陳 苗

南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 南陽 473000)

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurocranial surgery intensive care unit，NSICU)為全封閉式管理病區(qū)，收治著神經(jīng)外科里免疫力極低且病情危重的患者，該病區(qū)患者為極易感染與感染高發(fā)人群[1-2]。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(catheter-related bacteremia，CRB)為帶血管的內(nèi)導(dǎo)管或拔導(dǎo)管后兩天內(nèi)患者產(chǎn)生相關(guān)菌血癥，即患者的血液里產(chǎn)生微生物，細(xì)菌從局部的病灶進(jìn)到血液里，在血液里繁殖且跟著血流進(jìn)行全身散播，從而使患者產(chǎn)生急性且多個(gè)的器官感染[3-4]。中心靜脈(CVP)置管為患者藥物輸注、輸血與腸外營養(yǎng)給予等提供通道，同時(shí)可監(jiān)測患者生命體征，能顯著增加危重病患搶救的成功率，故在ICU患者的救治過程中起到重要作用，但是其在救治ICU患者時(shí)會(huì)提升真菌等的侵襲概率，使患者出現(xiàn)CRB感染風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。本研究對(duì)NSICU進(jìn)行CVP置管患者發(fā)生CRB原因與干預(yù)對(duì)策進(jìn)行分析探討，旨在為臨床防控與治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2017年5月至2019年5月NSICU收治的進(jìn)行CVP置管患者300例，年齡31～75歲，置管時(shí)間4～28d。其中發(fā)生CRB患者25例，男15例，女10例，平均年齡(52.56±5.93)歲，置管時(shí)間(16.58±7.29)d；未發(fā)生CRB患者275例，男140例，女135例，平均年齡(52.47±6.02)d，置管時(shí)間(16.23±7.46)d，一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住NSICU 2d以上，入住前一星期未進(jìn)行抗菌藥物治療，臨床資料完善，置管前患者其他部位無感染，倫理委員會(huì)審批合格，患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官嚴(yán)重衰竭，入住前有疑似感染癥狀，導(dǎo)管過敏與無法配合患者等。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]與《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南》[8]標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生膿樣的分泌物，導(dǎo)管部位存在局部的壓痛感；患者體溫為38℃以上，有打寒顫等癥狀；患者導(dǎo)管的尖端處具備有1份以上與外周血進(jìn)行培養(yǎng)得到的同樣病原菌。

1.3 方法 全部患者拔管與培養(yǎng)相關(guān)操作[9]均由培訓(xùn)合格的醫(yī)師實(shí)施，并由感控人員進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者臨床資料，如年齡、性別、住院日期、CVP置管時(shí)間與部位等，記錄患者血培養(yǎng)、同時(shí)期導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與藥敏檢查的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件來處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在NSICU收治進(jìn)行CVP置管的300例患者中25例患者發(fā)生CRB，CRB發(fā)生率為8.33%。在25例發(fā)生CRB的患者里分離得到75株病原菌，其中39株革蘭陽性菌占比52.00%，34株革蘭陰性菌占比45.33%，2株真菌占比2.67%。革蘭陽性菌里表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌較多；革蘭陰性菌里肺炎克雷伯菌與黏質(zhì)沙雷菌較多；真菌里1株白念珠菌與1株近平滑念珠菌。導(dǎo)致CVP置管患者出現(xiàn)CRB感染病原菌最多的是15株表皮葡萄球菌(占比20.00%)與12株肺炎克雷伯菌(占比16.00%)。

3CRB病原菌里，革蘭陽性菌對(duì)苯唑西林，青、紅與克林霉素耐藥率普遍較高；對(duì)萬古霉素、利奈唑胺與替加環(huán)素敏感。革蘭陰性菌對(duì)頭孢唑林與哌拉西林具備較高的耐藥性；對(duì)亞胺與美羅培南，左氧氟沙星等的敏感性高。真菌對(duì)氟、伏立由于伊曲康唑，兩性霉素B等藥物敏感度強(qiáng)。

3 討論

CVP置管穿刺是有創(chuàng)性治療，在操作的過程里必須嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，避免皮膚外的細(xì)菌跟著穿刺進(jìn)入患者血管里，進(jìn)而導(dǎo)致菌血或毒血癥的發(fā)生，且在日常進(jìn)行靜脈注藥與測量CVP時(shí)，容易使導(dǎo)管相連的地方污染[10]。CRB患者會(huì)出現(xiàn)低血壓、寒戰(zhàn)與體溫高于38℃等的感染癥狀，觀察僅發(fā)現(xiàn)血管的導(dǎo)管感染，未發(fā)現(xiàn)別的感染源[11]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，NSICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較高，其中CVP置管患者發(fā)生CRB后，CRB病原菌具備較好的耐藥性，臨床上進(jìn)行治療難度系數(shù)高，明顯提升了患者的病死率[12]。故了解CRB發(fā)生情況，對(duì)病原菌與耐藥性進(jìn)行分析，從而達(dá)到預(yù)防CVP置管患者發(fā)生CRB的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，NSICU進(jìn)行CVP置管患者發(fā)生CRB的發(fā)生率為8.33%，發(fā)生CRB的病原菌主要由革蘭陽性菌里的表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌構(gòu)成，同近年來國內(nèi)相關(guān)報(bào)道類似[3]，提示可能同患者所得病癥類型，病情惡化程度等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌在進(jìn)行苯唑西林與克林霉素等治療時(shí)的耐藥率普遍較高，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺與替加環(huán)素較敏感，提示可能同分布著較多表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌有關(guān)，大環(huán)內(nèi)酯類與青霉素類等經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物已經(jīng)無法再作為首選藥物；葡萄球菌株對(duì)萬古霉素未發(fā)現(xiàn)存在耐藥性，提示萬古霉素仍可對(duì)葡萄球菌的感染進(jìn)行抗菌治療。國外有研究發(fā)現(xiàn)，金黃色的葡萄球菌能對(duì)萬古霉素產(chǎn)生耐藥性，本實(shí)驗(yàn)未檢出，這值得關(guān)注[13]。革蘭陰性菌在進(jìn)行頭孢唑林與哌拉西林治療時(shí)的耐藥率較顯著，對(duì)亞胺與美羅培南、左氧氟沙星等敏感率也較顯著，提示可能同分布著較多的肺炎克雷伯菌與黏質(zhì)沙雷菌有關(guān)。真菌檢測得到白念珠菌與近平滑念珠菌，對(duì)兩性霉素B等藥物敏感度強(qiáng)。真菌感染在臨床上進(jìn)行治療難度系數(shù)大，患者病死率顯著，當(dāng)檢測時(shí)疑似為菌血癥，需立即拔除導(dǎo)管并進(jìn)行導(dǎo)管的尖端培養(yǎng)與藥敏測驗(yàn)[14]。

綜上所述，NSICU里CVP置管患者發(fā)生CRB的因素很多，其病原菌較為常見的主要是革蘭陽性菌里的表皮葡萄球菌與革蘭陰性菌里的肺炎克雷伯菌，且這些病原菌的耐藥率皆較高，臨床應(yīng)盡量減少患者的置管時(shí)間，嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，并合理采取抗菌藥物治療，降低耐藥性，從而達(dá)到防控CRB的臨床價(jià)值。