帕吾孜亞·阿布力孜，王夢嬌，祁荷栩，李一飛，方 婕△

(1.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童心血管科，四川 成都 610041)

吮吸行為是嬰兒最早建立的反射之一，可分為吮奶行為等營養(yǎng)性吮吸(nutritive sucking，NS)和吮指吮物等非營養(yǎng)性吮吸(non-nutritive Sucking，NNS)。NNS有助于提高嬰幼兒口腔滿足感、安撫嬰幼兒情緒、促進嬰幼兒睡眠和減緩嬰幼兒萌牙時的不適感等。相關(guān)研究指出[1]，NNS的發(fā)生率隨嬰幼兒年齡的增大逐漸降低，在嬰兒出生后5個月內(nèi)的發(fā)生率約為82%；在2～5歲幼兒中的發(fā)生率約為73%；在7歲以上兒童中的發(fā)生率約為12.1%；在12歲兒童中的發(fā)生率降低至1.9%。目前，社會認(rèn)可度較高的NNS行為是使用安撫奶嘴。

研究發(fā)現(xiàn)[2]，在3、9、24和48月齡的人群中，安撫奶嘴的使用率分別為71%、42%、25%和5%。安撫奶嘴常被用于安撫哭鬧的嬰幼兒、幫助嬰幼兒入睡、滿足嬰幼兒的吮吸需要、防止嬰幼兒吮吸手指或異物等。適度使用安撫奶嘴有助于安撫嬰幼兒情緒、預(yù)防嬰兒猝死綜合癥(Sudden Infant Death Syndrome，SIDS)、減輕嬰幼兒疼痛等；不當(dāng)或過度使用安撫奶嘴可能引起嬰幼兒“乳頭混淆”造成母乳喂養(yǎng)困難、影響幼兒牙齒排列、增加嬰幼兒罹患急性中耳炎的風(fēng)險、影響幼兒語言功能發(fā)育等。目前，國內(nèi)就使用安撫奶嘴的利弊、安撫奶嘴的挑選原則及使用方法等方面的相關(guān)報道較少，故本文就上述問題作一簡要綜述，旨在為嬰幼兒家長及護理人員提供科學(xué)參考。

1 合理使用安撫奶嘴的益處

安撫奶嘴在日常生活與醫(yī)療活動中均具有一定的積極作用，例如：在嬰幼兒早期發(fā)育階段，可幫助其快速入睡以促進生長發(fā)育；在嬰幼兒接受醫(yī)療操作時可緩解其焦躁情緒；在一定程度上可有效預(yù)防嬰兒猝死綜合癥。

1.1 安撫嬰幼兒情緒Machado等[1]指出：疲勞、興奮、饑餓、恐懼、情緒壓力等情況均可刺激嬰幼兒形成NNS行為，這種行為通常在幼兒3歲時因其注意力的轉(zhuǎn)移而自行消失。目前普遍認(rèn)為NS及NNS均為嬰幼兒的一種健康、有益的行為。嬰幼兒在感到不安、煩躁、焦慮及情緒不穩(wěn)定時，可通過吮吸行為進行自我安慰、緩解焦慮、平復(fù)情緒。故推薦1～6月齡的嬰兒在入睡時使用安撫奶嘴，以此減少嬰兒哭鬧，利于嬰兒快速入睡。

此外，蔗糖和NNS是目前研究最為廣泛的嬰幼兒鎮(zhèn)痛非藥物干預(yù)措施，且多項研究[3]指出安撫奶嘴具有較強的鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛作用，可用于減輕嬰幼兒疼痛及焦慮情緒，增強其接受醫(yī)療操作的合作度。在一項隨機對照試驗[4]中，研究者將86名早產(chǎn)兒(孕周小于37周)隨機分為四組：常規(guī)護理組(n=21)、NNS組(n=22)、蔗糖組(n=21)和蔗糖聯(lián)合NNS組(n=22)，并對每組常規(guī)足跟采血三個階段(基線、采血期、恢復(fù)期)的疼痛評分(PIPP)、心率、血氧飽和度和哭鬧時間百分比進行評估。得出結(jié)論：與常規(guī)護理相比，和蔗糖可有效緩解早產(chǎn)兒反復(fù)操作性疼痛，聯(lián)合二者效果更佳，而單獨使用NNS或蔗糖的效果無明顯差異。另有一項納入了74項研究的Cochrane研究[5]也得出相同的結(jié)論。因此，美國兒科學(xué)會(American Academy of Pediatrics，AAP)推薦嬰幼兒在進行疫苗接種、靜脈穿刺、靜脈注射、腰椎穿刺等醫(yī)療操作時使用安撫奶嘴。

1.2 促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育一項有關(guān)使用安撫奶嘴的臨床指南[6]指出，早產(chǎn)兒(孕周小于37周)、低出生體重兒(出生體重小于2500克)和有低血糖風(fēng)險的嬰兒使用安撫奶嘴是有益且必要的。使用安撫奶嘴能夠保持嬰兒生理穩(wěn)定性，促進其運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒獲取營養(yǎng)的最佳途徑，而安全有效的經(jīng)口喂養(yǎng)依賴于良好的吸吮和吞咽功能。早產(chǎn)兒的吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)開始于34～36周，至37周時逐漸成熟，使用安撫奶嘴可刺激口腔感覺神經(jīng)纖維，有助于早產(chǎn)兒盡早建立成熟的吸吮反射，幫助其更早的從管飼喂養(yǎng)過渡到奶瓶喂養(yǎng)，從而縮短住院時間，對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育具有重要影響。同時，使用奶嘴可刺激迷走神經(jīng)，減少生長抑素分泌、增加胃泌素分泌，提高葡萄糖利用率，促進早產(chǎn)兒的消化吸收。此外，在母乳喂養(yǎng)前5分鐘使用安撫奶嘴，可增加其吮吸次數(shù)和母乳攝入量[6，7]。故推薦早產(chǎn)兒、低出生體重兒和有低血糖風(fēng)險的嬰兒在鼻飼前或鼻飼中使用安撫奶嘴；對于吸吮力度小或無吸吮動作的患兒，護理人員可用中指上抬其下顎，拇指和示指置于頰部兩側(cè)輕向內(nèi)壓，協(xié)助患兒吸吮。

1.3 有效預(yù)防SIDSSIDS是指2周至1歲嬰兒不明原因的突然死亡，且?guī)缀醵及l(fā)生在嬰兒睡眠時，死亡后才能明確診斷是其主要特點。SIDS是嬰兒死亡的重要原因，在發(fā)達國家，SIDS約占嬰兒總死亡率的33%。在我國，SIDS約占嬰兒總死亡率的11.9%，僅次于先天性畸形和肺炎[8]。SIDS的主要危險因素有：母親在孕期吸煙或被動吸煙、嬰兒的俯臥位睡眠、嬰兒頭面部被遮蓋導(dǎo)致窒息、高溫環(huán)境和遺傳易感性等[9，10]。其中，嬰兒的俯臥位睡眠姿勢是已明確的重要危險因素，俯臥時，嬰兒的食道位于上呼吸道上方，返流物容易進入呼吸道和肺，導(dǎo)致誤吸或窒息。由于早產(chǎn)兒在病房時通常采用俯臥位睡眠以改善呼吸功能，導(dǎo)致早產(chǎn)兒SIDS的風(fēng)險大大增加，故早產(chǎn)兒在達到臨床穩(wěn)定后應(yīng)立即調(diào)整睡眠姿勢為仰臥位。AAP建議，32周齡的早產(chǎn)兒應(yīng)開始習(xí)慣仰臥位的睡眠姿勢。

一項Cochrane研究[10]顯示，在嬰兒入睡時使用安撫奶嘴可較大程度降低SIDS的風(fēng)險，尤其是在最后一個睡眠期(即快速眼動期)時，發(fā)生SIDS的風(fēng)險可降低50%～90%，其具體機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要有以下原因：使用安撫奶嘴可減少嬰兒俯臥位的睡眠、增強嬰兒的呼吸功能、吞咽功能及睡眠喚醒反應(yīng)[11]；使嬰兒舌體位于前伸位置，保持呼吸道通暢；減少胃食管反流及由此產(chǎn)生的睡眠呼吸暫停[12，13]。Horne[14]等對35名早產(chǎn)兒進行縱向研究，分別在早產(chǎn)兒校正胎齡2～4周、2～3月齡和5～6月齡時對其睡眠期間心率、血壓和心率變異性進行評估。結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒在睡眠期間經(jīng)常使用安撫奶嘴能夠增加其睡眠期間血壓，并改善對心臟的自主控制。研究者認(rèn)為，這是由于吮吸行為使交感神經(jīng)張力和壓力感受性反射敏感性增加，從而升高血壓。睡眠期間血壓升高和心率控制的改善能夠有效降低睡眠期間心血管事件的發(fā)生率，故夜間使用安撫奶嘴可有效預(yù)防嬰兒心源性猝死。因此，建議1～6月齡嬰兒在入睡時使用安撫奶嘴，以降低SIDS風(fēng)險。

2 過度使用安撫奶嘴的弊端

嬰兒在建立良好的哺乳習(xí)慣之前過早使用安撫奶嘴將導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難、幼兒乳牙建合后仍長時間使用安撫奶嘴將影響牙齒咬合關(guān)系和口腔功能發(fā)育、具有急性中耳炎病史的嬰幼兒使用安撫奶嘴將增大其急性中耳炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.2 影響母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)可以有效增強嬰幼兒免疫力、減少兒童期肥胖、降低嬰幼兒罹患過敏性疾病的風(fēng)險[20，21]；世界衛(wèi)生組織(WHO)建議在嬰兒出生后6個月內(nèi)進行母乳喂養(yǎng)以保證其獲得最佳的生長發(fā)育，但長期母乳喂養(yǎng)(超過12個月)及夜間喂養(yǎng)存在致齲風(fēng)險[22]，故建議嬰兒在入睡前使用安撫奶嘴以安撫嬰兒情緒并降低致齲風(fēng)險。在母乳喂養(yǎng)時，嬰兒嘴唇靠近母親乳頭，嬰兒張嘴將舌頭向前推并置于乳暈之下，通過緩慢的深吸從乳房中攝取乳汁，此即吸吮反射[23]。吸吮反射有助于嬰兒形成正確的乳頭吮吸習(xí)慣，而長期或過早地使用安撫奶嘴，缺乏適當(dāng)刺激，易使嬰兒形成淺表乳頭吮吸的不良習(xí)慣，造成母乳喂養(yǎng)困難。此外，嬰兒習(xí)慣于吮吸安撫奶嘴等彈性材料后，可能會排斥乳房軟組織而不愿意吮吸母乳，從而影響母乳喂養(yǎng)，此現(xiàn)象也稱為“乳頭混淆”[24]。故AAP建議在嬰兒養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣(約1月齡)后再開始使用安撫奶嘴。

2.3 增高罹患急性中耳炎(AOM)的風(fēng)險AOM是嬰幼兒和兒童最常見的細菌性疾病之一，約三分之一的幼兒在3歲前發(fā)作過兩次以上[25]。AOM可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如乳突炎、腦膜炎和腦膿腫，慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎可能導(dǎo)致聽力喪失等長期后遺癥，影響患兒的語言發(fā)育和社會認(rèn)知行為。AOM的危險因素包括母乳供應(yīng)不足、上呼吸道感染、咽喉返流、尼古丁暴露等，研究顯示使用奶嘴是復(fù)發(fā)性AOM的誘因之一[26]。在一項病例對照研究中，Hardani等[27]對625名6月齡至7歲的兒童進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)使用安撫奶嘴、過敏性鼻炎和腺樣體肥大等因素與兒童罹患中耳炎有顯著的相關(guān)性。Marchisio等[25]指出，使用安撫奶嘴時中耳鼓室內(nèi)會產(chǎn)生負壓，易使鼻咽分泌物回流至咽鼓管，從而引發(fā)感染。故嬰幼兒不宜長時間使用安撫奶嘴，具有急性中耳炎病史的嬰幼兒不建議使用安撫奶嘴。

3 安撫奶嘴使用方法的研究進展

3.1 安撫奶嘴的選擇Lima、Caruso等[28，29]研究發(fā)現(xiàn)，與乳膠材質(zhì)的安撫奶嘴相比，硅膠材質(zhì)的安撫奶嘴無毒無異味、耐高溫、不易老化、更易清潔，且不易引起嬰幼兒的過敏反應(yīng)；生理型安撫奶嘴(類似乳頭形狀)與傳統(tǒng)型安撫奶嘴(球形)相比減少了開牙合的發(fā)生率，更有益于嬰幼兒的咬合健康。Lubbe等[6]指出為避免安撫奶嘴在嬰幼兒口腔內(nèi)滯留并被誤吞，其外側(cè)擋板的水平和垂直尺寸須大于嬰幼兒口唇尺寸(即應(yīng)至少為43 mm)，且外側(cè)擋板后方應(yīng)有一環(huán)以便在使用后取下，防止誤吸。同時，安撫奶嘴上應(yīng)有一直徑大于3 cm的防護罩，防護罩須有通風(fēng)孔，以保證空氣流通；故建議嬰幼兒家長及護理人員選擇硅膠材質(zhì)、尺寸適宜、有防護罩及通風(fēng)孔的生理型安撫奶嘴。

3.2 安撫奶嘴的消毒Nelson等[30]指出，安撫奶嘴直接與唾液和口腔微生物接觸，若奶嘴清潔不當(dāng)，易導(dǎo)致中耳炎、念珠菌病、腸道寄生蟲感染和齲病。故在使用安撫奶嘴時，其表面不應(yīng)涂抹甜味劑，并須定期清洗、檢查及更換。變形鏈球菌(mutans streptococci，MS)是主要致齲微生物，研究者通過評估MS對安撫奶嘴的污染及不同消毒方法的效果發(fā)現(xiàn)，0.12%氯已定噴霧劑和沸水均有較強的殺菌消毒作用，建議取出嬰幼兒安撫奶嘴后采用0.12%氯已定噴灑于安撫奶嘴表面并沸水浸泡15分鐘的方法對其進行日常清潔消毒[30]。

3.3 安撫奶嘴的合理使用結(jié)合前文所述合理使用安撫奶嘴的益處及過度使用安撫奶嘴的弊端，筆者建議：①1～6月齡嬰兒在入睡時使用安撫奶嘴；②1～6月齡嬰兒在進行疫苗接種、靜脈穿刺、靜脈注射、腰椎穿刺等醫(yī)療操作時使用安撫奶嘴；③6月齡～2歲嬰幼兒逐漸減少使用安撫奶嘴；④4歲以上幼兒停止使用安撫奶嘴；⑤具有AOM病史、語言障礙的嬰幼兒不建議使用安撫奶嘴；6)早產(chǎn)兒在鼻飼前和鼻飼中使用安撫奶嘴，每次5～8分鐘，每天4～6次。

在使用安撫奶嘴時應(yīng)注意以下幾點：①對乳膠或硅膠奶嘴有過敏史的嬰幼兒不建議使用安撫奶嘴；②不能將安撫奶嘴系掛于嬰幼兒頸部以免引起窒息；③不應(yīng)強行將安撫奶嘴放入嬰幼兒口中；④若安撫奶嘴在嬰幼兒熟睡時脫出，不應(yīng)再將其放回口中。

3.4 安撫奶嘴的戒除通常情況下，對幼兒進行一定的心理干預(yù)可有效幫助其戒除安撫奶嘴，例如：正面鼓勵幼兒，利用書籍、玩具等物品轉(zhuǎn)移幼兒注意力，對幼兒過度使用安撫奶嘴行為進行批評教育等。當(dāng)心理干預(yù)無效時，也可通過使用一些正畸矯治器(如腭刺、腭弓等)進行干預(yù)[12]。

綜上所述，正確、合理地使用安撫奶嘴對嬰幼兒存在有益影響，可安撫嬰幼兒情緒、促進嬰幼兒生長發(fā)育、預(yù)防SIDS等；過早或長時間使用安撫奶嘴將影響嬰幼兒口腔健康、造成嬰幼兒母乳喂養(yǎng)困難、誘發(fā)嬰幼兒AOM等。建議1～6月齡嬰兒在入睡時使用安撫奶嘴，在6月至2歲時逐漸減少使用，在4歲以后停止使用安撫奶嘴。對嬰幼兒進行一定的心理干預(yù)可有效幫助其戒除安撫奶嘴，當(dāng)心理干預(yù)無效時可采用正畸矯治器進行干預(yù)。