機器人手術(shù)在造口旁疝修補手術(shù)中的應用價值

楊媛媛， 黃鶴光

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院基本外科，福州 350001）

造口旁疝是腹部造口術(shù)后常見并發(fā)癥之一。隨著結(jié)腸直腸手術(shù)量的增加，越來越多造口旁疝病人出現(xiàn)在疝外科醫(yī)師面前[1]。造口旁疝影響病人生活質(zhì)量，嚴重者出現(xiàn)嵌頓、絞窄，甚至可能危及生命[2]。手術(shù)是唯一治愈方式。相較其他腹壁疝而言，造口旁疝不僅要解決腹腔內(nèi)容物移位的問題，還要保證造口腸管排便功能正常。術(shù)后高復發(fā)率為難以解決的重點之一，對許多疝外科醫(yī)師來說是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。因此，國內(nèi)、外開展大量修補時機、術(shù)式、補片類型、補片使用方法等臨床研究。

隨著外科微創(chuàng)理念的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的提高和器械材料的進步，尤其是機器人手術(shù)平臺的廣泛使用，造口旁疝修補術(shù)同樣經(jīng)歷從開放到腹腔鏡再到機器人手術(shù)的發(fā)展歷程。使用機器人進行腹股溝疝、切口疝、食管裂孔疝等腹壁疝手術(shù)已有大量研究報道，但國內(nèi)、外機器人造口旁疝手術(shù)的報道少之又少。筆者所在團隊于2019年完成國內(nèi)首例機器人造口旁疝無張力修補術(shù)并作個案報道[3]，開創(chuàng)國內(nèi)使用機器人進行造口旁疝修補的先河。本文就機器人造口旁疝手術(shù)的若干問題進行討論。

術(shù)式選擇

相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，使用腹腔鏡行造口旁疝修補術(shù)，除了具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢外，還能遠距離操作，不接觸造口，減少術(shù)中污染，降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[4]，成為造口旁疝修補術(shù)的首選術(shù)式。有張力的造口旁疝行單純縫合修補術(shù)，張力大，疼痛明顯，疝環(huán)關(guān)閉效果差，術(shù)后復發(fā)率高達70%[5]，顯著高于無張力修補術(shù)[6]。因此，使用人工合成補片或生物補片進行無張力修補成為造口旁疝修補的主流術(shù)式[7]。臨床應用最多的微創(chuàng)無張力修補術(shù)方式包括Sugarbaker法、Keyhole法、Sandwich法、Lap-re-do法。 Sandwich法需結(jié)合Sugarbaker與Keyhole技術(shù)，使用兩張補片進行修補，步驟繁鎖且費用高。其必要性尚待探討。Lap-re-do法需對造口腸管進行重塑，適用于黏膜脫垂或Siphon襻等特殊病例。因此臨床上使用Sugarbaker法和Keyhole法更常見。究竟何種術(shù)式最優(yōu)仍在探索，也應結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗與技術(shù)水平綜合考慮后再作選擇。

研究顯示，Sugarbaker法的復發(fā)率約為10%，而Keyhole法的術(shù)后復發(fā)率高達30%[6,8]。如此高的術(shù)后復發(fā)率與補片固定方式有很大關(guān)聯(lián)。準確認識補片修補后的復發(fā)機制，從而改進手術(shù)方式，將有助于降低造口旁疝無張力修補術(shù)后復發(fā)率。國內(nèi)張劍[9]認為，無論是Sugarbaker法植入平片或者Keyhole術(shù)式植入袖套狀3D補片，術(shù)后復發(fā)原因在于補片與腸管之間無足夠的接觸粘連面。造口腸管長期反復蠕動擴張，使周圍瘢痕組織松弛擴大，在補片和造口腸管之間形成新的疝環(huán)而出現(xiàn)復發(fā)。要使補片與腸管之間有足夠的接觸粘連面，疝環(huán)關(guān)閉效果、補片覆蓋范圍和固定方式成為技術(shù)核心。

術(shù)中優(yōu)勢

腹腔鏡與機器人的造口旁疝無張力修補術(shù)，補片放置位置是在腹膜前或腹腔內(nèi)。分離疝囊、松解腸管、關(guān)閉疝環(huán)和固定補片的每一個步驟均涉及避免損傷腸管的問題。腹腔鏡二維視野使外科醫(yī)師空間立體感不佳。trocar位置和器械構(gòu)造使操作角度受限。自然震顫在遠端被放大，使疝囊分離、縫合打結(jié)等精細操作時準確度不足[10]。機器人手術(shù)平臺能提供三維高清視野，對手術(shù)區(qū)域解剖判斷迅速、準確，解剖更精細。無論Sublay術(shù)式還是IPOM術(shù)式，在分離疝囊、游離腸管時，均能使創(chuàng)面更干凈，有效避免對腸管、血管、神經(jīng)的損傷，降低圍術(shù)期腸漏、大出血、血清腫、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

Endo-Wrist仿直手腕模擬外科醫(yī)師的手腕運動。固定的機械臂消除自然震顫，使術(shù)者可在更狹小的空間內(nèi)流暢地操作，節(jié)省手術(shù)時間，加快手術(shù)進度。因此，臨床上機器人操作平臺更多使用在復雜病例手術(shù)中，有較好的臨床獲益[12]。在腹腔鏡下有效關(guān)閉造口旁的疝環(huán)并不容易，對操作的技術(shù)水平要求較高。在放置補片前關(guān)閉筋膜缺損與單獨放置補片相比，對降低術(shù)后復發(fā)有益[13]。因此，快速、準確的縫合有助于解決腹腔鏡下疝環(huán)難以關(guān)閉的問題，以及在難以釘合的位置，補片如何有效固定問題。腹腔鏡下“鉤針法”或（和）“荷包針法”關(guān)閉疝環(huán)，均需將針頭穿過全層腹壁，對于腹壁下血管、危險三角、疼痛三角等血管神經(jīng)遍布的區(qū)域風險較大。靈活的機械臂可在直視下順應各角度縫合疝環(huán)，定位準確，縫合確切，在有效關(guān)閉疝環(huán)同時可避免術(shù)中損傷[11]。與腹腔鏡IPOM相比，機器人IPOM修復疝環(huán)缺損成功率高40%[14]。將大面積補片固定于腹壁，多使用釘槍多圈固定法，但造口旁疝有大面積補片需與腸管直接固定。補片與腸管應非“線性”固定，而呈“片狀”縫合固定。補片與腸管重疊應＞5 cm，才能有效減少補片瘢痕與腸管之間分離[9]。對如此大范圍的縫合固定，機器人良好的視野和靈活的操作臂擁有絕對優(yōu)勢。機器人操作平臺的設計符合手術(shù)操作人體工學。操作者坐在操作臺前輕松控制機械臂，使復雜和長時間的手術(shù)不易疲勞，手術(shù)穩(wěn)定性更高。

經(jīng)驗及展望

與腹腔鏡手術(shù)相類似，機器人造口旁疝修補手術(shù)在加速康復、降低圍術(shù)期并發(fā)癥等方面較開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人操作平臺在關(guān)閉造口旁疝環(huán)缺損方面展現(xiàn)明顯優(yōu)勢。機器人造口旁疝修補術(shù)在提高操作精準度、縮短住院時間、降低復發(fā)率等方面有潛在優(yōu)勢。近期隨訪結(jié)果顯示滿意的生活質(zhì)量。Mekhail等[15]采取Keyhole技術(shù)，使用生物補片進行機器人造口旁疝無張力修補術(shù)，手術(shù)時間約3.5 h，術(shù)中出血量約7.5 mL，住院時間約3 d，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期效果良好。Ayuso等[16]采用Sugarbaker技術(shù)、合成補片的機器人無張力修補術(shù)，手術(shù)時間約182 min，術(shù)后住院時間約4.2 d。14個月的隨訪，復發(fā)率僅6.7%，較腹腔鏡和開放手術(shù)均有一定優(yōu)勢。Belyansky等[17]認為，應用機器人技術(shù)治療造口旁疝，可減少切口并發(fā)癥發(fā)病率，縮短住院時間。筆者所在團隊行國內(nèi)首例機器人造口旁疝無張力修補術(shù)，近期效果滿意[3]。遠期效果尚待長時間隨訪的結(jié)果。

由于現(xiàn)階段機器人設備昂貴、手術(shù)費用高、普及率低，與腹腔鏡手術(shù)相比受到一定限制。在術(shù)后遠期并發(fā)癥方面，目前僅有單中心對同一種術(shù)式的資料，尚無高質(zhì)量隨機對照試驗研究，證明其在造口旁疝修補術(shù)中，較腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。在食管裂孔疝修補術(shù)中，機器人手術(shù)時間、再入院率、近期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等方面與腹腔鏡手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義[18]。在復雜的胰腺手術(shù)方面，機器人操作系統(tǒng)雖增加住院費用，但術(shù)中出血量更少、保脾率更高，對于希望保留脾臟的胰體尾非惡性腫瘤病人可作為首選[19]。筆者認為，其良好的視野和靈活準確的操作為術(shù)者帶來更多便捷，使手術(shù)更精細和規(guī)范，大大縮短學習曲線[20]。遇到復雜病例，腹腔鏡操作受限時，可考慮使用機器人降低手術(shù)難度。個體化制定手術(shù)方案，選擇適合的手術(shù)方式，以提高療效、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低風險為目標。改善病人生活質(zhì)量是臨床上最應考慮的問題。鑒于其安全和可行性前提，擁有機器人操作系統(tǒng)的中心不妨使用機器人進行造口旁疝修補手術(shù)，開展對比研究，以獲得更多經(jīng)驗和客觀數(shù)據(jù)。