楊萌萌 王淑珍 趙若寒 熊峰

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

2015年中國(guó)心血管病報(bào)告指出，中國(guó)原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)患者約2.7億，心臟是最常受累的靶器官，舒張功能受損是其早期的表現(xiàn)形式之一[1]。一項(xiàng)針對(duì)心力衰竭(心衰)病因的流行病學(xué)調(diào)查顯示，60%～89%的舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)為EH所致[2]。本研究納入健康人、EH患者和EH伴DHF患者，有利于對(duì)比分析在疾病不同階段出現(xiàn)的異常指標(biāo)的順序及可能的相關(guān)性。目前超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要方法，左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)是左室充盈壓升高隨時(shí)間變化產(chǎn)生的累積效應(yīng)的體現(xiàn)，與左室舒張功能相關(guān)，是診斷DHF的重要超聲指標(biāo)之一[3]。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細(xì)胞受牽拉后即刻開(kāi)始分泌的心臟神經(jīng)激素，與短期內(nèi)心功能水平相關(guān)，是臨床常用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能的指標(biāo)之一。LAVI和BNP分別從結(jié)構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌兩個(gè)維度對(duì)心臟狀態(tài)進(jìn)行描述。本研究納入EH合并DHF患者，觀察分析LAVI和BNP的相關(guān)性，探討LAVI聯(lián)合BNP對(duì)EH合并DHF患者診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究，選擇成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科2017年6月—2019年12月于門診及住院部就診的EH患者為研究對(duì)象，受試者均符合2020年高血壓聯(lián)盟全球高血壓實(shí)踐指南[4]對(duì)EH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%，接受規(guī)范化降壓治療并且血壓控制達(dá)標(biāo)。根據(jù)是否合并DHF，分為EH合并DHF組和EH不伴DHF組。EH合并DHF組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心衰的癥狀和/或體征；(2)根據(jù)2019年DHF診斷和治療專家共識(shí)，超聲心動(dòng)圖和利尿鈉肽診斷DHF評(píng)分系統(tǒng)[2]中(見(jiàn)表1)，評(píng)分≥5分患者。EH不伴DHF組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)心衰的癥狀和體征；(2)超聲心動(dòng)圖和利尿鈉肽診斷DHF評(píng)分系統(tǒng)[2]中，評(píng)分<5分患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他心臟基礎(chǔ)疾病，如肥厚型心肌病、急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死、微血管性心絞痛、心房顫動(dòng)(房顫)、瓣膜性心臟病和心包疾病等；(2)合并其他系統(tǒng)疾病，如2型糖尿病、慢性肝腎功能不全、嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤和重癥感染等。最終65例進(jìn)入EH合并DHF組，77例進(jìn)入EH不伴DHF組，于體檢部按年齡及性別匹配70例為健康對(duì)照組。研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)(成都三院倫[2017]S-10號(hào))，參與者均簽署知情同意書。

表1 超聲心動(dòng)圖和利尿鈉肽診斷DHF評(píng)分系統(tǒng)

1.2 超聲信息采集

本研究使用飛利浦IE Elite彩色多普勒診斷儀進(jìn)行圖像及數(shù)據(jù)采集，探頭頻率為2.0～4.0 MHz，相關(guān)工作由超聲心動(dòng)圖?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)完成。(1)M型超聲數(shù)據(jù)測(cè)量：取左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)左房前后徑(LAd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)，并自動(dòng)計(jì)算LVEF。連續(xù)測(cè)出3個(gè)心動(dòng)周期的LVEDd、IVS和LVPW得出平均值，然后采用Deiereux的左心室質(zhì)量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×10.4[3×(IVS+LVPW+LVEDd)-3×LVEDd]+0.6。體表面積(body surface area，BSA)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)(g/m2)=LVM/BSA。(2)脈沖多普勒數(shù)據(jù)測(cè)量：取四腔心切面，置取樣容積于二尖瓣口，獲二尖瓣口舒張期血流頻譜，測(cè)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?E峰)及舒張晚期血流速度峰值(A峰)，并計(jì)算E/A值。(3)組織多普勒數(shù)據(jù)測(cè)量：取四腔心切面，置取樣容積于二尖瓣環(huán)處，獲該處心肌運(yùn)動(dòng)曲線，測(cè)舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)峰值(e’峰)。(4)LAVI測(cè)量：取四腔心切面，從心尖四腔位置運(yùn)用單平面Simpson’s法通過(guò)儀器自帶軟件沿左房?jī)?nèi)膜面自動(dòng)測(cè)量獲取左房容積(left atrial volume，LAV)；并計(jì)算LAVI(mL/m2)=LAV/BSA。

1.3 生化檢測(cè)

入院次日清晨，采集空腹靜脈血標(biāo)本6 mL，使用美國(guó)Beckman Coulter公司的DXC-800全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血糖、血尿酸、血脂、BNP、高敏C反應(yīng)蛋白和腎功能等指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 各組基礎(chǔ)臨床資料比較

三組患者年齡、性別、BSA、體重指數(shù)(BMI)、舒張壓、空腹血糖、低密度脂蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白和血肌酐無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)；三組間入院心率和血尿酸有明顯差異(P<0.05)。EH合并DHF組收縮壓和lgBNP明顯高于健康組及EH不伴DHF組。高血壓組內(nèi)，合并DHF及不伴DHF患者的心功能分級(jí)、β受體阻滯劑及利尿劑使用率有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)使用率無(wú)明顯差異。受試者基本情況見(jiàn)表2。

表2 三組患者基礎(chǔ)臨床資料

2.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

三組患者LVEF無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)；EH合并DHF組的LVEDd高于EH不伴DHF組和健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組間LAd、LAVI、IVS、LVPW、LVMI、E峰、e’峰、E/e’和E/A均有明顯差異(P<0.05)；三尖瓣反流人數(shù)百分比三組有明顯差異(P<0.05)，健康對(duì)照組與EH不伴DHF組三尖瓣反流速度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

2.3 lgBNP與超聲指標(biāo)相關(guān)性分析

lgBNP與LAVI、LAd和E/e’正相關(guān)，與e’峰負(fù)相關(guān)，與E峰和E/A無(wú)關(guān)，見(jiàn)表4；LAVI與E/e’正相關(guān)，與e’峰負(fù)相關(guān)，與E峰和E/A無(wú)關(guān)，見(jiàn)表5。以LAVI診斷DHF的靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，得出ROC曲線下面積為0.961，當(dāng)LAVI取值為32.5 mL/m2時(shí)，靈敏度和特異度的和為最大，可考慮作為判斷DHF的界值(圖1)。

圖1 LAVI診斷DHF的ROC曲線

表4 lgBNP與超聲指標(biāo)的相關(guān)性

表5 LAVI與其他舒張功能指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 LAVI和lgBNP的相關(guān)性分析

EH合并DHF的患者，LAVI和lgBNP呈正相關(guān)(r=0.893，P<0.01)，見(jiàn)圖2。

圖2 LAVI和lgBNP相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖

3 討論

DHF是以勞力性呼吸困難和體液潴留為主要臨床表現(xiàn)，以心臟舒張功能下降和左室充盈壓增高為病理生理特點(diǎn)的臨床綜合征。最新2016年ESC心衰指南延用2012年AHA心衰指南分類方法，將LVEF≥50%的心衰定義為DHF[5]。DHF有相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素及病因，其中高齡是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]；隨著社會(huì)老齡化程度的增加，DHF或?qū)⒊蔀樾乃ゼ膊∽V的主要組成部分[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示EH為DHF最常見(jiàn)的病因，但因DHF起病隱匿，早期識(shí)別DHF存在一定困難，本研究希望尋找臨床易獲取且可重復(fù)性強(qiáng)的指標(biāo)，助力EH合并DHF患者的早期篩查。目前多普勒超聲心動(dòng)圖是無(wú)創(chuàng)評(píng)估心臟舒張功能的主要方法，參考指標(biāo)包括：二尖瓣環(huán)組織多普勒、二尖瓣血流頻譜E/A和左房大小。本研究發(fā)現(xiàn)各組間e’峰和E/e’存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，EH合并DHF組相較于EH不伴DHF組及健康組，e’峰明顯下降，E/e’明顯增加，提示舒張功能下降；且EH中合并DHF組較不伴DHF組，舒張功能受損更為明顯；這與Kumar等[8]研究報(bào)道的結(jié)果一致。本研究中，各組間的LAVI及LAd均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：健康組、EH不伴DHF組和EH合并DHF組LAVI逐漸升高，LAd逐漸擴(kuò)大；結(jié)果與“共識(shí)”中對(duì)左房形態(tài)學(xué)變化趨勢(shì)描述一致，即當(dāng)左室舒張末期充盈壓維持高水平，LAd和LAVI等形態(tài)學(xué)指標(biāo)亦會(huì)增加。除外，本研究中LAVI與其他反映心臟舒張功能的超聲指標(biāo)也顯示出較強(qiáng)的相關(guān)性，LAVI與E/e’正相關(guān)(r=0.731，P<0.01)，與e’峰負(fù)相關(guān)(r=-0.860，P<0.01)，本研究與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[9]。阮琴韻等[10]通過(guò)縮窄家兔腹主動(dòng)脈，制造EH動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中多次使用心臟超聲評(píng)估心臟舒張功能，證實(shí)LAV與e’峰負(fù)相關(guān)(r=-0.66，P<0.01)，與E/e’正相關(guān)(r=0.79，P<0.01)；心導(dǎo)管檢查是評(píng)價(jià)左室舒張功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該研究對(duì)家兔進(jìn)行最后一次超聲測(cè)值后，使用心導(dǎo)管對(duì)左室舒張末期進(jìn)行直接測(cè)壓，顯示左室舒張末期壓力與LAVI呈顯著正相關(guān)(r=0.52，P<0.01)。雖然既往有課題對(duì)EH患者心臟舒張功能進(jìn)行研究，也有研究專門針對(duì)心臟舒張功能的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行探討，但鮮有研究將EH合并DHF列為獨(dú)立觀察組進(jìn)行特征性分析，而EH患者是否發(fā)展為DHF，與疾病轉(zhuǎn)歸及患者預(yù)后密切相關(guān)[2]。

雖然多普勒超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟舒張功能的主要方法，但由于聲窗受限，E/A假性正?；纫蛩氐拇嬖冢瑔渭兪褂贸曋笜?biāo)對(duì)DHF進(jìn)行診斷仍有一定困難。本研究結(jié)果提示合并DHF的患者，其BNP水平高于健康對(duì)照組及EH不伴DHF組，而健康對(duì)照組與EH不伴DHF組患者的BNP水平無(wú)明顯差異。BNP是一種確切的與心衰相關(guān)的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可擴(kuò)張血管，利尿排鈉，以對(duì)抗心衰時(shí)出現(xiàn)的鈉水潴留，對(duì)心室充盈壓進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，在左室充盈壓升高，心室肌受牽拉刺激時(shí)分泌，其水平可作為判斷DHF的有效指標(biāo)[11]。DHF患者左室舒張末期充盈壓升高，左房通過(guò)開(kāi)放的二尖瓣直接暴露在左室壓力下，左室充盈壓持續(xù)增加6個(gè)月，LAV即可發(fā)生不可逆增大，LAVI是經(jīng)BSA校正后的LAV，可客觀地反映DHF對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的影響。BNP水平是反映DHF嚴(yán)重程度的血生化指標(biāo)，LAVI是反映DHF時(shí)間累積效應(yīng)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，二者在EH患者發(fā)生舒張功能障礙的過(guò)程中必然存在一定的相關(guān)性。既往研究報(bào)道LAVI與BNP或N末端腦鈉肽前體之間具有正相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)r為0.55～0.76[12-14]；本研究觀察到EH患者的lgBNP與LAVI呈線性正相關(guān)(r=0.893，P<0.01)。Morgan等[12]曾將心導(dǎo)管直接測(cè)得的左室舒張末期壓力與血清BNP水平進(jìn)行分析，證實(shí)二者呈正相關(guān)；而阮琴韻等[10]的研究證實(shí)左室舒張末期壓力與LAVI呈正相關(guān)。LAVI和BNP與心導(dǎo)管測(cè)得的左室舒張末期壓力均發(fā)生正向關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步佐證了LAVI與BNP的正相關(guān)性。

EH是中國(guó)的常見(jiàn)病，患病人口基數(shù)大，也是DHF的常見(jiàn)病因。DHF缺少有確切證據(jù)支持的治療策略，總體預(yù)后較差，故早期識(shí)別和早期干預(yù)對(duì)改善這類患者的預(yù)后有積極作用。LAVI及E/e’是可反映心臟舒張功能的超聲指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)EH不伴DHF組LAVI及E/e’明顯高于健康對(duì)照組，當(dāng)EH進(jìn)一步發(fā)展為合并DHF時(shí)，上述兩項(xiàng)指標(biāo)會(huì)進(jìn)一步升高。BNP是明確的心衰血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)DHF有較高的敏感性，但特異性不高。EH對(duì)心臟早期損害即表現(xiàn)為舒張功能降低，本研究發(fā)現(xiàn)反映舒張功能的LAVI較血清學(xué)指標(biāo)BNP更早出現(xiàn)異常，進(jìn)一步分析二者關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，BNP及LAVI與E/e’均呈正相關(guān)，且BNP與LAVI呈線性正相關(guān)?？烧J(rèn)為L(zhǎng)AVI升高是EH作為病因長(zhǎng)期持續(xù)作用于心臟靶器官的結(jié)果，而B(niǎo)NP升高是病因?qū)е滦墓δ軔夯l(fā)生質(zhì)變的標(biāo)志。因此，本研究認(rèn)為L(zhǎng)AVI聯(lián)合BNP較單一指標(biāo)更有利于識(shí)別EH合并DHF，這與國(guó)外先前研究結(jié)果一致[15-16]。上述兩項(xiàng)指標(biāo)在臨床中易獲取，可重復(fù)性強(qiáng)，在臨床工作中值得推廣。