彭 磊，梅 琳，劉 婷，馮 銳，何麗莎

(1.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)，四川 彭州 611930；2.重慶海吉亞腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，重慶 401331)

多數(shù)肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者確診時(shí)已屬HCC晚期，臨床表現(xiàn)為惡病質(zhì)及肝腹水，已有局部擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法行手術(shù)治療[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、化療是目前對(duì)于無(wú)法行手術(shù)治療的HCC患者較為常用的治療手段，盡管TACE、化療可促進(jìn)HCC細(xì)胞凋亡，但仍難以徹底抑制HCC進(jìn)展[2]。研究顯示，維生素C(VC)輔治HCC化療可獲得較單純化療更好的療效[3]。腫瘤相關(guān)因子、循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells，CTCs)與HCC發(fā)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，檢測(cè)其水平有助于評(píng)價(jià)HCC患者預(yù)后[4]。我院于2017年6月至2019年5月將VC應(yīng)用于HCC化療患者，以評(píng)價(jià)其療效并研究其對(duì)外周血腫瘤相關(guān)因子、CTCs的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2019年5月收治的HCC患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]；KPS評(píng)分>60分；單發(fā)病灶；預(yù)期生存>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性肝癌；化療禁忌證；放化療史；已轉(zhuǎn)移；對(duì)治療藥物過(guò)敏者；心、腎功能異常，依從性差，其他惡性腫瘤，其他肝臟疾病。其中男89例，女61例，年齡47～76歲[(58.44±6.18)歲]；病灶直徑5～15 cm[(8.74±0.91)cm]；CNLC分期：IIb期53例，IIIa期97例；Child分級(jí)：A級(jí)55例，B級(jí)95例。將150例HCC患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各75例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組給予肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)+阿帕替尼治療。TACE：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影，了解腫瘤所在部位、大小、血供及充盈等情況，經(jīng)導(dǎo)管將鹽酸表柔比星30 mg、洛鉑50 mg及適量碘化油混合劑注入病灶供養(yǎng)動(dòng)脈，并以Embosphere微球栓塞病灶供養(yǎng)動(dòng)脈。阿帕替尼：TACE后3～5 d給予阿帕替尼500 mg/次，飯后30 min后口服，1次/天。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則減少阿帕替尼至250 mg/次，1次/天。若患者需再次行TACE，則于TACE前4 d停止使用阿帕替尼，待TACE后3～5 d按上述方式再次給予阿帕替尼。連續(xù)30 d。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予VC治療。VC 1.0/次，口服，2次/天，連續(xù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組治療前后外周血總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等肝功能指標(biāo)；②肝功能指標(biāo)及腫瘤相關(guān)因子水平。肝功能指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。分別以親和吸附離心柱法、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)外周血甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、甲胎蛋白(AFP)，再計(jì)算AFP中AFP-L3比例；以ELISA法檢測(cè)α-enolase、高爾基體蛋白73(GP73)；以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)異常凝血酶原(PIVKA-II)。上述檢測(cè)均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。③以免疫磁珠分離法檢測(cè)CTCs：采集患者5 ml肘正中清晨空腹靜脈血，離心后去上清，免疫磁珠微粒PBS洗滌，加入鼠抗人EPCAM抗體，孵化后再次沖洗，離心，去上清，以免疫熒光原位雜交檢測(cè)對(duì)富集后細(xì)胞進(jìn)行分析，CD45抗體細(xì)胞免疫熒光檢測(cè)，進(jìn)行熒光原位雜交后于熒光顯微鏡下經(jīng)雙免疫標(biāo)記分析富集細(xì)胞，CD45陰性細(xì)胞即為CTCs。④療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本療效標(biāo)準(zhǔn)按照RECIST[6]制定。兩組患者均行腹部增強(qiáng)CT檢查，完全緩解(CR)：靶病灶動(dòng)脈期無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)；部分緩解(PR)：靶病灶動(dòng)脈期病灶直徑總和減小≥30%；進(jìn)展(PD)：與初始水平相比較靶病灶動(dòng)脈期直徑增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶，穩(wěn)定(SD)：介于PR、PD間。客觀緩解(ORR)=CR+PR；控制(DCR)=CR+PR+SD。⑤不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較治療后，兩組外周血TBIL、ALT及γ-GT水平均較治療前降低，ALB水平較治療前升高(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組外周血TBIL、ALT及γ-GT水平均低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組外周血腫瘤相關(guān)因子及CTCs比較治療后，兩組外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平及CTCs數(shù)均降低(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平及CTCs數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組外周血腫瘤相關(guān)因子及CTCs比較

2.3 兩組臨床療效比較試驗(yàn)組ORR率、DCR率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

TACE可阻斷病灶血供，致使病灶缺血壞死，殺死腫瘤細(xì)胞，是難行手術(shù)切除HCC患者的首選療法，其療效肯定[7]。阿帕替尼為酪氨酸激酶抑制劑，可經(jīng)與VEGFR-2高度選擇性結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性干預(yù)VEGFR-2和VEGF相結(jié)合，影響VEGF結(jié)合其受體進(jìn)程中的信號(hào)傳導(dǎo)，干預(yù)腫瘤血管新生，抑制腫瘤細(xì)胞增殖[8]。曾廣源等[9]將阿帕替尼聯(lián)合TACE應(yīng)用于中晚期HCC，1個(gè)周期(28 d)后，患者細(xì)胞免疫、總有效率及1年、2年生存率顯著優(yōu)于僅行TACE的對(duì)照組。盡管TACE、化療聯(lián)合治療惡性腫瘤可使多數(shù)患者獲益，但仍存在較高的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，其原因主要是由于患者外周血內(nèi)存在CTCs及腫瘤相關(guān)因子[10]。CTCs為腫瘤脫落后形成的進(jìn)入外周血的腫瘤細(xì)胞，常單個(gè)或成簇游離于外周血中。CTCs具有腫瘤細(xì)胞的代謝、蛋白質(zhì)組學(xué)及基因突變等全部生物信息，常易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[11]。研究發(fā)現(xiàn)，VC對(duì)HCC具有較高的輔助治療作用，將其應(yīng)用于HCC患者有助于改善患者預(yù)后[12]。VC可誘導(dǎo)生成活性氧及H2O2，產(chǎn)生促氧化效應(yīng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞ATP耗竭及DNA損傷，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。活性氧及H2O2可干預(yù)鐵代謝，提高腫瘤細(xì)胞內(nèi)不穩(wěn)定性鐵水平，增強(qiáng)Fenton效應(yīng)，誘導(dǎo)生成大量羥自由基。H2O2還可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自噬，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡[13]。VC不僅可提高凋亡誘導(dǎo)因子活性，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。VC對(duì)化療具有增敏性，可提高化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用[14]；還抑制HCC細(xì)胞內(nèi)多種酶的活性，影響細(xì)胞周期，使其停滯于G0/G1期而難以進(jìn)入D期，抑制HCC細(xì)胞增殖[15]。同時(shí)，VC可促進(jìn)免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)化及生成干擾素，激活T細(xì)胞，介導(dǎo)生成多種免疫因子，提高機(jī)體免疫能力[16]；降低化療藥物對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生的基因毒性，緩解化療毒副作用，且對(duì)正常細(xì)胞無(wú)影響[17]。本研究中，治療后，試驗(yàn)組外周血TBIL、ALT、γ-GT水平及CTCs數(shù)目均低于對(duì)照組，ALB水平及ORR率、DCR率高于對(duì)照組，說(shuō)明VC輔治HCC化療患者可有效清除外周血CTCs，可改善患者肝功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

腫瘤相關(guān)因子為腫瘤產(chǎn)生或其刺激機(jī)體產(chǎn)生的生物因子，檢測(cè)其水平可準(zhǔn)確掌握腫瘤生存狀況，有助于評(píng)價(jià)臨床療效[18]。AFP-L3為糖蛋白分子，是AFP的亞型，可在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生糖鏈合成及降解，生成鐵蛋白。HCC可導(dǎo)致AFP-L3糖鏈結(jié)構(gòu)變異，促進(jìn)生成鐵蛋白，高水平鐵蛋白可導(dǎo)致肝臟損傷，激活HCC基因，促進(jìn)HCC細(xì)胞增殖，導(dǎo)致惡性循環(huán)[19]。GP73為細(xì)胞急性炎性壞死時(shí)產(chǎn)生的一種跨膜蛋白。HCC患者肝細(xì)胞內(nèi)存在著強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞急性炎性壞死，致使GP73大量生成并進(jìn)入外周血，導(dǎo)致外周血GP73水平升高[20]。α-enolase為糖酵解關(guān)鍵酶，高表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞，參與腫瘤細(xì)胞Warburg效應(yīng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞新陳代謝。α-enolase可經(jīng)影響Notch信號(hào)通道誘導(dǎo)HCC發(fā)生[21]。PIVKA-II為腫瘤細(xì)胞合成凝血酶原前體異常，致使凝血酶原前體水平偏低產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。PIVKA-II診斷HCC具有較高的敏感性、特異性[22]。本研究治療后，試驗(yàn)組外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明VC輔治HCC化療患者可清除HCC細(xì)胞及外周血CTCs，降低腫瘤相關(guān)因子水平。此外，本研究中兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，VC輔治HCC化療患者可提高療效，清除外周血CTCs，降低外周血腫瘤相關(guān)因子水平，提高患者肝功能，減輕不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。