錢越 戴復 柳嫻 王粟

【摘要】 目的：分析低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）患者中的療效及對手術(shù)創(chuàng)傷的控制效果。方法：將2015年1月-2021年1月本院收治的CRSwNP患者85例按照手術(shù)方式的不同分為鼻內(nèi)鏡組（n=41）與低溫等離子輔助組（n=44）。鼻內(nèi)鏡組給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，低溫等離子輔助組給予低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。比較兩組鼻腔通氣功能、嗅覺功能、Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：低溫等離子輔助組術(shù)后鼻腔容積高于鼻內(nèi)鏡組，鼻阻力低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。兩組手術(shù)前后嗅覺功能相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分較術(shù)前均下降，且低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）;術(shù)后，兩組WBC、CRP、IL-6水平較術(shù)前均上升，但低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。結(jié)論：采用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRSwNP患者進行治療，能改善患者鼻腔通氣功能和嗅覺功能，有較好的治療效果，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷程度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 低溫等離子 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 慢性鼻竇炎 鼻息肉 手術(shù)創(chuàng)傷

Efficacy of Low Temperature Plasma Assisted Endoscopic Sinus Surgery for Patients with CRSwNP and Its Control Effect on Surgical Trauma/QIAN Yue， DAI Fu， LIU Xian， WANG Su. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 00-005

[Abstract] Objective： To analyze the effect of low temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery for patients with chronic sinusitis and nasal polyps （CRSwNP） and its control effect on surgical trauma. Method： A total of 85 patients with CRSwNP treated in our hospital from January 2015 to January 2021 were divided into nasal endoscopy group （n=41） and low temperature plasma assisted group （n=44） according to different surgical methods. The nasal endoscopy group was treated with endoscopic sinus surgery， and the low temperature plasma assisted group was treated with low-temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery. The nasal ventilation function， olfactory function， Lund-Kennedy and Lund-Mackay scores， and incidence of postoperative complications were compared between two groups. Result： After operation， the volume of nasal cavity in the low temperature plasma assisted group was higher than that in the nasal endoscopy group， and the nasal resistance was lower than that in the nasal endoscopy group （P<0.05）. There were no significant differences in preoperative and postoperative olfactory function between two groups （P>0.05）. After operation， the Lund-Kennedy and Lund-Mackay scores in two groups were lower than those before operation， and the low temperature plasma assisted group were lower than those in the nasal endoscopy group （P<0.05）. After operation， the levels of WBC， CRP and IL-6 in two groups were higher than those before operation， but the low temperature plasma assisted group were lower than those in the nasal endoscopy group （P<0.05）. Conclusion： Low temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery for patients with CRSwNP can improve nasal ventilation function and olfactory function， has good therapeutic effect and reduce the degree of surgical trauma， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Low temperature plasma Endoscopic nasal surgery Chronic sinusitis Nasal polyps Surgical trauma

First-authors address： Anting Hospital of Jiading District， Shanghai 201805， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.001

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）是鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，病程超過12周，是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見慢性炎癥性疾病，中國人群CRS總體患病率為8%。而伴有鼻息肉的CRS，即慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的臨床癥狀重，藥物和手術(shù)治療效果差，易復發(fā)，是鼻科臨床常見難治性疾病[1]。有研究提示其主要是由多種致病因素導致，其中以CRSwNP最為棘手，尚未有較好的特效藥[2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床治療CRSwNP最常用的術(shù)式，但近年來研究顯示，單獨使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRSwNP進行治療，雖然有一定的有效性，但復發(fā)率較高[3-5]，因此，尋找一種輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)的方式尤為重要。低溫等離子刀頭所有操作溫度低于70 ℃，能降低組織的損傷程度[6]。兩者聯(lián)合治療雖然有一定的臨床效果，但兩者聯(lián)合使用對CRSwNP患者手術(shù)創(chuàng)傷的控制效果尚未有研究報道。本研究使用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRSwNP患者進行治療，分析療效及對手術(shù)創(chuàng)傷的控制效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2021年1月本院收治的85例CRSwNP患者。納入標準：年齡18～70歲，男女不限;符合CRSwNP診斷標準[7];病程超過12周經(jīng)過規(guī)范保守治療。排除標準：血液病、阿司匹林不耐受、囊性纖維病、原發(fā)性纖毛不動綜合征（如原發(fā)性纖毛運動障礙，楊氏綜合征）、免疫缺陷等;對手術(shù)不耐受;病理資料不全或不能完成本研究。按照手術(shù)方式不同分為鼻內(nèi)鏡組（n=41）與低溫等離子輔助組（n=44）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組治療前均進行鼻部CT、鼻內(nèi)鏡檢查，觀察病癥的嚴重情況，兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在全麻（控制性降血壓）鼻內(nèi)鏡下，按照Messerklinger術(shù)式，由前向后，依次切除鉤突、開放前后組篩竇、上頜竇、額竇，視情況開放蝶竇，對伴有鼻中隔偏曲者同時在內(nèi)鏡下予以矯正。低溫等離子輔助組使用邦士等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)（8872刀頭，能量選擇切割消融7檔，止血4擋），術(shù)中消融切除息肉樣變的中上鼻甲、中隔鼻甲及下鼻甲、鼻息肉，篩竇、上頜竇等竇腔病變黏膜的消融;鼻內(nèi)鏡組使用動力系統(tǒng)將病變組織刨削切除。兩組術(shù)前、術(shù)后均行2周的圍手術(shù)期治療，予以鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻、口服糖皮質(zhì)激素、14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組鼻腔通氣功能、嗅覺功能、Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分、各指標水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）鼻腔通氣功能：使用反射鼻腔測量計對兩組鼻腔容積進行測定，取兩側(cè)鼻腔容積平均值;使用鼻阻力計對兩組鼻阻力進行測定，選取鼻測壓法進行檢測。（2）嗅覺功能：使用Sniffin Stick嗅覺測試筆進行測試，評分>28分為Ⅰ級，嗅覺正常;16分≤評分≤28分為Ⅱ級，呈現(xiàn)出輕度的嗅覺損傷;評定<16分為Ⅲ級，嗅覺呈現(xiàn)出中度損傷甚至喪失。（3）鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分：總分24分，分數(shù)越高病情越嚴重[8];鼻竇CT Lund-Mackay評分：對患者相關(guān)癥狀進行評價，分數(shù)越高病情越嚴重[9]。（4）各指標水平：抽取兩組手術(shù)前后外周靜脈血5 mL，使用血細胞分析儀對兩組WBC進行測定，使用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組CRP、IL-6進行測定。（5）并發(fā)癥包括鼻中隔與鼻甲粘連、眶周淤血、頭暈頭痛等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 鼻內(nèi)鏡組，男31例，女10例;平均年齡（38.59±4.15）歲;平均病程（2.47±0.61）年;均為雙側(cè)鼻竇病變。低溫等離子輔助組，男36例，女8例;平均年齡（39.15±3.77）歲;平均病程（2.33±0.74）年;均為雙側(cè)鼻竇病變。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后鼻腔通氣功能比較 兩組術(shù)前鼻腔容積、鼻阻力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;低溫等離子輔助組術(shù)后鼻腔容積高于鼻內(nèi)鏡組，鼻阻力低于鼻內(nèi)鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后嗅覺功能比較 兩組術(shù)前嗅覺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術(shù)后嗅覺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分比較 術(shù)前，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分較術(shù)前均下降，且低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后各指標水平比較 術(shù)前，兩組WBC、CRP、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組WBC、CRP、IL-6水平較術(shù)前均上升，但低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 鼻內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于低溫等離子輔助組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.453，P=0.019），見表5。

3 討論

臨床慢性鼻竇炎主要是由感染導致，當患者受到炎癥刺激時便會出現(xiàn)鼻甲增生肥大，導致鼻息肉的出現(xiàn)[10-11]。臨床治療CRSwNP的方法有很多，例如功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)、鼻腔鼻竇輪廓化手術(shù)、鼻腔鼻竇根治性手術(shù)等，但使用上述方法進行治療時創(chuàng)傷較大、出血量較多，導致治療時的難度較高，效果較差[12]。

本研究結(jié)果顯示，使用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRSwNP患者進行治療，患者鼻腔通氣、嗅覺功能均得到較好的改善，出現(xiàn)這種情況的原因如下：（1）等離子射頻技術(shù)術(shù)中出血少，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中影響手術(shù)的最主要因素就是術(shù)中出血，鼻腔血供豐富，特別是CRSwNP患者多伴有不同程度的黏膜息肉樣變、骨質(zhì)增生、骨炎等，或合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病如高血壓等術(shù)中易出血，低溫等離子在消融組織的周圍仍有0.5 cm左右的作用效應，可以快速消融、止血、吸引;（2）刀頭使用方便，前端可較大范圍內(nèi)彎曲，便于精確操作，同時可做剝離子使用;（3）低溫等離子刀頭所有操作溫度低于70 ℃，有效減少組織損傷;（4）術(shù)后鼻腔填塞少，拔除填塞物時出血少，能較好地保證術(shù)后不出血，對周圍組織的損傷較輕，進而改善患者鼻腔通氣、嗅覺功能[13-14]。有臨床研究顯示，給予CRSwNP患者正確的手術(shù)治療后，能夠改善患者鼻腔通氣等功能，起到較好的治療效果[15-16]。本研究使用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRSwNP患者進行治療，患者鼻腔容積、鼻阻力、嗅覺等得到較好的改善，與上述結(jié)果一致，說明兩者聯(lián)合治療能起到改善患者鼻腔通氣、嗅覺的效果。

鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分、鼻內(nèi)竇CT Lund-Mackay評分是臨床評價CRSwNP臨床療效常用的指標，能對患者臨床治療效果進行較為準確的評價[17-18]。本研究結(jié)果顯示，CRSwNP患者行低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分、鼻內(nèi)竇CT Lund-Mackay評分均得到較好的改善。此結(jié)果的出現(xiàn)可能是低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)進行治療時在70 ℃左右的溫度下對患者病變組織進行切除，可減少術(shù)中出血量，對周圍組織損傷較輕，進而取得較好的治療效果。

臨床研究顯示，WBC、CRP、IL-6與手術(shù)損傷大小呈正相關(guān)，對其進行檢測能夠?qū)M織損傷進行較為準確的評定[19-20]。組織損傷后內(nèi)皮細胞、中性粒細胞隨之增生，WBC、CRP、IL-6會隨之變化[21-23]。本研究結(jié)果顯示，低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRSwNP患者進行治療，WBC、CRP、IL-6水平雖然有所上升，但與鼻內(nèi)鏡組相比，其上升程度較小，此結(jié)果說明兩者采用輔助治療對機體創(chuàng)傷有著一定的抑制作用，起到較好的治療效果。需要一提的是CRS是一種不可根治的疾病，臨床治療主要控制癥狀、阻止進展、防止復發(fā)，無論是低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，仍需遵循FESS四項基本原則，即結(jié)構(gòu)矯正、病變清除、通暢引流、黏膜保留[24-25]。

綜上所述，給予CRSwNP患者低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，能夠有效改善患者鼻腔鼻竇通氣引流，恢復嗅覺，同時產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷較小，有著一定的臨床推廣價值。最后，CRSwNP的治療不僅僅靠手術(shù)，我國一項多中心研究結(jié)果表明手術(shù)加藥物治療的效果優(yōu)于最大化藥物治療。所以，CRSwNP病情的完全控制，同樣需要藥物治療和術(shù)后規(guī)范的隨訪治療。本研究入組病例尚少，還存在不足，需要在今后的研究中不斷深入觀察和總結(jié)。

參考文獻

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（2）：81-100.

[2] Bachert C，Zhang N，Cavaliere C，et al.Biologics for chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J].J Allergy Clin Immunol，2020，145（3）：725-739.

[3] Hopkins C.Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps[J].N Engl J Med，2019，381（1）：55-63.

[4] Laidlaw T M，Mullol J，Woessner K M，et al.Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps and Asthma[J].J Allergy Clin Immunol Pract，2021，9（3）：1133-1141.

[5] Ta N H.Will we ever cure nasal polyps？[J].Ann R Coll Surg Engl，2019，101（1）：35-39.

[6]梁衛(wèi)勤，林智.鼻竇內(nèi)鏡術(shù)輔助鹽酸氨溴索治療老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效及對血清IL-6、IL-17、IL-23表達的影響[J].中國老年學雜志，2020，40（12）：2610-2613.

[7]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中國醫(yī)刊，2013，48（11）：103-105.

[8]肖素坤.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方案對鼻竇炎、鼻息肉的療效探究[J].世界復合醫(yī)學，2021，7（3）：83-85.

[9]李春冬.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎患者的臨床療效分析[J].中國醫(yī)療器械信息，2021，27（10）：125-126.

[10] Bachert C，Hellings P W，Mullol J，et al.Dupilumab improves health-related quality of life in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Allergy，2020，75（1）：148-157.

[11] Scangas G A，Wu A W，Ting J Y，et al.Cost Utility Analysis of Dupilumab Versus Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps[J/OL].Laryngoscope，2021，131（1）：E26-E33.

[12] Kwah J H，Peters A T.Nasal polyps and rhinosinusitis[J].Allergy Asthma Proc，2019，40（6）：380-384.

[13]杜艷玲，孔慧，于博，等.改良鼻內(nèi)鏡評分及ELR值與慢性鼻竇炎伴鼻息肉亞分型的相關(guān)性分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，34（4）：306-310.

[14]王雅堂，楊見明，許海艷.鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素浸潤對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者遠期療效及鼻功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2020，30（10）：87-91.

[15]馬菲，李斐，李雪娟.鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻腔功能及炎性應激反應的影響[J].廣東醫(yī)學，2020，41（22）：2317-2321.

[16]陳偉章，陳凱，張志雄.功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者短期糠酸莫米松鹽水盥洗的療效觀察[J].分子影像學雜志，2020，43（2）：349-351.

[17]邵長寶，李曉麗，馬琳娟.鼻后神經(jīng)下鼻甲支切斷術(shù)聯(lián)合玉屏風顆粒治療慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉合并哮喘的療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2020，26（7）：68-71.

[18]陶丹丹，董紅軍，褚云鋒，等.慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者組織嗜酸性粒細胞與嗅覺功能障礙的相關(guān)性研究[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2020，34（6）：16-20.

[19]李靜波，王俊杰，王慧敏，等.慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉圍手術(shù)期中醫(yī)藥替代激素治療的療效觀察[J].中藥材，2019，42（3）：676-679.

[20]李海春，趙蕊，崔竟飛，等.轉(zhuǎn)錄因子T-bet、GATA-3及炎性因子在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉中的表達及意義[J].醫(yī)學臨床研究，2017，34（6）：1195-1197.

[21]王苑，張翔，林忠菊，等.糖皮質(zhì)激素浸潤在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的應用效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2020，5（17）：95-97.

[22]趙寧，王亞莉，祁順來.慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后炎癥細胞及因子表達與術(shù)后復發(fā)的關(guān)系[J].中國醫(yī)刊，2021，56（2）：173-177.

[23]李源，周兵.實用鼻內(nèi)鏡外科學技術(shù)及應用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：95-99.

[24]許庚.慢性鼻竇炎：我的理解與經(jīng)驗[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（3）：217-219.

[25]迪麗達爾，王德輝，史麗，等.加強藥物治療與功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)+圍手術(shù)期綜合治療慢性鼻-鼻竇炎療效的多中心研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（9）：734-740.

（收稿日期：2021-08-30） （本文編輯：程旭然）