崔茜 裴漢軍

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)合并心源性休克(cardiogenic shock，CS)是心血管內(nèi)科常見的危重癥，通常的臨床表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，組織器官灌注不足，多臟器功能障礙，病情進展非常迅速，預(yù)后較差。據(jù)統(tǒng)計，病死率為30%～56%[1]。主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)通過機械手段調(diào)節(jié)主動脈內(nèi)壓力，增加冠狀動脈血流及心輸出量，具有操作簡單和起效迅速的優(yōu)勢。因此，IABP一直作為治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并CS最常用的機械輔助裝置。2012年，著名的IABP-SHOCK Ⅱ(Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Ⅱ)研究[2]表明，IABP不能顯著降低心肌梗死并發(fā)CS患者的死亡率，不能使患者獲益，目前指南不推薦在CS患者中常規(guī)應(yīng)用IABP[3]。近年來，雖然隨著體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)和左室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)等心臟輔助裝置的廣泛應(yīng)用，IABP地位進一步下降，但在臨床工作中，IABP仍在AMI合并CS救治中發(fā)揮著重要作用，尤其是在基層醫(yī)院?，F(xiàn)對IABP在STEMI合并CS患者中的最新研究進展進行闡述。

1 IABP在STEMI合并CS患者中應(yīng)用的爭議

隨著冠心病預(yù)防及治療手段的不斷優(yōu)化，AMI的發(fā)病率降低，預(yù)后也明顯改善，但STEMI合并CS患者的死亡率仍較高。IABP作為血流動力學(xué)支持裝置，可維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證心、腦和腎等重要臟器的灌注，是目前常用的機械輔助手段。IABP的獲益程度主要取決于患者再灌注治療的類型，例如接受溶栓治療的患者，應(yīng)用IABP可降低患者死亡率(50%vs 72%，P<0.000 1)[4]。之前的幾年中，IABP在急性冠脈綜合征的治療中一直處于較高的地位，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在2011年發(fā)布的急性冠脈綜合征指南中顯示，對于存在血流動力學(xué)受損的患者，應(yīng)當首先植入IABP，再行后續(xù)相關(guān)的檢查。然而2011年之后，IABP的推薦級別一再下調(diào)，2013年ACCF/AHA急性STEMI指南中將IABP治療STEMI的推薦級別降至Ⅱa，ESC也在2012年將這一級別降至Ⅱb。而影響眾多指南對于IABP在STEMI治療中的推薦級別的主要原因在于2012年的IABP-SHOCK Ⅱ研究。

2012年著名的IABP-SHOCKⅡ研究評價了STEMI合并CS患者早期血運重建之前或之后使用IABP輔助治療的療效以及安全性。該研究包含600例STEMI合并CS患者，其中IABP組301例，未行IABP組(對照組)299例。所有患者都將接受早期血運重建，使用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。結(jié)果顯示，IABP組和對照組在30 d時死亡率無顯著差異(39.7% vs 41.3%，P=0.69)[2]。12個月隨訪，兩組間死亡率也無明顯差異(52% vs 51%，P=0.91)，次要終點如再發(fā)心肌梗死、卒中及再次血運重建在兩組間也無明顯差異[5]。2018年，對其中591例患者進行了6年隨訪，結(jié)果顯示IABP組和對照組長期死亡率也無明顯差異(66.3% vs 67.0%，P=0.98)。復(fù)發(fā)性心肌梗死、卒中、再次血運重建或心源性再入院治療的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[6]。

正是這項研究結(jié)果顛覆了人們對IABP的認識，使IABP在臨床中的使用率逐漸下降[7-8]。然而，這項研究本身也存在一定的局限性。

第一，試驗中IABP組有13例在計劃植入IABP前死亡，導(dǎo)致IABP組死亡人數(shù)增加。另外，在對照組有30例患者與IABP組交叉，其中4例患者使用了其他輔助裝置，25例患者因病情需要植入IABP，但試驗還是按照原方案進行了統(tǒng)計分析，這點則可影響到研究的首要終點和次要終點。

第二，這項研究中的患者人群具有明顯局限性，該試驗總體死亡率約40%，與其他隨機試驗登記中42%～48%的死亡率相比較低，IABP獲益度較高的一些機械并發(fā)癥，例如室間隔缺損和二尖瓣反流等均被排除。然而有相關(guān)研究表明，這部分重癥患者是最有可能在IABP中獲益的。如在2016年一項針對重癥CS患者的回顧性研究[9]發(fā)現(xiàn)，IABP對嚴重CS患者的血流動力學(xué)有明確的益處，包括減少透析(8.5% vs 9.5%，P=0.04)、卒中(2.6% vs 3.8%，P<0.001)、肺炎(13.9% vs 16.5%，P<0.001)和敗血癥(13.2% vs 16%，P<0.001)的發(fā)生率。

第三，IABP-SHOCK Ⅱ研究中未對IABP植入時機進行嚴格控制，即未明確規(guī)定IABP插入時機，而是依照醫(yī)生的經(jīng)驗決定。事實上，在術(shù)前插入IABP的患者為15%，而在CS患者中，血流動力學(xué)不穩(wěn)定最危險的時間應(yīng)是在PCI植入過程中，因此在術(shù)前植入IABP能使患者更多獲益。針對IABP植入時機對患者獲益的影響，2016年Schwarz等[10]的回顧性研究表明，IABP植入時間是影響院內(nèi)死亡率的唯一因素，術(shù)前預(yù)防性IABP患者較術(shù)后IABP患者院內(nèi)死亡率明顯降低(25% vs 55%，P=0.02)，主要不良心血管事件發(fā)生率也顯著降低(31% vs 60%，P<0.001)。另外，Kohl等[11]對單純PCI組術(shù)中被迫植入IABP的患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明這部分患者的死亡率、心搏驟停、室性心律失常和嚴重低血壓的發(fā)生率均明顯增高，這個研究也說明植入時機對IABP獲益程度有明顯影響。

因此，IABP在STEMI治療中依然有其特有的作用，而對于IABP的使用也應(yīng)進一步精準化，在臨床工作中精準地選擇特定的受益人群。近年來，針對IABP的臨床應(yīng)用價值進行了眾多研究，而研究方向也更加集中，這些研究表明IABP在特定和復(fù)雜的臨床背景下可發(fā)揮其獨有的治療作用。

2 新形勢下IABP的臨床應(yīng)用價值

2.1 復(fù)雜和高危PCI術(shù)前植入

高危PCI術(shù)前選擇性植入IABP在臨床應(yīng)用很普遍，CRISP AMI研究[12]是一項針對高危人群的隨機對照研究，探討IABP治療在STEMI患者中的臨床作用。結(jié)果顯示，IABP并不能減小STEMI患者的梗死面積。同時，在6個月隨訪時，IABP+PCI組死亡3例(1.9%)，單純PCI組死亡9例(5.2%)，然而該結(jié)果未達統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.12)。隨后，CRISP AMI亞組研究[13]做了更進一步分析，主要針對大面積心肌梗死行PCI后仍有持續(xù)性缺血的患者進行了研究，結(jié)果顯示IABP的使用降低了這部分患者6個月的死亡率(0% vs 24%，P=0.046)。這一結(jié)論也提示高危患者可能在IABP中受益更大。因此，研究者也進行了進一步深入的研究。

van Nunen等[14]針對這一問題進行了細致的研究，將STEMI初次PCI后持續(xù)缺血患者作為研究對象。結(jié)果顯示，IABP組ST段回落73%±17%，明顯高于對照組(56%±26%，P<0.01)。也就是說，針對STEMI不合并CS的患者，IABP并不能減小梗死面積，它更多地被用來穩(wěn)定血流動力學(xué)，防止左心室功能進一步惡化。

Perera等[15]進行的一項大型隨機對照研究BCIS-1，針對射血分數(shù)<30%的左室功能不全和嚴重冠心病(冠狀動脈評分8～12分)患者。結(jié)果顯示，選擇性IABP組的死亡率(7.9%)明顯低于無計劃IABP支持的PCI組的12.1%(P=0.039)。另外，次要終點圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，選擇性IABP組較無計劃IABP組也有明顯下降(1.3% vs 10.7%，P<0.001)。這個研究結(jié)果肯定了IABP在高危PCI中的遠期獲益，且對選擇性IABP植入提供了有力證據(jù)。這與Schwarz等[10]的研究結(jié)果一致。來自國內(nèi)的回顧性研究[16]也得到了相似的結(jié)論，PCI前植入IABP的患者，心肌灌注明顯改善(P<0.05)。

因此，IABP在治療血流動力學(xué)受損與復(fù)雜和高危冠心病方面仍有重要意義。IABP在治療中可起到穩(wěn)定患者血流動力學(xué)狀態(tài)，增加冠狀動脈灌注的作用，這種效果在血流動力學(xué)受損的患者中更為明顯[17]。雖然在冠心病患者中使用IABP不會使狹窄冠狀動脈供血區(qū)域的血流量增加[18]，這意味著IABP并不能降低梗死面積。但在穩(wěn)定血流動力學(xué)方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，且STEMI后持續(xù)缺血的患者，也可明顯受益于IABP。

2.2 CABG中的應(yīng)用

隨著冠狀動脈介入技術(shù)的不斷發(fā)展，接受CABG的患者中，高危重癥者所占比例不斷升高。IABP作為機械循環(huán)輔助裝置在心臟外科中的應(yīng)用愈加廣泛。最新的一項薈萃分析[19]比較了CABG術(shù)前IABP支持的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IABP組死亡率較對照組降低4.4%，同時IABP組降低了心肌梗死風(fēng)險(OR0.58，95%CI0.43～0.78，P=0.004)、腦血管意外(OR0.67，95%CI0.47～0.97，P=0.042)和腎功能衰竭(OR0.62，95%CI0.47～0.83，P=0.001 4)。且術(shù)前使用IABP的患者重癥監(jiān)護室住院時間(P<0.000 1)和總住院時間(P<0.000 1)顯著縮短。由此可見，接受CABG且具有高風(fēng)險臨床特征的患者，如左主干疾病、彌漫性病變、再次血管重建術(shù)和低射血分數(shù)等，術(shù)前IABP可改善CABG術(shù)中的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以確保腎、腦和肺等重要器官的充分灌注，從而降低術(shù)后死亡率和相關(guān)臟器損傷的發(fā)生率。

因此，在STEMI合并CS的患者中使用IABP要根據(jù)血運重建的類型來具體分析。在無PCI條件的醫(yī)院，可選擇IABP輔助為后續(xù)治療和轉(zhuǎn)運爭取更多時間。對不伴有高危因素的行PCI患者，IABP和對照組在短期、長期生存率以及術(shù)后并發(fā)癥等方面都無明顯差異，不建議常規(guī)使用。但針對臨床上常見的低射血分數(shù)(射血分數(shù)<30%)和左主干病變(狹窄>70%)患者，行PCI或CABG前植入IABP值得推薦。解剖生理方面，這部分患者有嚴重的冠狀動脈狹窄伴血流動力學(xué)障礙，但心肌仍有血流灌注，心肌仍存活，使用IABP可提高冠狀動脈的灌注，且降低心肌耗氧，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。雖目前認為IABP不能使狹窄遠端的灌注增加，但可降低左室后負荷，增加終末器官灌注，為后續(xù)治療爭取時間。值得注意的是，當患者冠狀動脈完全閉塞時，緊急開通閉塞的冠狀動脈才是最終獲益的關(guān)鍵。

2.3 與其他心臟輔助裝置的聯(lián)合應(yīng)用價值

近年來，隨著ECMO和LVAD等心臟輔助裝置的廣泛應(yīng)用，IABP的地位不斷下降。然而目前研究[20-23]顯示，LVAD提供了更好的血流動力學(xué)支持，但并未降低STEMI合并CS患者的死亡率，而出血的風(fēng)險較IABP更高，且LVAD對操作要求更高，過程中需密切監(jiān)測流量及位置。因此，IABP目前尚未完全被其他輔助裝置取代，在未來可能會越來越多地用于不同的臨床情況，例如與動靜脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)結(jié)合在一起成為新興用途，并成為心臟移植過渡的橋梁。

2.3.1 IABP與ECMO聯(lián)合應(yīng)用

VA-ECMO是一種心肺支持系統(tǒng)，它可提供完全循環(huán)支持。但由于無法改善左室負荷，故有29%的VA-ECMO患者在治療期間會出現(xiàn)明顯的左室擴張[24]。目前常用的改善左室負荷的方式包括：多巴酚丁胺、腎上腺素、Impella2.5和IABP[25]。IABP是常用的改善左室負荷的方法，27%的患者采用IABP來治療VA-ECMO引起的左室擴張[26]。一項入選12例患者的小型觀察性研究[27]探討了VA-ECMO聯(lián)合IABP對患者血流動力學(xué)的影響，在IABP暫停30 min前后進行測量。結(jié)果顯示：肺毛細血管楔壓[(19±10)mm Hg vs(15±8)mm Hg，P=0.01]、左室舒張末期內(nèi)徑[(55±13)mm vs (52±14)mm，P=0.003]均顯著增加(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。雖然研究中病例數(shù)很少，但結(jié)果卻帶來潛在的思路，值得進一步研究。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院侯劍鋒等[28]通過對該院1年來ECMO與IABP聯(lián)合輔助治療CS患者60例的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合輔助治療患者脫機率和生存出院率分別為48.3%和43.3%。有關(guān)IABP聯(lián)合VA-ECMO的話題正慢慢引起人們的興趣。Lin等[29]最近發(fā)表了一項觀察性研究，其中226例和302例患者分別單用VA-ECMO與VA-ECMO聯(lián)合IABP，結(jié)果顯示兩周死亡率未見顯著性差異(48.5% vs 47.7%)。然而，IABP聯(lián)合VA-ECMO組生理學(xué)指標明顯改善，如收縮壓升高(P<0.001)。總之，在VA-ECMO中使用IABP是一個新興的研究領(lǐng)域，預(yù)計將來會有更多關(guān)于這一主題的數(shù)據(jù)。

2.3.2 IABP作為心臟移植過渡的橋梁

使用IABP作為移植或LVAD長期植入過渡橋梁在文獻報道中越來越普遍。但人們更多關(guān)注的是IABP是否會造成出血并發(fā)癥的增加。一項包含26例需長期植入LVAD患者的研究[30]，術(shù)前3周使用IABP作為過渡，結(jié)果顯示IABP支持作為LVAD植入的橋梁與LVAD植入術(shù)后出血并發(fā)癥的增加無關(guān)。在一項小規(guī)模的回顧性研究[31]中，IABP作為一種橋梁過渡裝置用于終末期心肌病患者，27例患者發(fā)現(xiàn)乳酸水平顯著降低，尿量增加。這項研究中，67%的患者從IABP中獲益，這種器官灌注和臨床穩(wěn)定為下一步治療的決策留出時間，使患者能過渡到康復(fù)、移植或LVAD。

3 總結(jié)

IABP的臨床應(yīng)用已有50多年的歷史，IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果的發(fā)表導(dǎo)致IABP爭論不斷，在臨床工作中，要根據(jù)臨床情況和患者受益程度選擇輔助支持裝置。目前回顧性研究、薈萃分析以及小規(guī)模隨機對照研究提示，IABP是一個非常完美的過渡裝置。在植入選擇和時機選擇上，要根據(jù)患者的血流動力學(xué)情況判斷。特別是基層醫(yī)院，當患者需大量的血管活性藥物才能維持血流動力學(xué)時，應(yīng)選擇IABP支持，為后續(xù)轉(zhuǎn)診以及再灌注治療提供更多機會。未來，IABP將越來越多地與ECMO以及其他輔助裝置聯(lián)合應(yīng)用，改善左室負荷，并可作為移植的橋梁，這些臨床情況為未來的研究提供了思路和方向，也為IABP的臨床應(yīng)用提供了更多可能。