李 蓓，黃 杰，童生元，王紹林

(1.安徽省寧國市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242300；2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

瘢痕子宮再次妊娠易誘發(fā)子宮破裂、前置胎盤等風(fēng)險[1，2]。近年來瘢痕子宮再次妊娠明顯升高，越來越多孕婦選用陰道分娩，但此類產(chǎn)婦陰道分娩應(yīng)激反應(yīng)明顯，泌乳素分泌受到影響[3]。無痛分娩技術(shù)相對成熟，硬膜外麻醉可根據(jù)產(chǎn)婦疼痛感覺控制給藥，能保證產(chǎn)婦清醒參與整個分娩過程，顯示出良好的安全性[4]。本研究主要分析分娩鎮(zhèn)痛對于瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)及泌乳素的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月至2019年6月寧國市人民醫(yī)院收治的瘢痕子宮再次足月妊娠200例，其中經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)170例，而成功經(jīng)陰道分娩孕婦92例，均為單胎。符合2016年瘢痕子宮相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，距前次剖宮產(chǎn)時間>2年，符合陰道分娩指征；排除硬膜外麻醉禁忌者、既往2次及以上剖宮產(chǎn)史者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意。92例孕婦年齡25～38歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～29 kg/m2，距前次剖宮產(chǎn)時間28～76個月，孕周38～41周。根據(jù)是否接受鎮(zhèn)痛分娩分為觀察組48例與對照組44例，兩組產(chǎn)婦年齡、BMI等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法對照組行常規(guī)陰道分娩，不予鎮(zhèn)痛處理，做好相關(guān)搶救措施。觀察組行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口開至3 cm時，行L2～3硬膜外間隙穿刺，后端置入長度3 cm。注入0.5%利多卡因3 ml，5 min內(nèi)觀察無麻醉中毒征象、無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，連接電子注藥泵，泵內(nèi)0.075%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼溶液100 ml。首次劑量6 ml，泵入速度6 ml/h。自控鎮(zhèn)痛劑量6 ml/次，鎖定時間30 min，宮口開全后關(guān)閉自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛效果：T0(鎮(zhèn)痛前)、T1(鎮(zhèn)痛15 min)、T2(鎮(zhèn)痛30 min)、T3(胎兒娩出后12 h)，采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估疼痛程度，賦值0-10分，分值越高，疼痛程度越強(qiáng)烈。②應(yīng)激反應(yīng)：T0、T3，采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮程度，包括20個條目，每個條目采用1～4分評分，總分0～80分，分值越高，焦慮程度越嚴(yán)重。監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。③分娩結(jié)局：包括產(chǎn)婦出血量、新生兒Apgar評分(出生1 min、5 min)、住院時間等。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組會陰撕裂、產(chǎn)褥感染、腹腔臟器嚴(yán)重粘連、尿潴留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較與T0比較，觀察組T1、T2、T3、對照組T3時VAS評分降低，對照組T1、T2時VAS評分升高(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3時VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)及沁乳素比較與同組T0時比較，兩組SAS評分、HR、MAP均較降低，血清PRL升高(P<0.05)；T3時，觀察組產(chǎn)婦SAS評分、HR、MAP低于對照組，血清PRL含量高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組分娩結(jié)局比較觀察組產(chǎn)婦總出血量、住院時間低于對照組(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.084，P<0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

我國剖宮產(chǎn)率居高不下，張為遠(yuǎn)等[6]一項包含112138例產(chǎn)婦的調(diào)查研究證實，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%，超過世界衛(wèi)生組織(WHO)剖宮產(chǎn)率目標(biāo)控制值(10%～15%)的三倍以上，由此產(chǎn)生的瘢痕子宮也居高不下[7]。相關(guān)研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)將顯著增大子宮瘢痕憩室風(fēng)險[8]，盡管所有瘢痕子宮均適合陰道分娩，也有陰道分娩失敗再次剖宮產(chǎn)的病例，但相較剖宮產(chǎn)而言，陰道分娩能夠明顯降低輸血風(fēng)險、血栓性疾病、遠(yuǎn)期胎盤異常問題[9]。

分娩鎮(zhèn)痛是使用麻醉藥物緩解產(chǎn)婦分娩痛苦的有效方法，硬膜外間隙低濃度(剖宮產(chǎn)手術(shù)1/10～1/5)藥物麻醉具有藥效持久、無運動阻滯等特點[10]。0.4 μg/ml舒芬太尼是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最佳濃度，羅哌卡因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果呈劑量依賴性關(guān)系，但高濃度羅哌卡因有抑制子宮收縮的風(fēng)險[11]。本文研究中，使用羅哌卡因(0.075%)復(fù)合舒芬太尼(0.4 μg/ml)麻醉，結(jié)果表明，觀察組T1～3時間點VAS評分低于對照組，與聶鑫等[12]文獻(xiàn)報道基本相似。同時觀察組產(chǎn)婦總出血量、不良反應(yīng)低于對照組，說明在鎮(zhèn)痛效果及安全性方面，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜麻醉效果均值得肯定。

分娩疼痛不僅會加劇患者緊張情緒，也會誘發(fā)強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)，抑制乳泌素分泌。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅能夠阻斷疼痛傳播路徑，也能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，減少Cor、NE、Ang-Ⅱ釋放，緩解應(yīng)激反應(yīng)[13]。羅哌卡因為一線外周神經(jīng)阻滯長效酰胺類局部麻醉用藥，低濃度就能發(fā)揮運動與感覺分離阻滯效果，拮抗疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼硬膜阻滯鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的4～6倍，復(fù)合羅哌卡因可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[14]。本文研究中，觀察組產(chǎn)婦組T3時SAS評分、HR、MAP均低于對照組，說明分娩鎮(zhèn)痛有助于緩解瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)。PRL為腦垂體分泌的一種多肽激素，能夠促進(jìn)乳腺發(fā)育與乳汁分泌，應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺過渡分泌會抑制下丘腦PRL釋放，減少泌乳量[15]。分娩鎮(zhèn)痛在緩解疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)的同時，也能夠促進(jìn)PRL分泌。本文研究中，觀察組血清PRL含量高于對照組，與應(yīng)激反應(yīng)有良好的匹配性。

綜上，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，能夠緩解其疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)，對于促進(jìn)泌乳素分泌、保障陰道分娩安全，有積極的應(yīng)用價值。需要指出的是，分娩鎮(zhèn)痛通過何種路徑影響應(yīng)激反應(yīng)、泌乳素分泌，仍需要作進(jìn)一步的研究。