鄧曉奇 熊峰 汪漢 楊國澍 羅端 蔡琳

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

希浦系統(tǒng)起搏是中國目前熱點的起搏部位，包含希氏束起搏[1]與左束支區(qū)域起搏[2](left bundle branch area pacing，LBBP)。對患有不可逆的房室傳導(dǎo)阻滯患者，這可能是目前最符合生理的起搏模式。薈萃文獻(xiàn)[3]報道希氏束起搏的成功率為35.4%～100%，在不同的中心成功率差別很大，這限制了該技術(shù)的推廣。希氏束起搏還有閾值高、遠(yuǎn)期閾值增高和感知低等不足[4]，目前國內(nèi)學(xué)者更熱衷于左束支起搏。不管是希氏束起搏還是左束支起搏，絕大多數(shù)都是借助X射線加電生理多導(dǎo)儀進(jìn)行。按照相關(guān)共識及建議，希浦系統(tǒng)的標(biāo)測是希浦系統(tǒng)起搏的關(guān)鍵。通過電生理手段進(jìn)行標(biāo)測下的希氏束、左束支和右束支的分布如何？其與大體解剖下的希浦系統(tǒng)有無差異？這些都無相關(guān)報道。本研究利用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)，通過詳細(xì)標(biāo)測希氏束電位、右束支電位及左束支電位，來判斷整個希浦系統(tǒng)的分布情況，以期找尋希浦系統(tǒng)分布的特點，為希浦系統(tǒng)起搏提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將成都市第三人民醫(yī)院2018年10—11月行心內(nèi)電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融病例中，無基礎(chǔ)心臟疾病的8例患者納入研究，年齡22～44歲，平均36.2歲[(32.6±8.2)歲]。所有患者均通過標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或動態(tài)心電圖明確為陣發(fā)性室上性心動過速。納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)為《2015 ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南》：(1)房室結(jié)雙徑路伴房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)；(2)房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)；(3)預(yù)激綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟超聲提示合并瓣膜疾??；(2)心房顫動；(3)心房撲動；(4)房性心動過速。

1.2 設(shè)備

(1)日本800 mA心血管造影機(jī)(Shimadzu DIGITEX?Safire);(2)美國雅培公司(St.Jude Medical?)電生理記錄儀EP-4TM(WorkmatetmTMClarisTMAmplifier with ClearWaveTMTechnology)；(3)美國強(qiáng)生公司Biosense Webster CARTO 3 System導(dǎo)航標(biāo)測系統(tǒng);(4)美國強(qiáng)生公司診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管(NAVISTAR?)。

1.3 方法

在心內(nèi)電生理檢查專用導(dǎo)管室，常規(guī)消毒鋪巾。穿刺右側(cè)股靜脈，使用電生理記錄儀EP-4TM全程記錄腔內(nèi)心電圖，術(shù)者在美國強(qiáng)生公司Biosense Webster CARTO 3 System導(dǎo)航標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航下，利用診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管，在右側(cè)面逐點標(biāo)測希氏束電位及右束支電位區(qū)域，以判斷希氏束及右束支分布區(qū)域；在左側(cè)面逐點標(biāo)測左束支電位區(qū)域，以判斷左束支分布情況及區(qū)域(見圖1～6)。所有標(biāo)測點都通過CARTO 3系統(tǒng)予以記錄。在校正所有標(biāo)測點后，測量希氏束分布的長度和寬度，左前分支和左后分支分布的長度和寬度，希氏束到最早出現(xiàn)左束支電位的距離。

注：左側(cè)白色電位圖為診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在希氏束區(qū)域記錄的腔內(nèi)電圖。第一個波為心房電位，后面振幅高波的為心室電位，在二者之間的一個雙相或三相波即為希氏束電位。右側(cè)藍(lán)綠色區(qū)域為三維標(biāo)測構(gòu)建的右房圖像，黃色點為標(biāo)測到希氏束電位的點。

標(biāo)測的術(shù)者和測量采集的工程師均固定，且從事該專業(yè)5年以上，均具有豐富的電生理理論知識及工作經(jīng)驗，且每年操作病例數(shù)超過200例。校正工作由術(shù)者和工程師兩人共同確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

注：左側(cè)最下排藍(lán)綠色電位圖為診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在希氏束區(qū)域記錄的腔內(nèi)電圖。第一個波為心房電位，后面振幅高波的為心室電位，在二者之間的一個雙相或三相波即為希氏束電位。藍(lán)綠色區(qū)域為三維標(biāo)測構(gòu)建的右房圖像，黃色點為標(biāo)測到希氏束電位的點。

注：左側(cè)藍(lán)綠色電位圖為診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在希氏束區(qū)域記錄的腔內(nèi)電圖。第一個波為心房電位，后面振幅高波的為心室電位，在二者之間的一個雙相或三相波即為希氏束電位。黃色點為標(biāo)測到希氏束電位點，藍(lán)綠色點為標(biāo)測到左后分支電位點，粉色點為標(biāo)測到左前分支電位點。診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在希氏束區(qū)域，腔內(nèi)電圖為標(biāo)記的希氏束電位。

注：左側(cè)藍(lán)綠色電位圖為診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在左前分支區(qū)域記錄的腔內(nèi)電圖：第一個波即為分支電位，第二個波為心室電位。黃色點為標(biāo)測到希氏束電位點，藍(lán)綠色點為標(biāo)測到左后分支電位點，粉色點為標(biāo)測到左前分支電位點。

注：黃色點為標(biāo)測到希氏束電位點，藍(lán)綠色點為標(biāo)測到左后分支電位點，粉色點為標(biāo)測到左前分支電位點。診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在左前分支區(qū)域，腔內(nèi)電圖為標(biāo)記的左束支電位。

注：黃色點為標(biāo)測到希氏束電位點，藍(lán)綠色點為標(biāo)測到左后分支電位點，粉色點為標(biāo)測到左前分支電位點。診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管在左后分支區(qū)域，腔內(nèi)電圖為標(biāo)記的左束支電位。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共8例患者，基線資料見表1。

表1 基線資料

2.2 希氏束分布范圍

希氏束長度區(qū)域為5.4～24.2 mm，平均為15.9 mm；寬度區(qū)域為7.8～11.6 mm，平均為9.6 mm。相對而言，長度的差異度明顯較大(見表2)。

表2 希氏束分布長度和寬度

2.3 左束支分布范圍

左前分支電位區(qū)域長度為28.8～35.6 mm，平均為31.3 mm；區(qū)域?qū)挾葹?.0～17.6 mm，平均為13.1 mm。左后分支電位區(qū)域長度為22.2～62.1 mm，平均為45.1 mm；區(qū)域?qū)挾葹?.4～31.7 mm，平均為18.1 mm。左前分支與左后分支無論是分布長度還是寬度均無統(tǒng)計學(xué)差異(見表3)。

表3 左前分支及左后分支分布長度和寬度

2.4 希氏束與左束支的距離

希氏束到左前分支的距離范圍為31.8～61.2 mm，平均44.4 mm；到左后分支的距離為43.0～78.6 mm，平均59.4 mm(見表4)。

表4 希氏束與分支的距離

3 討論

生理性起搏的目標(biāo)是模擬并全部恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)，主要包括三個方面：起搏的時機(jī)、起搏的部位和起搏的方式。有學(xué)者認(rèn)為希氏束是最佳起搏部位。2000年Circulation雜志上報道的心房顫動患者房室結(jié)消融后希氏束起搏讓大家看到希望[1]。目前應(yīng)用最多的是通過美敦力(Medtronic)C315鞘管配合心室起搏電極直接標(biāo)測，標(biāo)測的成功率為95.0%，植入成功率為92.1%，且不延長手術(shù)時間[5]。有薈萃分析報道，希氏束起搏成功率為35.5%～100%，平均成功率為84.8%[3]。不同中心或同一中心不同術(shù)者之間成功率差異明顯，其中主要原因是希氏束的標(biāo)測與固定。目前絕大多數(shù)術(shù)者使用二維X射線結(jié)合多導(dǎo)電生理標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行定位，這要求術(shù)者具備電生理基礎(chǔ)。也有學(xué)者嘗試使用三維標(biāo)測和三尖瓣環(huán)造影等方法協(xié)助希氏束標(biāo)測及定位，但在實際應(yīng)用中，普遍推廣具有難度[4，6]。除外希氏束起搏到位難度高以外，起搏閾值偏高，感知偏低，其遠(yuǎn)期的安全性讓人擔(dān)憂[4]，尤其對于阻滯部位在希氏束以下或更遠(yuǎn)端的患者，這也限制了其應(yīng)用人群。目前國內(nèi)學(xué)者更熱心于左束支起搏。左束支起搏是中國學(xué)者黃偉劍教授首先報道[2]，因其便于實現(xiàn)，參數(shù)理想，在國內(nèi)備受矚目。有研究報道左束支起搏心電圖QRS波群時限和電軸與自身心律相比無顯著差別[7]，但目前各家中心左束支起搏的術(shù)式都不盡相同，大都以V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)及時限為終點。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、房間束、房室結(jié)、房室束、束支和浦肯野纖維細(xì)胞等組成。希氏束作為傳導(dǎo)系統(tǒng)的主干道，起自房室結(jié)前端，先穿過右纖維三角，再經(jīng)室間隔膜部后下緣前行，至肌部上緣分為左右束支。日本學(xué)者[8]通過解剖發(fā)現(xiàn)，人類希氏束有三種類型：Ⅰ型是希氏束被纖維鞘包裹，與周圍心肌可清楚區(qū)分，比例為46.7%；Ⅱ型為希氏束穿行于室間隔心肌內(nèi)，形態(tài)和邊界難以與周圍心肌分開，比例為32.4%；Ⅲ型為希氏束裸露于心內(nèi)膜，比例為21.0%。單純通過電生理標(biāo)測難以分辨這三型，可通過起搏閾值間接判定。有研究提示成人希氏束長度為5.7～7.9 mm，也有報道為15.0～20.0 mm，直徑為1.1～1.5 mm。本研究發(fā)現(xiàn)可標(biāo)測到希氏束電位的區(qū)域長度為5.4～24.2 mm，平均為15.9 mm；寬度為7.8～11.6 mm，平均為9.6 mm。可看出，不管是通過電生理標(biāo)測，還是大體解剖，在希氏束長度方面二者較為接近，但在分布寬度方面二者差異較大。不管是希氏束電位分布區(qū)域的長度，還是分布區(qū)域的寬度，變化范圍都較大，個體差異明顯。希氏束電位是一種遠(yuǎn)場電位，通過電生理標(biāo)測的方法標(biāo)測記錄到希氏束電位來判斷希氏束的分布，會比希氏束實際分布區(qū)域大。起搏能否奪獲，與起搏位點和希氏束的距離、希氏束類型以及輸出強(qiáng)度相關(guān)，這也解釋了為什么希氏束起搏成功率差異大。

本研究中有1例成功標(biāo)測到右束支電位，占12.5%。解剖提示右束支呈細(xì)長圓索狀，先穿過室間隔右側(cè)心肌，然后沿右側(cè)心內(nèi)膜深面行向前下方，穿經(jīng)隔緣肉柱至前乳頭肌根部，分支分布于右室壁。右束支可出現(xiàn)兩條，其中一條終止位置不定。也可在行程中途分叉，再匯合成一條下降，所以研究中右束支電位難以標(biāo)測。本研究中右束支長度為42.0 mm，與解剖發(fā)現(xiàn)右束支較長較為吻合。

本研究中能標(biāo)測到左前分支電位區(qū)域的長度為28.8～35.6 mm，平均為31.3 mm；寬度為8.0～17.6 mm，平均為13.1 mm。能標(biāo)測到左后分支電位區(qū)域的長度為22.2～62.1 mm，平均為45.1 mm；寬度為9.4～31.7 mm，平均為18.1 mm，這是一個比較廣泛的范圍。大體解剖的左束支長度為24.0～45.0 mm，寬度為0.5～14.0 mm[9]，個體差異很大。左束支是希氏束的延續(xù)，沿室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面行向左前下方，解剖提示左束支呈扁帶狀，有數(shù)條放射狀分支，沿室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面行向左前下方，在室間隔肌部上和中1/3交界處發(fā)出前、后和間隔三組分支。前組至前乳頭肌中下部分支，分布于前乳頭肌和附近室壁。后組行向后下方，至后乳頭肌下部分支，分布于后乳頭肌和附近室壁。間隔組分支分布于室間隔中、下部，并繞心尖分布于左室游離壁。有研究提示32%的左束支分支為2分支型：左束支分為前、后2支，間隔支由前、后支發(fā)出；17%為3分支型，左束支發(fā)出前支、后支和間隔支；51%的左束支為網(wǎng)狀型，其分支構(gòu)成網(wǎng)，由該網(wǎng)發(fā)出前支、后支和間隔支。本研究通過標(biāo)測記錄浦肯野電位(P電位)，并結(jié)合解剖定位定義左前分支及左后分支等。本研究所有病例中有5例標(biāo)測出左前分支與左后分支，有1例僅標(biāo)測出左后分支，提示僅通過標(biāo)測來區(qū)分分布類型較為困難。再次說明對于左束支起搏，以左束支區(qū)域起搏定義更為準(zhǔn)確。

本研究發(fā)現(xiàn)通過標(biāo)測，希氏束到左前分支的距離為31.8～61.2 mm，平均44.4 mm；到左后分支的距離為43.0～78.6 mm，平均59.4 mm。在左束支區(qū)域起搏的操作建議：標(biāo)測希氏束電位，影像定位后將導(dǎo)線置于希氏束遠(yuǎn)端1～2 cm右室間隔面。這個距離可能奪獲希氏束遠(yuǎn)端，這也解釋了在左束支區(qū)域起搏的患者中，有近1/4的病例心電圖V1導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)典型表現(xiàn)，但QRS波群時限明顯窄于右室心尖部起搏[7]，這也說明左束支區(qū)域起搏的描述準(zhǔn)確性。

本研究中，納入的樣本例數(shù)較少，尚不能對希浦系統(tǒng)標(biāo)測的分類予以明確，但通過該研究，有部分?jǐn)?shù)據(jù)與大體解剖相近，為后續(xù)研究提供了一個方向。在今后還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更多的相關(guān)研究來進(jìn)一步證實，為希浦系統(tǒng)起搏提供有力的理論依據(jù)。