羅 艷，熊 盟，舒艾婭，符宜龍，蔣昌華，唐中建

(重慶市涪陵中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 408000)

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(后簡稱Addison病)是臨床上少見的內(nèi)分泌危象，手術(shù)、創(chuàng)傷、感染可以誘發(fā)此危象。腎上腺皮質(zhì)功能不全的病程較長，臨床表現(xiàn)不典型，容易被漏診誤診，甚至危及患者的生命，本研究介紹1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)頑固性嘔吐、嚴重低鉀血癥、多次心搏驟停，最終診斷為腎上腺皮質(zhì)危象的病例。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，48歲，身高168 cm，體重40 kg。因“腹腔鏡手術(shù)后頑固性嘔吐、寒戰(zhàn)高熱”入院。既往史：20年前曾患肺結(jié)核，規(guī)范抗結(jié)核治療2年。近3年來，食欲下降，體重減輕，輕體力勞動后可出現(xiàn)乏力、喘累。入院前17 d，因“右上腹疼痛”就醫(yī)于某縣醫(yī)院，入院血壓85/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率74次/分，呼吸16次/分，體溫37.2 ℃，消瘦體型，全身皮膚顏色晦暗。完善檢查后診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與胃及十二指腸致密粘連。術(shù)后4 d出現(xiàn)頻繁嘔吐，給予甲氧氯普胺對癥處理后嘔吐癥狀緩解不明顯。術(shù)后8 d出院，出院后腹脹嘔吐進行性加重，進食、飲水都會導(dǎo)致劇烈嘔出。術(shù)后9 d再次入當?shù)卦?，給予止吐、靜脈滴注治療1周，嘔吐癥狀未緩解，伴寒戰(zhàn)、高熱轉(zhuǎn)本院行進一步治療。入院查體：體溫39.5 ℃，心率165次/分，呼吸40次/分，血壓89/53 mm Hg，氧飽和度98%。體型極度消瘦，精神萎靡，雙瞳等大等圓，直徑4 mm，鞏膜無黃染，口唇干燥，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音，心音弱，未聞及心臟雜音。舟狀腹，未見腸型，蠕動波，可見腹腔鏡手術(shù)傷口，劍突下切口愈合稍差，有滲液。腹肌輕度緊張，未捫及包塊，右中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音弱0～1次/分。雙下肢無水腫，可見大理石花紋，肢端冰涼。

1.2輔助檢查結(jié)果 血氣分析，pH值為7.43，二氧化碳分壓為23 mm Hg，氧分壓為172 mm Hg，鈉為131 mmol/L，鉀為3.4 mmol/L，鈣為1.0 mmol/L，乳酸為5.4 mmol/L，血細胞比容為34.0%，堿剩余值為-9 mmol/L，碳酸氫根為15.3 mmol/L，血糖為1.0 mmol/L。胸部、腹部計算機斷層掃描(CT)結(jié)果顯示，患者雙肺陳舊結(jié)核，雙肺上葉以鈣化、纖維、增殖灶為主；雙側(cè)胸膜局部增厚、粘連；縱隔淋巴結(jié)腫大。與2016年1月的CT結(jié)果比較未見明顯變化。膽囊切除術(shù)后改變；膽囊窩區(qū)似見少許積液及游離氣體影；胃竇及十二指腸球部區(qū)域顯示欠清。肝Ⅷ段囊腫。升結(jié)腸腸壁稍增厚。心臟超聲結(jié)果顯示，心排出量為33 mL，左心室射血分數(shù)為38%，左室短軸縮短率為19%，每分鐘輸出量為2.5 L/min。血常規(guī)結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)為11.30×109/L，中性粒細胞比值為76.1%，血紅蛋白為114 g/L，降鈣素原定量為0.384 ng/mL，白細胞介素-6為1 112.00 pg/mL，G試驗結(jié)果為217 pg/mL(參考值0～70 pg/mL)，紅細胞沉降率為61 mm/h；凝血酶原時間為15.1 s，活化部分凝血活酶時間為52.8 s；D-二聚體為3.6 mg/L；肌酐為118 μmol/L，肌酸激酶同工酶為0.86 ng/mL，B型鈉尿肽為367 pg/mL。皮質(zhì)醇為235.6 nmol/L(07:00—09:00)、250.4 nmol/L(15:00—17:00)。甲狀腺功能，游離三碘甲狀腺原氨酸為3.50 pmol/L，游離甲狀腺素為16.02 pmol/L，促甲狀腺素為9.76 mIU/L。

1.3搶救情況 結(jié)合寒戰(zhàn)高熱，血象高，降鈣素原高，G試驗結(jié)果高，手術(shù)區(qū)域輕壓痛，局部積液，升結(jié)腸壁增厚，胃竇及十二指腸球部顯示不清等情況，初步診斷為：膿毒癥、感染性休克、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)、頑固性嘔吐、低血糖、低鈉血癥、腎功能不全、肝Ⅷ段囊腫、陳舊性雙肺結(jié)核、亞臨床甲狀腺功能減退。入院后經(jīng)驗性給予美羅培南和萬古霉素抗感染治療，并請肝膽外科、普外科會診排除外科情況，請感染科會診肺結(jié)核是否需要治療。遵從感染科會診意見，患者第2天轉(zhuǎn)感染科治療肺結(jié)核，停用萬古霉素，繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南抗感染治療，補充水電解質(zhì)，采用營養(yǎng)支持治療。入院第4天患者突發(fā)心搏驟停，胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)回重癥監(jiān)護病房(ICU)搶救。再入ICU時血氣分析結(jié)果顯示，鉀為2.4 mmol/L、鎂為0.53 mmol/L、磷為0.24 mmol/L。心電圖結(jié)果顯示，按心率校正的QT間期為507 ms,自身抗體譜陰性?；颊咴谥委熎陂g發(fā)生室顫5次，經(jīng)電擊除顫、胸外心臟按壓搶救恢復(fù)自主心率，以去甲腎上腺素2 μg/(kg·min)泵注維持血壓為95/63 mm Hg，考慮心搏驟停的原因與低鉀血癥相關(guān)，通過深靜脈泵注高濃度氯化鉀補鉀。血培養(yǎng)結(jié)果顯示為屎腸球菌，加用萬古霉素抗感染，考慮感染性休克應(yīng)用氫化潑尼松25 mg，每8小時1次。甲狀腺功能結(jié)果顯示，總?cè)饧紫僭彼釣?.83 nmol/L(參考值1.01～2.48 nmol/L)，總甲狀腺素為150.7 nmol/L(參考值69.97～152.52 nmol/L)，游離三碘甲腺原氨酸為3.39 pmol/L(參考值3.28～6.47 pmol/L)，促甲狀腺素為12.26 mIU/L(參考值0.49～4.91 mIU/L)。內(nèi)分泌會診考慮甲狀腺功能減退，補充甲狀腺素片治療，同時積極補液擴容。經(jīng)過以上處理，患者血壓沒有明顯改善，去甲腎上腺素1.4 μg/(kg·min)，仍有劇烈的惡心嘔吐，無法有效進食。腹部增強CT結(jié)果顯示，排除了膽囊手術(shù)所致腸道機械梗阻，胃十二指腸內(nèi)少量液平，膽囊窩積液明顯減少，電解質(zhì)已經(jīng)補充正常，低血糖已糾正，肌酐下降至正常，引起嘔吐的原因逐一排除，患者嘔吐癥狀仍明顯。經(jīng)本院多學科診療討論：內(nèi)分泌醫(yī)生根據(jù)其手術(shù)前基礎(chǔ)血壓低，進食少，消瘦，膚色晦暗，術(shù)后頑固性嘔吐，甲狀腺功能低下，腹部增強CT見腎上腺縮小，建議排除腎上腺皮質(zhì)疾病。腎上腺皮質(zhì)激素報告，24:00血漿皮質(zhì)醇為113.61 nmol/L(參考值55～166 nmol/L)，血清促腎上腺皮質(zhì)激素為136.30 pg/mL明顯升高(參考值小于20 pg/mL)；08:00血漿皮質(zhì)醇為174.48 nmol/L(參考值185～624 nmol/L)，血清促腎上腺皮質(zhì)激素為135.91 pg/mL(參考值6～40 pg/mL)。診斷結(jié)果為：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，術(shù)后腎上腺皮質(zhì)危象。將激素改為氫化可的松100 mg，每天2次；第2天減量為50 mg，每天2次。去甲腎上腺素逐漸減量，入院12 d停用去甲腎上腺素，血壓逐漸穩(wěn)定。嘔吐癥狀減輕直至消失，腸鳴音恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科調(diào)整激素劑量。住院26 d出院，住院36 d隨訪已能下床行走，進食后無嘔吐。

2 討 論

Addison病是由于腎上腺皮質(zhì)被破壞，腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致，臨床上分為急性和慢性兩類。急性腎上腺皮質(zhì)功能減退多表現(xiàn)為循環(huán)虛脫、高熱、胃腸功能紊亂、神志淡漠、萎靡或躁動不安、驚厥甚至昏迷等癥狀，病情兇險，需及時搶救。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇缺乏和醛固酮缺乏所致的兩大癥候群[1]，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床表現(xiàn)隱匿，尤其早期癥狀不典型，遇應(yīng)激易產(chǎn)生腎上腺危象，搶救不當可威脅生命[2]。身免疫疾病、結(jié)核、真菌、白血病和腫瘤等原因破壞雙側(cè)腎上腺的大部分，以往結(jié)核是導(dǎo)致該病的主要原因，患者體內(nèi)多有結(jié)核病灶，腎上腺區(qū)可有鈣化點陰影，但目前結(jié)核病已漸趨控制，故本癥病因以自身免疫性疾病引起者占多數(shù)[3]。王騁等[4]報道，在歐美發(fā)達國家，自身免疫腎上腺炎是Addison病的首要病因，而腎上腺結(jié)核則是我國Addison病的首要病因。

Addison病的臨床表現(xiàn)隱匿，主要有嘔吐、乏力、食欲減退、消瘦、皮膚色素沉著、反復(fù)低鈉血癥、發(fā)熱等癥狀。對于外科系統(tǒng)而言，嚴重感染、創(chuàng)傷、外科手術(shù)是誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象的重要因素[5]。本例患者于20年前患肺結(jié)核，體型逐漸消瘦，皮膚顏色晦暗，勞動能力降低，未引起重視，術(shù)后劇烈嘔吐也沒有明確診斷和有效的治療，導(dǎo)致嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂。

對因體內(nèi)鉀含量缺乏而引起呼吸、心搏驟?；颊撸约俺Ｒ?guī)救治不能達到療效者，要及時采用微量泵持續(xù)靜脈泵入高濃度氯化鉀進行補鉀，以及時挽救患者生命。在補鉀時要嚴密觀察患者的病情變化，當補鉀不能達到預(yù)期效果時，要及時進行硫酸鎂的輸注，以緩解病情[6]。在普通病房治療過程中，如有電解質(zhì)監(jiān)測與補充不足，患者會出現(xiàn)嚴重低磷、低鎂、低鉀血癥，導(dǎo)致多次心搏驟停，而在ICU及時發(fā)現(xiàn)則能有效復(fù)蘇和好轉(zhuǎn)。因此，這類危重患者應(yīng)在ICU加強監(jiān)護治療，有利于改善預(yù)后。此外，要關(guān)注少見情況。例如，國外有報道稱，1例14歲患者診斷為Addison病和長QT綜合征，基因檢測出KCNQ1上的Ala302Val發(fā)生突變，在激素替代治療后仍需服用β受體阻滯藥[7]。

患者平時進食少，身體營養(yǎng)狀況差，術(shù)后長時間嘔吐無法正常進食，腸黏膜上皮細胞萎縮，腸道屏障功能破壞，腸道細菌移位入血出現(xiàn)膿毒癥?；颊哐囵B(yǎng)結(jié)果為屎腸球菌，該菌參與了炎性指標的升高和寒戰(zhàn)高熱，使該疾病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，準確診斷更加困難，值得臨床關(guān)注。

在各種可能的嘔吐原因中，較多證據(jù)指向腎上腺皮質(zhì)危象，其中包括消瘦乏力、低鈉血癥、皮膚改變、CT腎上腺縮小、甲狀腺功能低下等，補充激素可有較好療效。因此，接診肺結(jié)核患者如出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、乏力，不能簡單理解為結(jié)核中毒癥狀、慢性消耗性疾病表現(xiàn)或藥物不良反應(yīng)，尤其合并低鈉、低氯血癥時，應(yīng)警惕是否合并腎上腺結(jié)核并Addison病的可能，及時行皮質(zhì)醇節(jié)律及ACTH測定[8]。

該患者誤診原因如下：(1)患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)前無嘔吐病史，術(shù)后4 d開始出現(xiàn)嚴重嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。常規(guī)思維首先考慮外科情況：腸道損傷穿孔、腸梗阻、腹腔感染。(2)腎上腺結(jié)核合并Addison病多表現(xiàn)為腎上腺增大或腫塊，而腎上腺萎縮則提示結(jié)核病程較長，呈靜止期[9-10]。該患者增強CT示雙側(cè)腎上腺縮小，但在常規(guī)CT很難發(fā)現(xiàn)腎上腺疾病影響改變。(3)在麻醉、手術(shù)、感染等應(yīng)激刺激下，Addison患者血漿皮質(zhì)醇水平可能正常，甚至有所升高，但相對于患者的生理應(yīng)激狀態(tài)而言仍然不足甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，心搏驟停。搶救用藥多不敏感，搶救成功率低[11]，此時應(yīng)該檢測ACTH，防止漏診。

綜上所述，在外科患者圍手術(shù)期處理中，患者術(shù)前有消瘦乏力、皮膚色素加深，術(shù)后出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、高熱、頑固性嘔吐、低鈉血癥等臨床表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療無效時，需排除表現(xiàn)不典型的腎上腺皮質(zhì)危象。