丁健 張晨曦 高偉陽 王安遠(yuǎn)

自2010年始，高偉陽等報(bào)道了在先天性并指畸形的手術(shù)治療中應(yīng)用指背五邊形皮瓣移植術(shù)重建指蹼，皮瓣設(shè)計(jì)為正五邊形，避免了指蹼以及指根區(qū)域植皮[1-4]。之后高偉陽等對(duì)該皮瓣進(jìn)行了改良，將皮瓣設(shè)計(jì)為不規(guī)則五邊形，避免了指蹼的皺褶和扭曲，提高了指蹼的美學(xué)形態(tài)，同時(shí)避免了皮瓣旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的長度浪費(fèi)，使皮瓣的可修復(fù)范圍達(dá)到近側(cè)指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal point，PIP)水平，降低PIP關(guān)節(jié)及以近區(qū)域植皮的概率，減少因植皮引發(fā)的指蹼爬移和攣縮[5]。2018年我們?cè)俅螌⒅副澄暹呅纹ぐ旮牧紴榉秩~指背五邊形皮瓣，并應(yīng)用于單純皮膚并指患者的手術(shù)治療，取得了更加令人滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

對(duì)2018年1月至2019年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院手外整形科應(yīng)用分葉指背五邊形皮瓣治療的單純皮膚并指患兒15例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男8例，女7例；平均年齡1.8歲(7個(gè)月～3.5歲)；累及右側(cè)8例，左側(cè)7例(均為單側(cè)受累，以便與對(duì)側(cè)指蹼進(jìn)行比較)。并指數(shù)量：2指并指畸形12例，3指并指行第2次手術(shù)1例，4指并指行第2次中、環(huán)指分指手術(shù)2例。并指類型：不完全并指9例，其中1例為Poland畸形；完全并指6例。

二、方法

1.皮瓣設(shè)計(jì)：分葉指背五邊形皮瓣為不規(guī)則五邊形，頂角平或略超近節(jié)指骨中點(diǎn)?；捉俏挥谡浦戈P(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)，兩側(cè)角不等高，側(cè)角A(掌側(cè)側(cè)角)高度平頂角，側(cè)角B(背側(cè)側(cè)角)高度位于頂角和基底角中點(diǎn)，兩側(cè)角的長度最長可達(dá)指體側(cè)緣。掌側(cè)側(cè)角分葉切取，切口與ab線成45°角，分葉切口長度≤ab/2，以免損傷指蹼穿支。指體掌側(cè)三角形皮瓣切口線與指體掌側(cè)切口成角45°，切口線長度與分葉切口線等長(圖1)。

圖1 分葉指背五邊形皮瓣示意圖 A 分葉指背五邊形皮瓣頂角平或略超近節(jié)指骨中點(diǎn)，基底角位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)，側(cè)角A的高度平頂角，側(cè)角B的高度位于頂角和基底角中點(diǎn)，兩側(cè)角的長度最長可達(dá)指體側(cè)緣 B 箭頭示掌側(cè)三角形皮瓣嵌入分葉指背五邊形皮瓣

2.手術(shù)方法：患兒取仰臥位，全身麻醉下行氣管插管，上臂用氣壓止血帶。按設(shè)計(jì)切開各個(gè)皮瓣，達(dá)伸肌筋膜，并在伸肌腱膜表面掀起皮瓣。指背不規(guī)則五邊形皮瓣由周緣向中央斜行分離，注意保留皮瓣中央掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)、指根以近的筋膜脂肪蒂，不刻意分離指蹼穿支。切取掌側(cè)側(cè)角分葉皮瓣以及指體掌側(cè)三角形皮瓣，注意這2個(gè)皮瓣對(duì)偶，避免損傷指蹼穿支。適度分離指體鋸齒型皮瓣以保證其適度旋轉(zhuǎn)，分離時(shí)需注意保護(hù)指動(dòng)脈的連續(xù)性。縫合分葉指背五邊形皮瓣、掌側(cè)三角形皮瓣以及各個(gè)指體鋸齒型皮瓣。部分病例因并聯(lián)緊密中末節(jié)指體側(cè)方需要取腹部全厚皮植皮。以可吸收線縫合。

3.術(shù)后處理：以無菌輔料包扎，彈力繃帶適度加壓，如有植皮需石膏固定。予以定期換藥，每3～5天1次，換藥2～3次至創(chuàng)面愈合。如使用植皮包在術(shù)后2周拆除。

4.隨訪與效果評(píng)價(jià)：術(shù)中記錄是否植皮以及植皮位置；術(shù)后2周隨訪記錄皮瓣和植皮成活情況以及是否發(fā)生壞死和感染等早期并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月采用指蹼爬移Withey評(píng)分、瘢痕溫哥華評(píng)分對(duì)患指外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)；記錄是否存在屈指攣縮以及是否因上述并發(fā)癥而需行再次手術(shù)矯形；測量指蹼深度并與健側(cè)進(jìn)行比較；利用調(diào)查問卷評(píng)估患兒家長滿意度。

具體評(píng)價(jià)指標(biāo)以及評(píng)價(jià)方法如下：①指蹼深度，即術(shù)后相鄰掌指關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)至指蹼游離緣的距離[1-4]；②瘢痕溫哥華評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1[6]；③指蹼爬移Withey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2[7]；④患者滿意度包括滿意、較滿意、較不滿意和不滿意 4個(gè)等級(jí)，通過調(diào)查問卷獲得患兒家長對(duì)術(shù)后效果的滿意度。

表1 瘢痕溫哥華評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及15例患兒評(píng)分

表2 指蹼爬移Withey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及15例患兒評(píng)分

結(jié) 果

15例患兒均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為14(12～20)個(gè)月。術(shù)后早期未發(fā)生皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥。PIP關(guān)節(jié)及以近區(qū)域無需植皮；3例指體中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)需植皮，植皮供區(qū)位于腕橫紋部。

術(shù)后指蹼外形寬大，無皺褶與扭曲?；紓?cè)指蹼深度(2.35±0.451)cm，健側(cè)( 2.39±0.292)cm，兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)。瘢痕溫哥華評(píng)分見表1；指蹼爬移Withey評(píng)分見表2。因指蹼爬移以及瘢痕屈曲攣縮導(dǎo)致的再手術(shù)率為0。患兒家長滿意度：9例滿意，6例基本滿意。

典型病例：患兒男，1歲4個(gè)月，2018年4月15日因出生后發(fā)現(xiàn)左手并指畸形1.3年入院。體格檢查：左中環(huán)指并指畸形，中環(huán)指未見明顯偏斜畸形。診斷：左中環(huán)指并指畸形。手術(shù)過程：患者取仰臥位，全身麻醉下行氣管插管，上臂用氣壓止血帶。依術(shù)前設(shè)計(jì)切開各個(gè)皮瓣，達(dá)伸肌筋膜，并在伸肌筋膜表面掀起皮瓣。指背不規(guī)則五邊形皮瓣由周緣向中央斜行分離，注意保留筋膜脂肪蒂，不刻意分離指蹼穿支。切取掌側(cè)側(cè)角分葉皮瓣以及指體掌側(cè)三角形皮瓣。采用可吸收線縫合各個(gè)皮瓣，無取皮和植皮。術(shù)后每3～5 d換藥1次，換藥3次，術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合。術(shù)后2周開始以彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后隨訪2年，指蹼無扭曲和皺褶，患側(cè)中環(huán)指指蹼深度2.38 cm，健側(cè)中環(huán)指指蹼深度2.36 cm，指蹼瘢痕溫哥華評(píng)分1分，指蹼爬移Withey評(píng)分0分，患兒家長對(duì)療效滿意。見圖2。

圖2 患兒男，1歲4個(gè)月，左中環(huán)指并指畸形 A，B 分葉指背五邊形皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì) C～E 分葉指背五邊形皮瓣分指術(shù)后即刻 F～K 術(shù)后2年指蹼瘢痕小,無指蹼爬移和瘢痕攣縮，指蹼寬大柔軟

討 論

指蹼爬移和指蹼攣縮是并指分指術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～24%[8-12]。Cronin[13]提出指根區(qū)域植皮是指蹼爬移的原因之一。近年來，利用皮瓣修復(fù)指蹼以及指根區(qū)域以避免上述區(qū)域植皮的方法逐漸被應(yīng)用和推廣。但是，采用皮瓣修復(fù)指蹼并不是避免指蹼爬移和攣縮的萬能鑰匙。Percival和Sykes[9]以及Moss和 Foucher[14]認(rèn)為推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)不良會(huì)導(dǎo)致指蹼背側(cè)頂點(diǎn)緊張、指蹼攣縮狹窄從而影響指體外展。我們認(rèn)為采用皮瓣修復(fù)指蹼?yún)^(qū)域需要良好的皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣寬度不夠會(huì)導(dǎo)致指蹼狹小，皮瓣隆起影響指蹼的高度，此外當(dāng)指蹼缺損形態(tài)與皮瓣形態(tài)不符時(shí)，需要皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣會(huì)發(fā)生不服帖或形態(tài)扭曲，從而影響指蹼的深度和外形。

高偉陽等采用指背五邊形皮瓣重建先天性并指畸形指蹼，皮瓣側(cè)角寬大，可以同時(shí)重建指蹼和指根側(cè)方，因此不存在因皮瓣狹窄導(dǎo)致指蹼深度不夠[1-4]。2010年對(duì)皮瓣進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)為不規(guī)則五邊形，更加符合并指分指后指蹼的自然形態(tài)特點(diǎn)，避免了因皮瓣旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的皺褶和不平整，同時(shí)避免了指蹼隆起。但是經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然指蹼以及指根區(qū)域采用五邊形皮瓣設(shè)計(jì)，指體側(cè)方采用鋸齒形皮瓣覆蓋，均避免了直線型切口，但是隨著患兒的生長發(fā)育，皮瓣邊角的弧度逐漸變得柔和甚至變成線性瘢痕，而指蹼、指根和指體掌側(cè)的線性瘢痕是指蹼攣縮和屈指攣縮的誘因。2018年我們?cè)俅螌?duì)指背五邊形皮瓣進(jìn)行改良。本次改良將掌側(cè)側(cè)角分葉設(shè)計(jì)與指體掌側(cè)三角形皮瓣結(jié)合，對(duì)指蹼和指根掌側(cè)的瘢痕進(jìn)行一期“Z”形成型，有效預(yù)防了因瘢痕增生和攣縮導(dǎo)致的指蹼爬移和屈指攣縮。通過隨訪可見，本研究組患兒術(shù)后指蹼爬移Withey評(píng)分和瘢痕溫哥華評(píng)分均較低，無患者因指蹼爬移、攣縮以及瘢痕屈曲攣縮而需要再次手術(shù)。

采用皮瓣修復(fù)指蹼和指根區(qū)域的方法很多，其原理在于利用指背寬松的橫行皮膚修復(fù)指蹼以及指根區(qū)域縱向創(chuàng)面。Ekerot[15]報(bào)道了手背側(cè)三葉草形皮瓣的應(yīng)用[15]；Lim等[16]將足背五邊形皮瓣用于并趾分趾[16]；岳震等[17]利用掌背五邊形皮瓣重建并指指蹼[17]；Ni等[18]利用馬鞍形皮瓣重建指蹼[18]；Tian等[19]采用雙翼皮瓣避免并指分指的植皮[19]。但是，上述方法因皮瓣側(cè)角的寬度和長度有限，仍需要對(duì)指體側(cè)方皮膚進(jìn)行拉攏縫合以重建部分指根創(chuàng)面，因此更適用于不完全并指(趾)、多趾并趾以及指體皮膚組織容量較大的病例。指體并聯(lián)緊密的病例需要減容才能減少創(chuàng)面拉攏縫合的張力。本研究采用的分葉指背五邊形皮瓣側(cè)角寬大，對(duì)指體并聯(lián)緊密的病例依然能有效覆蓋指蹼和指根側(cè)方，適應(yīng)證更加廣泛，同時(shí)對(duì)于初學(xué)者容易掌握。術(shù)前需要通過捏提指背皮膚的方法預(yù)判切取指背皮瓣的最大寬度以及創(chuàng)口能否無張力縫合。此外，應(yīng)用指背皮瓣的共性問題之一是指背遺留瘢痕，因此不適用于瘢痕體質(zhì)患者。

本研究組病例未出現(xiàn)皮瓣壞死，原因主要在于皮瓣存在指蹼穿支和筋膜脂肪蒂雙重血液供應(yīng)，同時(shí)掌側(cè)側(cè)角為分葉設(shè)計(jì)，切口線較短，避免了指蹼穿支受到損害。

本研究平均隨訪時(shí)間僅為14個(gè)月，未隨訪至患者成年。未來將進(jìn)行更長期的隨訪研究，評(píng)估將分葉指背五邊形皮瓣應(yīng)用于并指分指的遠(yuǎn)期療效。

總之，分葉指背五邊形皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn):①不規(guī)則五邊形設(shè)計(jì)和掌側(cè)側(cè)角分葉設(shè)計(jì)可避免指蹼爬移、攣縮和屈指攣縮；②皮瓣側(cè)角寬大，不受指體并聯(lián)緊密程度的限制，適應(yīng)證廣泛；③重建的指蹼寬大，指蹼深度與對(duì)側(cè)接近，形態(tài)平整逼真；④皮瓣存在雙重血液供應(yīng)，安全性高。將分葉指背五邊形皮瓣應(yīng)用于并指分指手術(shù)可取得令人滿意的近期療效。