鄭 嵐，劉婷婷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

腦卒中發(fā)病率高且嚴(yán)重危及患者生命健康[1]，大面積病灶導(dǎo)致腦水腫腦疝形成或者病灶本身在腦干呼吸中樞，將可能導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重受損，需呼吸機輔助呼吸[2]。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣患者最常見的感染性疾病之一，VAP患者機械通氣時間、ICU停留時間和總住院時間延長，嚴(yán)重影響了患者的救治成功率[3]。高齡、常見基礎(chǔ)疾病、重要臟器功能衰竭、重大顱腦心臟手術(shù)以及輸血等都可能增加VAP的發(fā)生率[4～6]，但是腦卒中患者行機械通氣后發(fā)生VAP的具體相關(guān)危險因素仍鮮有報道。探討腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素及病原菌，可能有效預(yù)防VAP發(fā)生，縮短患者機械通氣和ICU停留時間，提高臨床治愈率。本文分析VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素、病原菌及其對臨床結(jié)局的影響，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月至2018年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的腦卒中行機械通氣患者116例。年齡(54.4±13.9)歲，男63例(54.3%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行機械通氣大于48 h，包括氣管插管或氣管切開；②經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，所有患者均診斷為腦卒中[7]；③年齡大于18歲的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行機械通氣治療前已合并嚴(yán)重的肺部感染或肺部疾??；②處于免疫抑制狀態(tài)；③臨床資料不全。依據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否出現(xiàn)VAP將患者分為VAP組和非VAP組。VAP定義參照2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的指南[8]，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：氣管插管或氣管切開患者行機械通氣48小時內(nèi)，以及撤機拔管48小時內(nèi)，行胸部X射線檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展性浸潤陰影，同時滿足以下條件中的2項：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管中出現(xiàn)膿性分泌物。

1.2 方法收集患者如下臨床資料：年齡、性別、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史、低蛋白血癥病史、Glasgow昏迷評分(GCS)、急性生理與慢性健康評分-II(APACHE-II)、卒中類型、卒中部位、機械通氣時間、ICU停留時間、總住院日、死亡率等。VAP患者插管期間每72 h進(jìn)行一次痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，均采用一次性無菌吸痰管采集呼吸道分泌物后立即送檢，經(jīng)全自動微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌進(jìn)行分離和鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或M(P25，P75)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，兩組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共29例診斷為VAP。在腦卒中行機械通氣大于48小時的患者中發(fā)生率為25.0%。

2.2 VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素VAP組中COPD例數(shù)、GCS評分、APACHE-II評分及機械通氣時間均顯著高于非VAP組患者(P<0.05)，而兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、卒中類型、卒中部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP危險因素的單因素分析

2.3 Logistic回歸分析VAP發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析顯示，冠心病、APACHE-II評分及機械通氣時間為VAP發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP危險因素的Logistic多因素回歸分析

2.4 VAP患者病原菌分布29例VAP患者中共檢出病原菌59株，銅綠假單胞菌的檢出率最高達(dá)18株，占比29.5%，其次分別為鮑曼不動桿菌15株(24.6%)、金黃色葡萄球菌10株(16.4%)、大腸埃希菌5株(8.2%)、肺炎克雷伯桿菌5株(8.2%)、白色念珠菌4株(6.6%)、腸球菌2株(3.3%)、肺炎鏈球菌1株(1.6%)、陰溝腸桿菌1株(1.6%)。

2.5 VAP對臨床結(jié)局的影響腦卒中行機械通氣患者出現(xiàn)VAP后，其ICU停留時間、總住院日均顯著高于非VAP患者。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP對臨床結(jié)局的影響

3 討論

VAP是機械通氣的常見并發(fā)癥，也是院內(nèi)感染的常見類型，在我國的發(fā)生率為4.7%～55.8%或(1.6～52.7)例/1000機械通氣日，病死率為19.4%～51.6%，并且可導(dǎo)致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d[7]。在我國VAP高發(fā)病率和高死亡率的嚴(yán)峻形勢下，有效遏制其發(fā)生發(fā)展已成為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的重大課題。嚴(yán)重腦卒中患者極易并發(fā)自主呼吸功能衰竭，常需進(jìn)行機械通氣治療[9]。在本研究中，腦卒中患者VAP的發(fā)病率高達(dá)25%，其中有相當(dāng)一部分合并有COPD、冠心病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、低蛋白血癥等，表明這些疾病因素都可能參與VAP的發(fā)生發(fā)展過程。另一方面，腦卒中行機械通氣患者由于長期臥床，肺泡塌陷、肺擴張不全，使呼吸道防御機制進(jìn)一步受損，增加肺部感染的概率。此外，應(yīng)激狀態(tài)、顱內(nèi)高壓、免疫機能下降等因素均會大大增加VAP的發(fā)生率。因此，探討腦卒中行機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素及病原菌，并及時干預(yù)，將能夠有效改善患者預(yù)后、提高臨床治愈率。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病、APACHE-II評分及機械通氣時間為VAP發(fā)生的獨立危險因素，為腦卒中機械通氣患者中VAP易感患者的篩選及早期臨床干預(yù)提供了很好的依據(jù)。比如對于合并冠心病患者盡早給予穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌治療，通過集束化方案等減少機械通氣時間、待患者呼吸功能恢復(fù)盡快脫機，加強多器官功能保護(hù)等。本研究還發(fā)現(xiàn)在腦卒中行機械通氣患者中，VAP的發(fā)生能顯著延長ICU停留時間和總住院時間，而對死亡率無直接影響，與國內(nèi)其他研究類似[7]。但由于本文納入的病例數(shù)較少，還需要多中心多樣本量的數(shù)據(jù)才能提供更可靠的指導(dǎo)價值并找出更多有價值的危險因素。在對VAP患者的病原學(xué)分析中發(fā)現(xiàn)，以銅綠假單胞菌為首的革蘭陰性菌發(fā)病率較高，這也能夠為臨床用藥提供部分指導(dǎo)意見，如在早期針對高危患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗菌治療時優(yōu)先選擇針對革蘭陰性菌的藥物，從而在一定程度上控制VAP的進(jìn)展。但不同醫(yī)療中心由于地域、治療手段、感控措施等差異存在，導(dǎo)致病原菌的分布會有很大不同，因此制定適宜的抗菌方案是VAP治療的關(guān)鍵。

既往對于VAP的預(yù)防更多從疾病本身著手，從器械(更換呼吸回路、加熱濕化器、密閉式吸痰裝置頻率等)、操作(聲門下分泌物引流、動力床治療、經(jīng)鼻腸營養(yǎng)途徑等)、藥物(霧化抗菌藥物、選擇性消化道及口咽去污染等)以及集束化等方面進(jìn)行疾病的防治[5，10，11]。本文主要從發(fā)病危險因素方面探討了腦卒中行機械通氣患者VAP的特點，為該類患者防治提供了有價值的信息。相信通過進(jìn)一步整理完善更多更全面的臨床數(shù)據(jù)，能為腦卒中患者提供一套既能有效維持基礎(chǔ)生命支持又能很好解決可能并發(fā)癥的方案，最大程度改善患者的臨床預(yù)后。