狹窄，單支吻合輸尿管狹窄發(fā)生率高于并攀吻合(OR=4.53，95%CI=2.01～10.22，P=0.003)，異質(zhì)性檢驗顯示，χ2=7.03,P=0.13,I2=43%，表明研究間的異質(zhì)性較低。見圖1。研究中涉及腎積水發(fā)生率比較的病人共363例，共459條輸尿管，其中205條單支吻合輸尿管中55條(26.8%)發(fā)生腎積水，254條并攀吻合輸尿管中51條(16.9%)發(fā)生腎積水，輸尿管單支吻合術(shù)后腎積水發(fā)生率明顯高于并攀吻合(OR=1.48，95%CI=0.95～2.29，P=0.08)，異質(zhì)性檢驗顯示，χ2=0.52,P=0.47,I2=0%，表明研究間的異質(zhì)性較低。見圖2。Deeks漏頭圖對稱性檢驗結(jié)果顯示，Bias=-1.32，P=0.71，提示納入本文的相關(guān)研究無明顯發(fā)表偏倚。

圖1 輸尿管狹窄發(fā)生率比較Meta分析

圖2 腎積水發(fā)生率比較Meta分析

3 討 論

侵襲性膀胱癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，目前其標(biāo)準(zhǔn)治療仍為根治性膀胱切除聯(lián)合輸尿管吻合術(shù)，該手術(shù)具有操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點[19]。在輸尿管吻合術(shù)中，輸尿管殘端吻合及游離回腸腸管是手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，直接決定了輸尿管狹窄的發(fā)生率及術(shù)后腎積水發(fā)生情況。本研究通過Meta分析，對膀胱根治術(shù)聯(lián)合輸尿管單支吻合和并攀吻合術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率進行了比較。

輸尿管狹窄是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，本文對5項涉及輸尿管狹窄研究的分析結(jié)果顯示，并攀吻合的輸尿管狹窄發(fā)生率低于單支吻合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于單支吻合術(shù)式中除吻合輸尿管外，還需要對回腸末端進行手術(shù)閉合，而并攀吻合的吻合口較寬，且只需將兩條輸尿管結(jié)合起來并通過端到端的方法連接到吻合腸體的末端，因此，并攀吻合可有效避免處理輸尿管-腸系膜吻合口時輸尿管狹窄的發(fā)生[20-21]。

本文對2項涉及腎積水研究的分析結(jié)果顯示，并攀吻合的腎積水發(fā)生率低于單支吻合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在單支吻合術(shù)中左側(cè)輸尿管通過后乙狀結(jié)腸腸系膜入路后被向右牽拉，與腸端吻合，可導(dǎo)致輸尿管過度牽張而張力過大，使左側(cè)輸尿管受壓，從而導(dǎo)致左側(cè)輸尿管缺血性狹窄，即由于輸尿管解剖位置的改變，單支吻合?？蓪?dǎo)致腎積水的發(fā)生[22]。

單支和并攀吻合術(shù)是膀胱癌根治術(shù)中輸尿管吻合的常用技術(shù)[23]，兩種技術(shù)都存在一定的局限性。單支吻合術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率較高，并有上尿路復(fù)發(fā)的可能性[24]。并攀吻合術(shù)雖然輸尿管狹窄和腎積水發(fā)生率低，但上尿路腫瘤復(fù)發(fā)會阻塞兩條輸尿管，引起雙側(cè)尿路梗阻[8]。上尿路腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素包括前列腺和尿道受累、輸尿管受累或輸尿管切緣陽性等[25]。因此，并攀吻合不適用于復(fù)發(fā)性腫瘤或輸尿管癌的病人[26]。故需要根據(jù)手術(shù)時實際情況和病人特點選擇不同的術(shù)式。并攀吻合先將雙側(cè)輸尿管殘端合并，然后再與近端回腸吻合在一起，所以吻合口較寬，發(fā)生輸尿管狹窄的可能性要小；左側(cè)輸尿管不需從腹膜后繞至右側(cè)與回腸吻合，可避免因左側(cè)輸尿管受壓而引起腎積水；左側(cè)輸尿管與右側(cè)腸管直接在同側(cè)腹腔內(nèi)吻合，避免了由于輸尿管遠端過長的牽張和牽引而引起的輸尿管狹窄及腎積水的發(fā)生；由于左側(cè)輸尿管無長度保留要求，且輸尿管遠端較高，可有效避免術(shù)后輸尿管切緣陽性，并簡化了手術(shù)，縮短了手術(shù)時間。

本研究存在如下的一些局限性：首先，納入研究均為回顧性研究，文獻質(zhì)量相對不高；其次，盡管已經(jīng)檢索了盡可能多的數(shù)據(jù)庫，但納入研究文獻數(shù)量較少，無法進行漏斗圖評價，且未考慮未發(fā)表研究的影響，可能存在發(fā)表偏倚或選擇偏倚；第三，未對術(shù)后其他并發(fā)癥進行分析；最后，早期研究缺乏兩種吻合術(shù)并發(fā)癥的分類，因此在早期研究中獲取的數(shù)據(jù)比較少。

綜上所述，如果要降低術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率，可以選擇并攀吻合的手術(shù)方式。全膀胱根治術(shù)手術(shù)方法的選擇對病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響日益成為泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注重點，根據(jù)病人實際情況選擇術(shù)式格外重要。