張 超 周迎鋒 趙紅星 耿曉林 陶金剛 徐海斌

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科 (河南 衛(wèi)輝 453100)

脊柱結(jié)核主要由結(jié)核桿菌感染椎體引起，病情嚴(yán)重，致殘率較高[1]。目前臨床治療脊柱結(jié)核包括化療、手術(shù)等，其中單純化療治療難以掌控疾病病程進展，部分療效不是很理想，易引發(fā)脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來臨床表明，規(guī)范化療基礎(chǔ)上進行手術(shù)能明顯縮短治療周期，提高結(jié)核治愈率[2]。同時國內(nèi)學(xué)者認為脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵在于解除神經(jīng)根壓迫，糾正后凸畸形，建議前期抗結(jié)核化療以控制病情，后期則通過手術(shù)根治疾病[3]。為此根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，設(shè)計個體化手術(shù)方案成為當(dāng)下研究的重點。本研究通過比較三種不同入路方式治療脊柱結(jié)核的療效，以為疾病臨床個體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年12月收治的脊柱結(jié)核患者共80例，均經(jīng)手術(shù)病理證實，均符合手術(shù)指征，知情并簽訂手術(shù)同意書。男35例，女45例；年齡18～80歲，平均年齡(43.6±3.1)歲；病程3～20個月，平均病程(7.6±1.2)個月。病椎個數(shù)：1個12例，2個59例，3個7例，4個2例。根據(jù)不同入路方式將患者分為前路組、后路組、前后路聯(lián)合組，分別30、30、20例，對比三組年齡、病程、病椎個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性(表1)。

1.2 方法 所有患者手術(shù)治療前均接受短期化療治療，化療方案為2SHRZ/6H2R2Z2，治療超過14d。

1.2.1 前路組 取仰臥位，氣管插管全身麻醉，從病灶一側(cè)進胸入路行切口，腰椎結(jié)核患者則經(jīng)腹膜后間隙腹部行切口。逐層分離，對胸椎結(jié)核患者來說，夾閉患側(cè)氣管插管致使肺塌陷，顯露病灶附近軟組織腫塊；對腰椎結(jié)核患者來說，大紗布(生理鹽水浸潤)保護下使腹膜后緣前移以顯露病灶附近組織。5mL注射器針頭抽吸病灶，若膿液顏色為黃色或淡黃色，病灶打開前需利用無菌紗布對病灶附近組織保護。膿腫組織切開后吸盡膿液，隨后將病椎切除壞死組織充分顯露。郁鄰近椎體打入1～2枚螺釘，有效撐開前柱方便后凸畸形矯正。于病椎切除后空隙內(nèi)填充自體髂骨，內(nèi)固定鋼板安裝后沖洗術(shù)區(qū)，且于術(shù)區(qū)放置一枚含有1g鏈霉素粉+0.3g異煙肼液體的藥丸(目的在于殺滅局部殘留結(jié)核菌)，最后留置引流管，縫合傷口，術(shù)畢。

1.2.2 后路組 氣管插管全身麻醉，取俯臥位，于后正中線行切口，分層剝離以顯露病椎棘突、椎板及橫突。相應(yīng)椎弓根進針點皮質(zhì)骨咬掉后開口器慢慢刺入椎弓根，探針引導(dǎo)下確定椎弓根釘放置位置，加壓器合理加壓后柱以矯正后凸畸形。術(shù)中調(diào)整患者患側(cè)傾斜30°左右，患側(cè)橫突經(jīng)由咬骨鉗去除后從椎體側(cè)后緣向椎體前剝離，使病灶顯露；將病椎及累及椎間盤徹底切除后取自體髂骨填充間隙，安裝后路螺釘系統(tǒng)，術(shù)區(qū)沖洗后放入抗結(jié)核藥丸。最終留置引流管，縫合傷口，術(shù)畢。

1.2.3 前后路聯(lián)合組 氣管插管全麻，取俯臥位，前路切口、后路切口分別完成病灶清除+植骨融合、內(nèi)固定器放置操作，先行后路切口，然后改仰臥位行前路切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄三組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、后凸畸形矯正角度、椎體高度重建、手術(shù)前后血沉(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，多數(shù)據(jù)秩和H檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，多數(shù)據(jù)F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo) 前路組手術(shù)時間明顯短于后路組、前后路聯(lián)合組(t值分別為2.648、4.474，P＜0.05)，后路組與前后路聯(lián)合組手術(shù)時間比較無顯著差異(t=1.279，P＞0.05)；前后路聯(lián)合組術(shù)中出血量明顯大于前路組、后路組(t值分別為2.087、2.753，P＜0.05)；三組后凸畸形矯正角度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.000、0.155、0.123，P＞0.05)；前路組椎體高度重建明顯大于后路組、前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.810、2.895，P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中血量等指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中血量等指標(biāo)比較(±s)

注：＊表示與前路組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；#表示與后路組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 后凸畸形矯正角度(°) 椎體高度重建(%)前路組 30 97.2±25.4 306.3±160.4 6.2±4.1 23.5±12.8后路組 30 126.8±55.7＊ 265.6±154.2 6.2±6.0 14.5±12.0＊前后路聯(lián)合組 20 146.9±52.5＊ 440.5±238.6＊# 6.4±5.0 13.0±12.2＊F 2.800 2.053 0.093 2.045 P 0.072 0.142 0.927 0.227

表3 三組患者手術(shù)前后ESR及CRP水平比較(±s)

表3 三組患者手術(shù)前后ESR及CRP水平比較(±s)

注：＊表示與組內(nèi)術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；#表示與前后路聯(lián)合組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 時間 ESR(mm/h) CRP(mg/L)前路組 30 術(shù)前 37.7±5.6 52.3±19.4 術(shù)后1個月 10.4±4.6＊# 12.7±5.8＊#后路組 30 術(shù)前 37.8±5.5 52.5±19.6 術(shù)后1個月 11.2±4.5＊# 13.3±5.9＊#前后路聯(lián)合組 20 術(shù)前 38.3±5.3 53.0±20.2 術(shù)后1個月 7.5±3.4＊ 9.2±2.3＊F術(shù)前 0.256 0.086 F術(shù)后1個月 2.073 1.970 P術(shù)前 0.801 0.093 P術(shù)后1個月 0.174 0.237

2.2 手術(shù)前后ESR及CRP變化 三組術(shù)后1個月ESR、CRP水平較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為20.633、20.502、21.875，10.712、10.490、9.635，P＜0.05)；前后路聯(lián)合組術(shù)后1個月ESR、CRP水平明顯低于前路組、后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.411、3.126，2.561、2.953，P＜0.05)，見表3。

3 討論

有調(diào)查稱，脊柱結(jié)核在所有肺外結(jié)核中占3%左右，是由結(jié)核桿菌感染引發(fā)的慢性炎癥疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者及醫(yī)師建議采取規(guī)范抗結(jié)核藥物+外科手術(shù)治療，以根治脊柱結(jié)核[4-5]，縮短患者臥床時間，減少脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，提高結(jié)核治愈率。目前臨床治療脊柱結(jié)核手術(shù)入路主要包括前路、后路及前后路聯(lián)合入路等方式，且不同入路方式手術(shù)效果不一。為此選擇何種入路方式安全有效治療脊柱結(jié)核成為當(dāng)下研究的重要課題。

施建黨等[6]通過與標(biāo)準(zhǔn)化療方案比較，表明病灶清除術(shù)后聯(lián)合超短程化療5年療效與其類似，但能明顯降低化療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。且臨床實踐也表明，在滿足手術(shù)適應(yīng)證及超短程化療適應(yīng)證前提下，手術(shù)聯(lián)合超短程化療可用于脊柱結(jié)核治療。本研究重點在于分析手術(shù)不同入路方式治療脊柱結(jié)核效果，以期為患者個體化手術(shù)治療方案設(shè)計提供依據(jù)。所有患者手術(shù)治療前均給予短療程的抗結(jié)核化療方案治療，以緩解或控制病情。目前臨床大部分脊柱結(jié)核患者后柱基本正常，前中柱破壞程度不是很大，通過前路手術(shù)能將脊柱前中柱充分顯露，術(shù)中視野清晰，可直觀徹底清除病灶，保護脊髓、硬脊膜免損傷[7-8]。同時前路手術(shù)通過清除膿腔、壞死椎間盤組織能有效損壞結(jié)核桿菌存活環(huán)境，進而以殺滅結(jié)核桿菌。但若患者病灶主要位于椎體后方，尤其是一側(cè)椎體破壞，存在后凸畸形現(xiàn)象，這時通常采取后路手術(shù)清除后路長節(jié)段椎弓根釘棒矯形固定，但后路手術(shù)顯露受到限制，術(shù)中出血難以控制，對病灶范圍大、伴有腰大肌膿腫患者來說病灶清除不徹底[9]。另外若患者病椎個數(shù)在4個及以上需行前后路聯(lián)合手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，前路組手術(shù)時間均明顯短于后路組與前后路聯(lián)合組(P＜0.05)，這是因為前路手術(shù)顯露充分，術(shù)野清晰可直觀清除病灶，而后路手術(shù)顯露受限、視野狹小。前后路組患者術(shù)中出血量分別顯著高于前路組與后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這可能與該術(shù)式切口相對多、手術(shù)難度大有關(guān)。劉鵬等[10]研究發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合組術(shù)中出血量與病椎部位有關(guān)，胸椎結(jié)核患者出血量明顯比前入路組、后入路組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而三組在腰椎結(jié)核患者中出血量比較無顯著差異(P＞0.05)，認為可能與胸椎椎弓根更細小、附近重要器官及組織更多有關(guān)。前路組椎體高度重建明顯大于后路組、前后路聯(lián)合組，提示前路手術(shù)相對更適合椎體破壞嚴(yán)重、需重建椎體高度者。三組后凸畸形矯正角度比較無顯著差異，這可能與現(xiàn)代內(nèi)固定材料矯正畸形效果明顯有關(guān)。此外，臨床常用ESR及CRP指標(biāo)對脊柱結(jié)核活動性反映，三組患者術(shù)后1個月ESR、CRP水平較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示各種入路手術(shù)均能基本消除手術(shù)創(chuàng)傷因素，能明顯控制結(jié)核病活動性。

綜上所述，前路手術(shù)手術(shù)時間最短，椎體高度重建良好，更適用于椎體破壞嚴(yán)重、需重建椎體高度者；三種入路方式后凸畸形矯正角度類似，但前后路聯(lián)合手術(shù)手術(shù)時間最長，臨床需根據(jù)患者情況合理選擇術(shù)式，以提高脊柱結(jié)核治愈率，值得進一步研究。