謝宏波 王 艷 趙豫梅 張皓煒 付 佳 毛玉熠 韓 睿

1.云南省普洱市人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 (云南 普洱 665000)

2.云南省宣威市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 (云南 曲靖 655000)

3.云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科 (云南 昆明 650000)

Bardet-Biedl(簡(jiǎn)稱BBS)是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，以色素性視網(wǎng)膜病變、肥胖癥、智力發(fā)育遲緩、多指(趾)畸形、性腺功能減退、腎功能不全為主要特征。目前國(guó)內(nèi)外已報(bào)道500多例，我國(guó)報(bào)道明確診斷僅80多例[1]。我國(guó)報(bào)道的病例中絕大多數(shù)為兒童及青少年患者，成年患者極少[2]?，F(xiàn)對(duì)收治的1例成年BBS進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 病史 患者，成年男性，27歲，未婚，傣族。因“進(jìn)行性體重增加27年，失明3年，痤瘡1年”于2019年10月23日就診于云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科。足月順產(chǎn)，出生體重(不詳)，自幼肥胖，且生后體重進(jìn)行性增長(zhǎng)較快。較同齡人反應(yīng)遲鈍，無法完成學(xué)業(yè)，小學(xué)畢業(yè)后未上學(xué)。3年前雙眼視力逐漸下降至失明。1年來顏面反復(fù)痤瘡。家族中無類似病史者，否認(rèn)家族遺傳性疾病史，父母非近親結(jié)婚，有一個(gè)姐姐，發(fā)育正常。

1.2 查體 身高165cm，體重94kg，BMI 34.55kg/m2,血壓130mmHg/84mmHg，體型肥胖，滿月臉，顏面皮膚痤瘡，無多血質(zhì)貌及紫紋，頭顱無畸形，耳、鼻、口腔無異常，心肺腹未見異常體征。雙手指及足趾粗短，雙足第五趾外側(cè)分別可見一多趾(六趾)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、甲功、骨代謝五項(xiàng)均正常；糖化血紅蛋白6.2%；血生化：AST 51.5IU/L，ALT 60.7IU/L，γ-GT166IU/L，尿酸533.6umoL/L，肌酐90.8μmol/L，胱抑素C1.24mg/L，總膽固醇6.25mmoL/L，甘油三酯2.37mmoL/L，低密度脂蛋白4.37mmoL/L，血鉀3.37mmoL/L；胰島素C肽釋放試驗(yàn)：空腹、半小時(shí)、兩小時(shí)C肽分別為3.46、6.96、18.51ng/mL，胰島素分別為23.67、104.71、大于300mu/L；同步血糖：4.59、6.19、9.43mmoL/L；垂體激素：泌乳素18.8ng/mL；性激素：促卵泡生成素5.22mIU/mL、促黃體生成素4.47mIU/mL、雌二醇14pg/mL、孕酮0.24ng/mL、睪酮216ng/dL；皮質(zhì)醇節(jié)律8點(diǎn)、16點(diǎn)、24點(diǎn)分別為165.9、82.87 、48.49pg/mL；促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律8點(diǎn)、16點(diǎn)、24點(diǎn)分別為6.58、3.05、1.79pg/mL。

1.3.2 影像學(xué)檢查 垂體磁共振平掃未見異常。腎上腺CT平掃+增強(qiáng)未見異常。全腹部CT：(1)肝臟脂肪浸潤(rùn)；(2)前列腺少許鈣化灶。胸部CT：雙肺未見明顯異常；心臟稍大。頭顱、眶區(qū)及副鼻竇CT：(1)腦實(shí)質(zhì)平掃未見明顯異常；(2)雙側(cè)上頜竇粘膜稍厚：右側(cè)下鼻甲增大，鼻中隔偏曲；(3)雙側(cè)眶區(qū)未見明確異常。泌尿系B超：雙腎、膀胱、前列腺未見明顯異常聲像。心臟彩超：先心?。悍块g隔缺損(繼發(fā)孔型)。雙能X線骨密度示：L1～L4Z值評(píng)分-0.6，在同齡人范圍內(nèi)。

1.3.3 其他 心電圖 竇性心動(dòng)過速。相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估意見：眼科：雙眼視神經(jīng)萎縮。耳鼻喉科：無明顯聽力下降。精神科：常識(shí)理解判斷力減退，計(jì)算力減退，有認(rèn)知功能障礙。泌尿外科：陰莖外觀短小，包皮過長(zhǎng)，雙側(cè)睪丸未觸及異常。

1.4 病例特點(diǎn) 成年男性，以失明、肥胖為主要癥狀就診，結(jié)合查體有多趾畸形、陰莖短小、智力水平低下，并伴有心血管疾病(先心病)及糖耐量異常。

1.5 臨床診斷 Bardet-Biedl綜合征。

1.6 治療方法 矚患者減輕體重、生活方式干預(yù)降糖、促尿酸排泄、堿化尿液、降脂、對(duì)癥支持治療。目前仍在隨訪觀察中(患者及家屬因個(gè)人原因，目前未進(jìn)一步行基因檢測(cè)，并拒絕先心病相關(guān)診治)。

2 討論

BBS(又稱巴德-畢氏綜合征)，由Bardet和Biedl于1920年首次報(bào)道。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，相關(guān)研究證明該疾病的不同臨床表現(xiàn)與特定基因突變相關(guān)。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)分別位于不同染色體的21個(gè)BBS基因異?？梢詫?dǎo)致BBS表型[3]，80%BBS患者可通過基因檢測(cè)明確分子診斷[4]。但目前其診斷仍主要依靠臨床表現(xiàn)。

該疾病有以下6個(gè)主要特征：(1)視網(wǎng)膜色素變性：幾乎所有的BBS患者均伴有結(jié)構(gòu)或功能視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良或典型的色素性視網(wǎng)膜炎[5]。起病較早，早期出現(xiàn)視力減退和夜盲，病情進(jìn)展迅速，部分患者20歲之前就已完全失明[6-7]。本例患者目前已有失明癥狀。(2)肥胖：中心性肥胖是最常見特點(diǎn)之一，72%～96%的患者均有肥胖[8]。患兒出生時(shí)的體重可正常，常常從嬰幼兒時(shí)期開始，體重隨年齡的增長(zhǎng)而增加。本例患者體重指數(shù)34.55kg/m2，屬于肥胖。(3)多指(趾)畸形：多指(趾)是該疾病有價(jià)值的診斷標(biāo)志之一。多趾比多指更常見。大部分表現(xiàn)為第五趾(指)外側(cè)多趾(指)，對(duì)稱或 不對(duì)稱，單側(cè)或雙側(cè)，也可合并伴有短趾(指)或并趾(指)。但需注意，即使在同一個(gè)BBS家庭中，也并非每位患者均會(huì)出現(xiàn)肢體缺陷[9]。本例患者有雙足第五趾外側(cè)分別多一足趾畸形，且合并短趾。(4)智力發(fā)育低下：一半以上的患兒存在智力發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為語言、行為、智力等發(fā)育水平低于同齡兒童。本例患者有學(xué)習(xí)困難、成績(jī)差、反應(yīng)遲鈍。(5)性腺發(fā)育不良：均可見于男女性患者中。在男性患者中多表現(xiàn)為小陰莖及小睪丸，女性患者可有子宮、附件發(fā)育不全、第二性征延遲、雙子宮或陰道閉鎖等生殖器畸形。該特征在嬰幼兒時(shí)期判斷比較困難，通常到青春期才能被發(fā)現(xiàn)而診斷。本例患者有陰莖短小體征。(6)腎功能異常：據(jù)報(bào)道90%以上的患者均有腎臟受累表現(xiàn)，常見表現(xiàn)為蛋白尿和多尿，最終導(dǎo)致腎衰竭而需透析或腎移植治療。該患者雖然目前血肌酐正常，但尿酸水平增高，不排外可能與腎臟損傷有關(guān)。其次，BBS的次要特征包括：斜視/白內(nèi)障/散光、短趾/并趾畸形、肝臟纖維化、糖尿病、神經(jīng)功能損害、顱面部先天畸形、牙齒不規(guī)則、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、高血壓、心血管異常、聽力損害及嗅覺異常等。具有6項(xiàng)主要特征中的4項(xiàng)或3項(xiàng)主要特征加上2項(xiàng)次要特征即可以臨床診斷為Bardet-Biedl綜合征。結(jié)合本病例患者具備視網(wǎng)膜病變、肥胖癥、多趾畸形、智力水平低下、性腺發(fā)育不良5個(gè)主要特征，該疾病臨床診斷成立。

據(jù)查閱BBS疾病相關(guān)文獻(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于BBS疾病的相關(guān)報(bào)道多為兒童及青少年。而國(guó)內(nèi)患者確診該疾病的年齡明顯高于國(guó)外報(bào)道，可能與醫(yī)療水平落后以及醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此，需臨床醫(yī)師引起重視。國(guó)內(nèi)報(bào)道病例大多為臨床診斷病例，基因診斷明確的病例及家系報(bào)道均較少，故各基因型分布情況尚未可知[10]。

Bardet-Biedl綜合征目前尚無根治方法，多針對(duì)不同個(gè)體出現(xiàn)不同的癥狀進(jìn)行對(duì)癥支持治療。此病預(yù)后較差，腎衰竭為主要死亡原因。因此，早期診斷及對(duì)癥治療可延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后。