我國不同區(qū)域安寧療護發(fā)展對比研究*

宮芳芳，孫喜琢，李亞男

(深圳市羅湖醫(yī)院集團辦公室，廣東省深圳市 518001)

中國目前60歲以上人口已超過總?cè)丝跀?shù)的18%，失能失智老人占老年人口的比重達到近1/5[1]，我國已步入老齡社會。根據(jù)權(quán)威機構(gòu)和專家預(yù)測，我國老年人口在2035年前后，占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^25%，2050年前后將會超過33%[2]，對于安寧療護的潛在需求量巨大。作為當前養(yǎng)老主力軍的80和90后，既是計劃生育國策的時代產(chǎn)物，同時也是履行“二孩”政策的主力軍，隨著家庭撫養(yǎng)比不斷增大，越來越多的人開始關(guān)注安寧療護。而經(jīng)濟學人智庫(EIU)于2015年發(fā)布的全球80個國家和地區(qū)的死亡質(zhì)量指數(shù)報告顯示，英國、澳大利亞、新西蘭的死亡質(zhì)量位居前三位，中國臺灣地區(qū)和中國香港分列第6位和第22位，中國大陸排名倒數(shù)第10位[3]，排名在烏干達、肯尼亞、加納等國家之后，死亡質(zhì)量低下之程度，令人驚訝。中國的安寧療護總體供應(yīng)不足且質(zhì)量不高，僅有不到1%的人可以享受到安寧療護服務(wù)，安寧療護的潛在需求巨大。因此，對我國安寧療護發(fā)展的現(xiàn)狀進行分析，有利于發(fā)現(xiàn)安寧療護中存在的問題，對促進我國安寧療護的發(fā)展具有重要意義。

1 我國安寧療護的發(fā)展歷程

我國大陸與我國香港、臺灣地區(qū)均在20世紀80、90年代開始了對安寧療護服務(wù)的探索，但在后期發(fā)展中相去甚遠，香港和臺灣地區(qū)已經(jīng)形成了較為完善的安寧療護服務(wù)體系，而大陸的安寧療護雖然起步較早，但發(fā)展相對緩慢。為了提高終末期老年人的生命質(zhì)量，讓老人舒適、安詳有尊嚴地離世，2017年10月，第一批國家安寧療護試點在北京、長春、上海等5個城市開展[4]，旨在探索出一套符合中國國情的安寧療護發(fā)展方案，各試點均形成了各具特色的安寧療護發(fā)展模式。2017年，廣東省深圳市羅湖區(qū)也被確定為“廣東省級安寧療護試點單位”，積極探索安寧療護發(fā)展模式；2018年西安市全面啟動安寧療護工作，積極探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供安寧療護服務(wù)發(fā)展方案，安寧療護服務(wù)在全國各地多點開花。2019年第二批國家安寧療護試點城市公布，為我國安寧療護的再發(fā)展提供抓手。

2 我國安寧療護發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)我國地理區(qū)域的劃分，分別選取洛陽市(華中)、北京市(華北)、上海市(華東)、深圳市(華南)、德陽市(西南)、西安市(西北)以及長春市(東北)七個城市作為研究對象，其中上海、北京分別代表著華東和華北地區(qū)安寧療護開展最早、需求最大的地區(qū)；洛陽、德陽以及長春市是國家安寧療護首批試點城市，代表著其所在區(qū)域安寧療護發(fā)展的較高水平；深圳是華南地區(qū)和粵港澳地區(qū)的中心城市，一直走在醫(yī)改的第一線，雖然僅為國家第二批試點城市，但在此之前已經(jīng)形成特色；西安是西北地區(qū)的經(jīng)濟中心，雖然不曾列入國家安寧療護試點城市，但當?shù)卣叨戎匾暟矊幆熥o發(fā)展，取得較好成效。

2.1 洛陽市

洛陽作為河南省的地級市，在2018年底，60歲及以上的人口占比為17.9%，65歲及以上人口占比11.3%[5]，人口老齡化嚴重。2017年洛陽市被確定為首批安寧療護試點城市之一，對安寧療護發(fā)展進行了積極探索，實施“自上而下”的安寧療護服務(wù)模式。初步建立了安寧療護工作機制、工作制度以及相關(guān)政策，并且編制安寧療護工作手冊、積極參與高校合作等，建立起制度化、標準化、規(guī)范化的標桿，切實推進安寧療護發(fā)展。

2.2 北京市

北京作為我國的首都，是政治、文化和國際交往中心，在快速發(fā)展的同時，也面臨著人口老齡化的問題。2019年底，北京市60歲以上人口占總?cè)丝诒戎剡_17.2%，65歲以上的老年人占比達11.4%[6]，老齡人口持續(xù)增加。北京市海淀區(qū)由北京老年醫(yī)院牽頭，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為切入點，在建立安寧療護病區(qū)的同時，開展遠程安寧療護工作，多種手段減輕老年人痛苦。截至2019年末，北京全市開展安寧療護工作的醫(yī)療機構(gòu)24家，可提供安寧療護服務(wù)的床位647張，其中19家已納入醫(yī)保定點[7]。

2.3 上海市

上海是中國的經(jīng)濟中心，是全國最早進入人口老齡化的城市之一。2019年底，60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?5.2%，65歲及以上老年人占比24.58%[8]。上海也是我國較早開展安寧療護服務(wù)的城市之一，于2012年便開始啟動安寧療護試點，于2019年全面開展安寧療護，已逐步規(guī)范完善并形成一套自己的經(jīng)驗和做法：政府主導，衛(wèi)生搭臺，以公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)院為支持，社會機構(gòu)為補充的上海特色安寧療護體系和服務(wù)模式[9]。截至2018年底，已累計服務(wù)臨終患者2.87萬人，病人和家屬滿意度均在99%左右[10]，在實現(xiàn)數(shù)量突破的同時，也保證了服務(wù)的質(zhì)量。

2.4 深圳市

深圳作為粵港澳大灣區(qū)發(fā)展的中心城市之一，建市已40周年，隨著初代建設(shè)者的老去，深圳老年人口將呈現(xiàn)一個急劇增長的趨勢。深圳市政府高度重視人口老齡化的問題，未雨綢繆，在2017年將羅湖區(qū)確定為“省級安寧療護試點單位”，當前已逐步形成了以老年病醫(yī)院為中心，以區(qū)屬社區(qū)健康服務(wù)中心為網(wǎng)絡(luò)，以羅湖區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科、疼痛科為支持，延伸至居家、日照中心及養(yǎng)老機構(gòu)的多元化的安寧療護服務(wù)體系。為老年人提供[2]“四全”照顧服務(wù)模式[11]。深圳市羅湖醫(yī)院集團在安寧療護服務(wù)方面已形成“四全照顧”服務(wù)模式。四全模式即全人、全家、全程、全團隊的照顧服務(wù)模式，全人照顧是指從單純的治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熣麄€病人，不僅照顧位于生命末端的患者的身體癥狀，還關(guān)注患者在心理、家庭以及靈性方面的需求。全家照顧指安寧療護團隊，特別是心理咨詢師，在體力和心理上給予患者家屬及照料者的支持和幫助，以期減輕其照料患者的壓力和親人離世帶來的痛苦。全程照顧指醫(yī)院從患者接受安寧療護服務(wù)直到病人臨終提供的整個治療過程的服務(wù)，包括殯葬事宜、家屬喪親后的哀傷輔導等。全隊照顧指組建涵蓋醫(yī)生、護士、生活護理員、心理師、營養(yǎng)師、康復師、疼痛師和藥劑師等跨學科的綜合服務(wù)團隊，與家屬深入溝通為患者提供個性化服務(wù)，讓臨終患者安詳?shù)?、有尊嚴地走完生命最后的時光，做到醫(yī)學人文與診療技術(shù)雙規(guī)并進。

2.5 德陽市

德陽市是成渝經(jīng)濟區(qū)重要的區(qū)域中心城市和成都經(jīng)濟區(qū)重要增長極，同時也是全國人口老齡化較為嚴重的城市之一。根據(jù)2018年相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，德陽的撫養(yǎng)比為1.71，相當于2個勞動力撫養(yǎng)1位老人，而同期全國的老年撫養(yǎng)比為16.77[12]，由此可見德陽的老齡化程度之深。為解決老年人的養(yǎng)老醫(yī)療與臨終照護等問題，德陽市羅江區(qū)成立了羅江區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、安寧療護中心，為老年人提供個性化的專業(yè)服務(wù)，同時，重視對醫(yī)護人員的培訓，并出臺了安寧療護按床日付費制度，在為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，減輕其負擔。

2.6 西安市

西安是我國古代的十三朝古都，當前也是西北地區(qū)的中心城市，人口老齡化問題也不容小覷，2018年底，西安市65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_11.29%[13]，并逐年呈現(xiàn)增長速度加快的趨勢。早在2007年，便成立了陜西省人民醫(yī)院寧養(yǎng)院，為貧困晚期癌癥患者提供安寧療護服務(wù)，2018年起，西安市衛(wèi)健委大力促進安寧療護的發(fā)展，推動形成舉辦主體多元、服務(wù)形式多樣的安寧療護服務(wù)體系。

2.7 長春市

長春作為東北地區(qū)第一大城市，在建國初期促進我國經(jīng)濟發(fā)展的過程中起到舉足輕重的作用。截至2019年底，長春市60歲以上老年人口占全市總?cè)丝诘?1.19%；65周歲以上老年人口占人口總數(shù)的12.57%[14]，人口老齡化問題較為嚴重。自2017年被確定為國家安寧療護試點城市后，長春市積極推進安寧療護試點工作，確定安寧療護試點單位，建立不同層次醫(yī)療機構(gòu)之前密切協(xié)作、相互支持機制，為安寧療護患者提供醫(yī)療、護理、心理、社會支持、居家生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的服務(wù)，并且實行按項目整體打包付費的醫(yī)保付費制度，形成較為完善的安寧療護發(fā)展模式。

3 我國不同區(qū)域安寧療護的對比

3.1 共同點

3.1.1 均構(gòu)建起了縱向安寧療護發(fā)展結(jié)構(gòu)。在各地對安寧療護服務(wù)探索的過程中，均建立起了縱向發(fā)展的結(jié)構(gòu)模式，并且重視基層醫(yī)療機構(gòu)在安寧療護服務(wù)體系內(nèi)的重要作用，均將基層醫(yī)療機構(gòu)納入體系中，為居民提供觸手可及的安寧療護服務(wù)。如西安市三級、二級醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展安寧療護服務(wù)；長春市安寧療護的提供機構(gòu)包括了省級、市級、區(qū)級公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均建立起了安寧療護垂直發(fā)展結(jié)構(gòu)，且將基層醫(yī)療機構(gòu)作為安寧療護服務(wù)發(fā)展的基層機構(gòu)，重視基層醫(yī)療機構(gòu)的作用。

3.1.2 提供的服務(wù)內(nèi)容均呈現(xiàn)多樣化的特點。安寧療護涉及的服務(wù)范圍廣、項目多，人員構(gòu)成復雜，各地在探索安寧療護服務(wù)項目時，在借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗的同時，也根據(jù)老年人的需求制定服務(wù)項目，如上海市開展了非藥物治療及哀傷輔導，包括中醫(yī)敷包、園藝療法、芳香療法、特色水療等特色項目；洛陽市安寧療護中心將治療疾病的藥物換成控制疼痛等癥狀的藥物，并且通過心理疏導、音樂療法、芳香療法等減輕患者的痛苦。服務(wù)內(nèi)容的多樣化發(fā)展，切實滿足患者的需要。

3.2 不同點

3.2.1 行業(yè)標準規(guī)范發(fā)展水平不一。安寧療護在我國屬于新興事物，發(fā)展處于初級階段，相關(guān)的法律法規(guī)、政策文件缺乏，在一定程度上不利于其發(fā)展?？v觀本文列舉的7個安寧療護發(fā)展的典型城市，也僅有洛陽市和上海市出臺了安寧療護發(fā)展的相關(guān)地方行業(yè)標準，即2018年洛陽市發(fā)布了《洛陽市安寧療護試點單位基本要求(試行)》《洛陽市二級以上醫(yī)院安寧療護試點機構(gòu)遴選評分標準(試行)》和《洛陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安寧療護試點機構(gòu)遴選評分標準(試行)》3個文件，為安寧療護的發(fā)展提供抓手；上海市雖然安寧療護發(fā)展較早、水平較高，但其在2020年5月才發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)〈上海市安寧療護試點實施方案〉的通知》文件，在政策上支持也促進安寧療護的發(fā)展。其他城市暫無相關(guān)地方標準出臺，安寧療護服務(wù)的政策發(fā)展不平衡。

3.2.2 醫(yī)保支付方式發(fā)展參差不齊。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)解醫(yī)療服務(wù)行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。安寧療護為生命末期患者減輕痛苦、降低就醫(yī)成本方面起到至關(guān)重要的作用，同時，將安寧療護納入醫(yī)保也是降低醫(yī)保費用支出的重要手段。雖然各地均積極響應(yīng)將安寧療護納入醫(yī)保，但由于安寧療護涉及的多數(shù)項目缺乏收費標準，阻礙了安寧療護納入基本醫(yī)療保險的進程。而四川省德陽市率先出臺了安寧療護按床日付費制度，規(guī)定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的付費差異，并且給予特殊群體救助；吉林省長春市安寧療護醫(yī)保支付方式由單病種定額支付進化成為了單一的晚期癌癥病種與終末期腦出血和腦梗死3個病種共同打包的付費模式，達到了患者、機構(gòu)、醫(yī)保三贏的效果。

4 我國安寧療護存在的問題

4.1 我國安寧療護工作占用大型醫(yī)療機構(gòu)資源

由上述分析可知，我國各區(qū)域安寧療護現(xiàn)階段多為各級醫(yī)療機構(gòu)垂直聯(lián)合開展，通常由一家或幾家三級或二級醫(yī)院牽頭，囊括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等，共同合作，建立起從醫(yī)院到社區(qū)的垂直化安寧療護服務(wù)合作模式。并且多地將居家安寧療護作為首推模式，建立專業(yè)的跨學科綜合團隊，上門為患者提供安寧療護服務(wù)，節(jié)省時間、人力、物力成本，滿足大多數(shù)患者在家離開的愿望。但安寧療護的實際運行效果并沒有達到理想的水平，由于家屬的恐懼心理、社區(qū)和居家存在種種弊端等，安寧療護的主要陣地仍然在大型醫(yī)療機構(gòu)，造成醫(yī)療資源的浪費。

4.2 安寧療護的發(fā)展缺乏醫(yī)療保險的支持

縱觀全國安寧療護的發(fā)展情況，僅有長春市和德陽市對安寧療護醫(yī)保付費制度進行了實踐，上海市、西安市和深圳市對安寧療護的付費方式仍處于探索階段，并沒有單獨形成安寧療護的醫(yī)保支付方式，這在一定程度上也會對安寧療護的發(fā)展起到阻礙作用，如若希望大眾越來越多地接受和享受安寧療護帶來的服務(wù)，那么將安寧療護服務(wù)內(nèi)容納入基本醫(yī)療保險是必然之舉。

4.3 安寧療護發(fā)展行業(yè)規(guī)范欠缺

安寧療護在我國仍處于初步發(fā)展階段，國家選取多地進行安寧療護發(fā)展模式的探索，旨在形成一套符合我國臨終患者需求的安寧療護服務(wù)體系，而這其中包含了醫(yī)療、心理、護理、教育等多方面的內(nèi)容，涉及范圍較大，開展難度較大。國家衛(wèi)健委曾出臺《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》文件，但缺乏安寧療護發(fā)展的行業(yè)規(guī)范。同時由于我國衛(wèi)生資源配置的不平衡，各地區(qū)醫(yī)療水平差異較大，因此各地應(yīng)實際情況自行擬訂一套安寧療護地區(qū)實行方案，以符合當?shù)匕l(fā)展的需要，形成各具特色的安寧療護服務(wù)體系。

4.4 安寧療護服務(wù)內(nèi)容及患者準入標準缺乏

原國家衛(wèi)計委于2017年提出中國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護[15]，而這4個名詞的概念是有所不同的，無法簡單地合并在一起統(tǒng)稱為安寧療護。如舒緩醫(yī)療(也叫緩和醫(yī)療)在美國2018版《緩和醫(yī)療臨床實踐指南》中提出，緩和醫(yī)療適用于任何疾病、任何疾病階段、任何年齡的患者[16]，而非我國安寧療護所指在疾病終末期或臨終前所提供的服務(wù)。并且國家并沒有對安寧療護的服務(wù)內(nèi)容做出明確規(guī)定，對于安寧療護機構(gòu)來說怎樣才算是提供了安寧療護服務(wù)，缺乏相關(guān)標準。同時，缺乏入住安寧療護機構(gòu)的準入標準，也是值得讓人關(guān)注的問題。“處于生命終末期”多為大多數(shù)安寧療護機構(gòu)收納患者的“標準”，而到底何時才算是“終末期”并無相關(guān)規(guī)定。

4.5 安寧療護服務(wù)知曉率低

隨著我國終末期老齡人口比例逐漸增加,安寧療護的需求日益增長。然而目前我國社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)養(yǎng)老院人員對安寧療護理念與技能知曉率普遍較低[17]，患者家屬對安寧療護的認識不足，究其原因可能是以下兩方面。其一，中國傳統(tǒng)文化中關(guān)于死亡的思考往往是被人忽視的，人們不愿甚至不敢直視死亡。過去中國經(jīng)濟落后、不發(fā)達地區(qū)較多,農(nóng)民居多,受教育水平低，人們普遍仍未接受“優(yōu)死優(yōu)逝”的死亡觀念，導致對安寧療護接受程度較差[18]。其二，媒體對安寧療護的宣傳教育尚不到位，造成醫(yī)患雙方信息不對稱。表現(xiàn)為患者及患者家屬對于安寧療護的設(shè)施建設(shè)、病區(qū)設(shè)立、費用負擔以及服務(wù)團隊的技能仍存有擔憂。因此，建議加強大眾媒體對安寧療護的正面宣傳及引導，以提高患者、患者家屬以及社會大眾對于安寧療護的知曉率和普及率，增進醫(yī)患雙方的信任度。

4.6 社會尚未形成安寧療護體系，醫(yī)院無對接出口

目前，我國安寧療護所提供的連續(xù)性服務(wù)停留在醫(yī)院內(nèi)部，而院前、院后均無對接渠道，居家養(yǎng)老、居家安寧療護依然是目前的狀態(tài)。這可能是由于醫(yī)療—殯葬分治格局尚未打通，安寧療護人員尚未充分認識到殯葬工作是生死的連接點。因此，建議雙方以“減輕病人疼痛，提升病人生命品質(zhì)，為臨終病人及家屬提供緩解性及支持性的照顧”等為共同出發(fā)點，建立協(xié)商機制，彼此增進了解，追求最佳關(guān)懷，實現(xiàn)救療關(guān)懷和喪葬關(guān)懷一體化。