廖煜勝，彭偉清，胡栢均

(廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 中山 528403)

下肢疾病嚴(yán)重影響人類健康，近年來股骨頭和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呈逐年上升的趨勢。下肢全長負(fù)重位是一種無縫拼接的影像檢查技術(shù)，具有直觀測量下肢力線的優(yōu)勢[1]。雙下肢全長負(fù)重?cái)z影更是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查，下肢力線測量由于肢體的位置、方向會明顯影響測量結(jié)果[2]。為了測量準(zhǔn)確，擺放肢體的測量位置非常重要。目前常規(guī)下肢力線以臏骨正中，脛骨覆蓋腓骨小頭內(nèi)1/3為標(biāo)準(zhǔn)，但因患者自身如臏骨脫位，內(nèi)外翻畸形旋轉(zhuǎn)，下肢不等長等因素，或者放射技術(shù)員為追求臏骨正中而刻意旋轉(zhuǎn)患者體位，忽略了患者自身其他問題；從而造成測量誤差和醫(yī)療事故[3]。為優(yōu)化因上述因素引起的誤差和問題，在保證診斷和圖像質(zhì)量的前提下，采用不同的位體，探討不同體位下肢力線的差異，為下肢疾病術(shù)前提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年6月在我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者138例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，股骨頭壞死患者；②膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)在0°～7°；③均為首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患肢畸形為膝關(guān)節(jié)外翻；②合并肺部感染、凝血功能障礙者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或者骨缺損；④踝膝關(guān)節(jié)及其周圍腫瘤或者嚴(yán)重感染；⑤無法站立，膝關(guān)節(jié)屈曲大于7°；⑥隨訪失訪人員。其中男35例，女103例；年齡43～75歲[(55.03±7.26)歲]。本次研究均經(jīng)患者知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法①雙下肢全長攝影：同一患者拍攝兩組雙下肢全長正位片，一組以骨盆正中，下肢呈中立位為標(biāo)準(zhǔn)，另一組以臏骨正中，脛骨覆蓋腓骨小頭內(nèi)1/3為標(biāo)準(zhǔn)方案。掃描條件：采用GE下肢全長攝影拼接選項(xiàng)，投照范圍：上限定位于髂骨上棘，下限定位于足底下方3 cm；投照體位：負(fù)重狀態(tài)下，站立位拍攝，患者站立在下肢調(diào)節(jié)固定器上，雙手自然下垂，挺胸抬頭，雙足平行，其間距與兩間同寬，膝關(guān)節(jié)必須伸直不能屈曲。照片上骨盆能清晰可見，左右閉孔大小相等。采集原始數(shù)據(jù)后，以標(biāo)準(zhǔn)下肢力線進(jìn)行畫線，得出下肢機(jī)械軸，股骨機(jī)械軸、脛骨機(jī)械軸、股脛角、股骨外側(cè)角、脛骨內(nèi)側(cè)角和機(jī)械軸偏距，對比數(shù)值是否存在差異。②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，給予硬膜外麻醉，上止血帶，并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整壓力，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，沿髕骨旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊以及伸膝裝置，由內(nèi)至外反轉(zhuǎn)髕骨，使膝關(guān)節(jié)充分顯露出來，切除殘余的半月板、韌帶以及增生的骨贅和滑膜皺襞。根據(jù)術(shù)前下肢全長攝影獲得的數(shù)據(jù)參數(shù)以及設(shè)計(jì)的截骨角度方案對股骨踝、脛骨平臺和髕骨進(jìn)行截骨，復(fù)位膝關(guān)節(jié)。然后在伸直0°和屈膝90°下對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定型進(jìn)行測試，并安裝相應(yīng)型號的假體，取出增生滑膜組織，沖洗關(guān)節(jié)腔，松止血帶，止血，給予膝關(guān)節(jié)封閉注射。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療和康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩種體位下機(jī)械股脛角(mFTA)、股骨側(cè)弓角(FBA)、機(jī)械股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(mLDFA)以及近端內(nèi)側(cè)角(mMPTA)。②比較兩種體位下攝影圖像質(zhì)量，評估標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，其中圖像模糊不清，拼接存在嚴(yán)重偽影或者關(guān)節(jié)錯(cuò)位，難以用于診斷，計(jì)為0分；圖像質(zhì)量一般，部分拼接存在少許偽影，勉強(qiáng)可用，計(jì)為1分；圖像質(zhì)量以及骨皮質(zhì)均顯示清晰，無拼接偽影，完全滿足診斷需求，計(jì)為2分。③術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用美國特種醫(yī)院(HSS)評分[5]評估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，其內(nèi)容包括疼痛、功能、活動度、屈曲畸形以及穩(wěn)定性，滿分為100分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。等級資料以n(%)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種體位下影像學(xué)測量指標(biāo)比較骨盆正中以及髕骨正中下攝影獲得的FBA、mLDFA和mMPTA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且前者明顯高于后者，但mFTA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種體位下影像學(xué)測量指標(biāo)比較 (°)

2.2 兩種體位下攝影圖像質(zhì)量比較兩種體位下患者攝影圖像質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=3.15，P>0.05)。見表2。

表2 兩種體位下攝影圖像質(zhì)量比較 [n(%)]

2.3 患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較患者術(shù)后疼痛、功能、活動度、屈曲畸形和穩(wěn)定型評分均較術(shù)前顯著上升(P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (分)

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期各類膝關(guān)節(jié)疾病的首選治療術(shù)式，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷精進(jìn)，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程逐漸加快，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，假體生存率升高[6，7]。研究[8，9]表明仍有20%左右的患者對于置換術(shù)的術(shù)后效果不是十分滿意，導(dǎo)致患者不滿意的因素主要集中于下肢機(jī)械軸力線的重建、術(shù)后感染、假體的正確安放等，其中良好的下肢力線是最為關(guān)鍵的因素。如何控制下肢機(jī)械軸力線的范圍一直是國內(nèi)外學(xué)者研究熱點(diǎn)。隨著下肢全長拼接技術(shù)的應(yīng)用，下肢力線的測量日益成熟，下肢全長在下肢置換術(shù)的術(shù)前檢查優(yōu)勢愈來愈明顯，現(xiàn)已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查[10]?，F(xiàn)常規(guī)檢查中，都是以臏骨正中為標(biāo)準(zhǔn)，但如果出現(xiàn)臏骨脫位，內(nèi)外翻畸形旋轉(zhuǎn)，下肢不等長等因素時(shí)，以臏骨正中為標(biāo)準(zhǔn)，就會存在誤差，因此研究打算尋找優(yōu)化下肢力線測量的方法，為關(guān)節(jié)置換術(shù)前準(zhǔn)備提供更為準(zhǔn)確的數(shù)值。

將下肢力線恢復(fù)至正常狀態(tài)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目標(biāo)之一，國內(nèi)外關(guān)節(jié)外科術(shù)者們一致認(rèn)為將下肢力線內(nèi)外翻角控制在0°位，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[11，12]。其中，Manjunath等[13]通過臨床案例、影像學(xué)檢查等方法證實(shí)將下肢力線控制在中立位可使患者術(shù)后獲得較好的手術(shù)效果；王波等[14]研究也表明術(shù)后下肢力線與膝關(guān)節(jié)功能存在緊密的聯(lián)系。而術(shù)后下肢力線的良好控制與術(shù)前下肢全長攝影獲得的數(shù)據(jù)以及截骨角度方案的設(shè)計(jì)密切相關(guān)[15]。本研究針對兩種不同體位測量的影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示骨盆正中以及髕骨正中下攝影獲得的FBA、mLDFA和mMPTA比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨盆正中位行雙下肢全長攝影可優(yōu)化下肢力線的角度測量。筆者認(rèn)為其原因可能是與部分患者存在臏骨脫位，內(nèi)外翻畸形旋轉(zhuǎn)，下肢不等長等原因，或者放射技術(shù)員為追求臏骨正中而刻意旋轉(zhuǎn)患者體位，忽略了患者自身其他問題；從而造成測量誤差。骨盆正中攝影患者類似于仰臥姿勢，可較好避免上述問題，還會發(fā)現(xiàn)存在股骨側(cè)向的弓狀彎曲，從而避免在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，股骨側(cè)弓程度超過一定范圍引起的髓內(nèi)桿插入困難、固定裝置不穩(wěn)、術(shù)后疼痛等問題。本研究針對兩種不同體位攝影質(zhì)量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩種體位下患者攝影圖像質(zhì)量比較無顯著差異，提示兩種體位攝影質(zhì)量均較好。此外，本研究還顯示患者術(shù)后疼痛、功能、活動度、屈曲畸形和穩(wěn)定型評分較術(shù)前均顯著上升，對患者術(shù)后隨訪中，筆者發(fā)現(xiàn)影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素不僅包含精準(zhǔn)重建下肢力線，還與下列因素相關(guān)，一方面，患者需要充足的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前詳細(xì)精確的手術(shù)預(yù)設(shè)參數(shù)，另一方面，還與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，可促進(jìn)患者術(shù)后更好的恢復(fù)。

綜上所述，骨盆正中體位的雙下肢全長攝影在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用可正確展示患者本身該有的下肢力線，減小人為操作不當(dāng)引起的誤差，同時(shí)可以優(yōu)化下肢力線在不同攝影體位的角度測量，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù)。但受隨訪時(shí)間以及樣本量因素影響，本研究還需通過擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間、亞組分析等方式進(jìn)一步探究不同體位的雙下肢全長攝影對患者遠(yuǎn)期療效的影響。