陳玉紅，何 蓮，劉作穎

(1.成飛醫(yī)院，四川 成都 610092，2.重慶醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，重慶 401120)

白內(nèi)障是指由于晶體透明度降低或顏色改變導(dǎo)致的視覺障礙性疾病，是機(jī)體內(nèi)外因素對(duì)晶狀體長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果[1]。本病多發(fā)于50歲以上老年人，主要表現(xiàn)為視力下降、視物模糊及重影等視功能障礙，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療是各種白內(nèi)障的主要治療手段，由于超聲乳化術(shù)切口小，術(shù)后視力及與視覺相關(guān)的功能活動(dòng)恢復(fù)速度快，現(xiàn)成為目前主流的手術(shù)方案[2]。然而術(shù)中患者淚膜穩(wěn)定性及眼表結(jié)構(gòu)可受到一定影響，出現(xiàn)眼干、異物感等不適癥狀。為促進(jìn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)，緩解干眼癥狀，選擇合適的術(shù)后治療方案至關(guān)重要。玻璃酸鈉滴眼液屬人工淚液，具有補(bǔ)充淚液、緩解眼部干澀、疲勞等作用[3]。而重組人表皮生長(zhǎng)因子(recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)作為人體多種組織和體液的有效成分，具有修復(fù)角膜上皮的作用[4]。本研究就rhEGF凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性、淚液基礎(chǔ)分泌量的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年10月成飛醫(yī)院收治的82例白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①順利完成白內(nèi)障手術(shù)，且符合臨床干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整且真實(shí)；③患者可順利完成眼表檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并角膜疾病、眼底疾病等除白內(nèi)障以外影響視力的疾病者；②合并精神疾病者；③入組前6個(gè)月有外眼手術(shù)病史及眼部激光手術(shù)史；④入組前6個(gè)月局部使用過影響淚腺功能的藥物者；⑤依從性差者。根據(jù)術(shù)后治療方式的差異分為聯(lián)合組和單一組，聯(lián)合組42例，其中男25例，女17例，年齡30～72歲[(59.79±5.81)歲]；病程1～12年[(5.31±1.35)年]。單一組40例，其中男24例，女16例，年齡30～70歲[(59.41±5.75)歲]；病程1～11.5年[(5.36±1.29)年]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療方法對(duì)照組患側(cè)眼術(shù)后使用玻璃酸鈉滴眼液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133263)，用法：每次1滴，每日4次；聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加rhEGF凝膠(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：s20020111)，用法：每日2次。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①干眼癥癥狀評(píng)分[6]：比較兩組治療前及治療2、4周的干眼癥狀評(píng)分，由同一專科護(hù)士詢問患者眼部干澀感、異物感及燒灼感癥狀情況，采用0～3分評(píng)分制度：0分為無癥狀、1分為偶爾出現(xiàn)癥狀、2分為間斷出現(xiàn)輕度癥狀、3分為持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀。總分0～9分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯。②兩組均于治療前及治療1、3月后進(jìn)行淚膜厚度測(cè)量、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIt)、角膜熒光素染色評(píng)分(FL)及淚膜破裂時(shí)間(BUT)檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估兩組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性[7]。用 Pentacam Scheimpflug 拍攝系統(tǒng)(德國(guó) Oculus 公司)測(cè)量淚膜厚度。SIt試驗(yàn)：將一有刻度的濾紙(5 mm×35 mm)反 5 mm 后放入被測(cè)眼的結(jié)膜囊中外1/3界處，患者閉眼5 min后取出，以濾紙上的濕潤(rùn)長(zhǎng)度表示淚液分泌情況。FL試驗(yàn)和BUT測(cè)量可同時(shí)進(jìn)行：在一封閉、光線適宜的空間里，于患者下穹隆內(nèi)滴入適宜的熒光素鈉溶液后，指導(dǎo)患者瞬目數(shù)次后向前方凝視，以便于熒光素在眼表上分布均勻，而后在狹裂隙鈷藍(lán)光下轉(zhuǎn)動(dòng)眼球多次并觀察內(nèi)膜，記錄三次患者最后一次瞬目到黑斑或黑線的出現(xiàn)所用的時(shí)間比，取三次平均值，記為淚膜破裂時(shí)間；同時(shí)以患者角膜熒光素著色分布情況進(jìn)行評(píng)分。③炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組治療前及治療1、3月后白介素-6(IL-6)、IL-1β及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司。④臨床療效[8]：痊愈：裂隙燈檢查病眼正常，臨床癥狀完全消失；顯效：裂隙燈檢查病眼正常，臨床癥狀顯著改善；有效：裂隙燈檢查病眼尚有輕微裂隙，臨床癥狀有所改善；無效：裂隙燈檢查及臨床癥狀未見改善。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。⑤不良反應(yīng)：包括眼瞼瘙癢、結(jié)膜充血、眼瞼炎、彌漫性表層角膜炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干眼癥狀評(píng)分比較兩組治療前干眼癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2、4周后兩組干眼癥狀評(píng)分較治療前降低，且聯(lián)合組評(píng)分低于單一組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后干眼癥評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組淚膜厚度、SIt、FL及BUT比較兩組治療前淚膜厚度、SIt、FL及BUT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1、3月后兩組淚膜厚度、SIt及BUT升高，F(xiàn)L降低，觀察組淚膜厚度、SIt及BUT均高于對(duì)照組，F(xiàn)L低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后淚膜厚度、SIt、FL及BUT比較

2.3 兩組IL-6、IL-1β及TNF-α水平比較兩組治療前IL-6、IL-1β及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1、3月后兩組IL-6、IL-1β及TNF-α水平下降，聯(lián)合組IL-6、IL-1β及TNF-α水平均低于單一組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后IL-6、IL-1β及TNF-α水平比較 (ng/L)

2.4 兩組臨床療效比較聯(lián)合組臨床總有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.443，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)比較兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，單一組出現(xiàn)1例眼瞼瘙癢，聯(lián)合組出現(xiàn)1例結(jié)膜充血，經(jīng)對(duì)癥治療后在1～3日內(nèi)得到恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.972)。

3 討論

白內(nèi)障是一種常見的致盲性眼病，超聲乳化術(shù)是提高白內(nèi)障患者視功能和生存質(zhì)量的重要手段。盡管白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床療效得到廣泛肯定，但術(shù)后不良反應(yīng)和后遺癥等仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[9]。

研究認(rèn)為，超聲乳化術(shù)可破壞淚膜穩(wěn)定性與眼表正常結(jié)構(gòu)[10]。白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)生與多種因素相關(guān)，主要包括：①由于結(jié)膜杯狀細(xì)胞較為敏感，手術(shù)器械、超聲乳化時(shí)的能量及術(shù)中灌注液均對(duì)其造成損傷，從而引起淚膜的損傷；②人工晶體或殘余晶體上皮細(xì)胞可引發(fā)局部出現(xiàn)免疫反應(yīng)，大量炎癥因子對(duì)黏蛋白的粘附作用造成影響，加之炎性因子浸潤(rùn)至淚腺中，引起淚液分泌減少，進(jìn)一步加重角膜損傷；③年齡較高患者因免疫能力較差，眼球膜較松弛，淚液分泌較少，故易發(fā)生感染，損傷淚膜[11～13]。為避免干眼癥影響手術(shù)療效，造成生活質(zhì)量下降，因此白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者治療原則為維持眼部濕潤(rùn)情況，增加淚膜穩(wěn)定性[14]。

玻璃酸鈉滴眼液是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替生成的高分子多醣體生物材料，具有良好的生物相容性。在臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉滴眼液在增加藥物粘度的同時(shí)，還克服了眼瞼眨動(dòng)困難的缺點(diǎn)；同時(shí)在使用該藥物時(shí)，其可在眼表形成一層膜，具有促進(jìn)藥物長(zhǎng)期吸收及角膜細(xì)胞的再生的作用[15]。rhEFG是一種多功能的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，其在防治白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的作用近些年來逐漸引起臨床的重視。研究發(fā)現(xiàn)，rhEFG可以有效促進(jìn)損傷角膜的修復(fù)，并通過促進(jìn)DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，進(jìn)而誘導(dǎo)角膜上皮細(xì)胞重新獲得增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)口愈合，并提高損傷的修復(fù)質(zhì)量[16]。本組研究結(jié)果顯示，重組rhEFG 凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療方案臨床療效及癥狀評(píng)分改善程度優(yōu)于單一應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液治療，有力的佐證了聯(lián)合治療方案療效更佳。

BUT是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性的指標(biāo)，反映的是每次瞬目之后淚膜在眼表維持穩(wěn)定的時(shí)間[17]。SIt是測(cè)定淚液分泌量的主要手段，一般用于各種疾病引起的淚液分泌障礙的檢測(cè)，而FL則是一種了解角膜上皮有無缺損及角膜混濁是否為潰瘍等的檢查方法[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組淚膜厚度、SIt及BUT均高于對(duì)照組，F(xiàn)L低于對(duì)照組，說明重組rhEFG 凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療可改善干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性及眼液基礎(chǔ)分泌量。

此外，由于干眼癥的發(fā)生與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，本研究對(duì)兩組治療前后IL-6、IL-1β及TNF-α水平進(jìn)行比較。其中IL-1β及TNF-α均是參與炎癥反應(yīng)的重要因子，其水平的變化可減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使受神經(jīng)功能調(diào)控的淚液分泌功能降低，加重干眼癥病情[19]。在本研究中，治療后兩組IL-6、IL-1β及TNF-α水平均下降，聯(lián)合組IL-6、IL-1β及TNF-α水平均低于單一組，說明無論是聯(lián)合治療還是單一治療均可有效降低干眼癥患者嚴(yán)重因子水平，但前者效果更為顯著。

綜上所述，重組rhEFG 凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液可以有效改善白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者臨床癥狀、淚膜穩(wěn)定性及眼液基礎(chǔ)分泌量，臨床療效較僅玻璃酸鈉滴眼液治療更佳，安全性高，值得臨床推廣。