徐暉 鄧華 張思迪 姚于飛

【摘要】 目的：評價中藥補(bǔ)肺湯加減治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期機(jī)械通氣患者對肺順應(yīng)性及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響。方法：選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及南昌市洪都中醫(yī)院共80例COPD急性加重期患者，中醫(yī)辨證均屬肺腎氣虛為主，均需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，將所有患者隨機(jī)分為對照組及治療組。對照組實(shí)施常規(guī)藥物及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥補(bǔ)肺湯加減治療，比較兩組患者治療前后平臺壓、肺順應(yīng)性及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果：氣管插管初期，兩組平臺壓與肺靜態(tài)順應(yīng)性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，治療組的平臺壓低于對照組，肺靜態(tài)順應(yīng)性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組平臺壓與肺靜態(tài)順應(yīng)性的改善值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。氣管插管前，兩組二氧化碳分壓及氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;拔管后24 h，治療組二氧化碳分壓低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組（P<0.05）;治療組氧合指數(shù)改善值高于對照組（P<0.05），而二氧化碳分壓改善值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者中醫(yī)辨證肺腎氣虛顯著者，聯(lián)合中藥補(bǔ)肺湯加減治療有其特殊優(yōu)勢，可改善患者呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)、動脈血?dú)庵笜?biāo)，提高療效，值得應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 機(jī)械通氣 補(bǔ)肺湯 平臺壓 肺順應(yīng)性

Effects of Modified Bufei Decoction on Pulmonary Compliance and Blood Gas Index in Patients with Mechanical Ventilation in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/XU Hui， DENG Hua， ZHANG Sidi， YAO Yufei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-092

[Abstract] Objective： To evaluate the effects of Chinese herbal modified Bufei Decoction on pulmonary compliance and blood gas analysis indexes in patients with mechanical ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： A total of 80 COPD patients in acute exacerbation from Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine and Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected， and all of them were mainly lung and kidney qi deficiency according to TCM syndrome differentiation， and all of them needed invasive mechanical ventilation treatment. All the patients were randomly divided into the control group and the treatment group. The control group was treated with conventional drugs and invasive mechanical ventilation， and the treatment group was treated with Chinese medicine modified Bufei Decoction on the basis of the treatment of the control group. The platform pressure， pulmonary compliance and blood gas analysis indexes of the two groups were compared before and after treatment. Result： At the beginning of endotracheal intubation， there were no significant differences in platform pressure and pulmonary static compliance between the two groups （P>0.05）; after 72 h of treatment， the platform pressure in the treatment group was lower than that in the control group， and the pulmonary static compliance in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）; the improvement values of platform pressure and pulmonary static compliance in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before endotracheal intubation， there were no significant differences in carbon dioxide partial pressure and oxygenation index between the two groups （P>0.05）; 24 h after extubation， the partial pressure of carbon dioxide in the treatment group was lower than that in the control group， and the oxygenation index was higher than that in the control group （P<0.05）; the improvement of oxygenation index in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the improvement of carbon dioxide partial pressure between the treatment group and the control group （P>0.05）. Conclusion： For COPD patients with acute exacerbation of mechanical ventilation with significant lung and kidney qi deficiency in TCM syndrome differentiation， the combined treatment with TCM modified Bufei Decoction has its special advantages， which can improve the respiratory mechanical parameters and arterial blood gas indexes of patients， and improve the curative effect. Therefore， it is worthy of application and promotion.

[Key words] COPD Acute exacerbation Mechanical ventilation Bufei Decoction Platform pressure Pulmonary compliance

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.021

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。COPD以持續(xù)氣流受限為特征，且氣流受限進(jìn)行性加重、不完全可逆。慢阻肺在全球范圍內(nèi)的病死率及患病率一直居高不下。在我國，因?yàn)橹苯踊蜷g接地發(fā)生呼吸衰竭，慢阻肺每年死亡人數(shù)達(dá)128萬以上，造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。COPD最主要的臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難，少數(shù)患者無明顯咳嗽咳痰。COPD常出現(xiàn)急性加重，且急性加重是COPD臨床過程中的重要事件，對患者的健康狀況及預(yù)后產(chǎn)生重要影響[2]。COPD在中醫(yī)學(xué)中多歸于“喘證”“肺脹”等范疇[3]。本虛標(biāo)實(shí)是COPD的最主要病理特征，正虛積損為COPD的主要病機(jī)[4-5]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為COPD急性加重期以痰、瘀及其互阻的實(shí)證為主并兼有正虛，治療以祛邪利氣為主，兼顧氣陰[6]。然而筆者在臨床上觀察到許多COPD急性加重期需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者以肺腎氣虛為主證，聯(lián)合中藥補(bǔ)肺湯加減治療取得較好效果。本研究旨在通過對該類患者的呼吸力學(xué)參數(shù)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的對比觀察，進(jìn)一步證實(shí)補(bǔ)肺湯的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及南昌市洪都中醫(yī)院2018年6月-2020年12月呼吸科及ICU收治的COPD患者共80例，其中男49例、女31例，年齡42～75歲，按就診順序隨機(jī)分組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合COPD診治指南中COPD急性加重期及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）患者意識清醒，能夠表達(dá)自身意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡75歲以上;（2）入院6 h內(nèi)死亡;（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙或精神疾病病史;（4）有可能對研究結(jié)果造成影響的其他合并癥，包括腦梗死、鼻外傷等。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并自愿參與研究且簽署協(xié)議。

1.2 方法 兩組均采用經(jīng)口氣管插管（導(dǎo)管內(nèi)徑6.5～7.5 mm）接呼吸機(jī)輔助呼吸，初始參數(shù)設(shè)置：V-A/C模式、潮氣量8 mL/kg（根據(jù)患者身高計算理想體重）、PEEP 5 cmH2O、頻率15次/min、流速30 L/min（方波）、氧濃度根據(jù)指脈氧水平由100%逐漸下調(diào)至40%[8]。記錄所有患者插管前生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及初始設(shè)置情況下的呼吸力學(xué)參數(shù)（潮氣量、平臺壓、峰壓）。此后根據(jù)患者病情變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。對照組采取常規(guī)抗感染、抗炎、化痰平喘、對癥支持等藥物治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥補(bǔ)肺湯加減治療?；A(chǔ)方為人參15 g、黃芪20 g、熟地黃20 g、紫菀15 g，五味子10 g、桑白皮10 g，根據(jù)患者體重及病情程度不同劑量有所調(diào)整。根據(jù)患者中醫(yī)辨證兼夾證型不同配伍不同中藥：若患者兼有外寒內(nèi)飲型，配伍麻黃、桂枝、干姜、法半夏等中藥，以達(dá)到溫肺散寒、降逆滌痰的效果;兼有痰濁壅肺者配伍蘇子、萊菔子、葶藶子、法半夏等中藥，以達(dá)到降氣化痰的效果;兼有痰熱郁肺者配伍石膏、黃芩、瓜蔞皮、貝母等中藥，以達(dá)到清肺化痰、降逆平喘的效果;兼有痰蒙神竅者配伍膽南星、石菖蒲、竹茹等中藥，以達(dá)到滌痰開竅的效果;兼有陽虛水泛者配伍制附子、白術(shù)、豬苓、澤瀉中藥，以達(dá)到溫陽化飲利水的效果。所有患者均采取留置胃管或空腸管的方式鼻飼中藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組氣管插管初期在初始參數(shù)設(shè)置下及治療72 h后的呼吸力學(xué)參數(shù)（呼吸機(jī)調(diào)整為初始設(shè)置參數(shù)），其中包括平臺壓、氣道峰壓（PIP=Pplat+PEEP），并計算肺順應(yīng)性[Cst=VT/（Pplat-PEEP）][9]。（2）比較兩組氣管插管前及拔管后24 h的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2），并計算氧合指數(shù)（氧分壓/氧濃度）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組女25例、男15例;平均年齡（53.67±3.67）歲。治療組女24例、男16例;平均年齡（54.17±3.58）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組氣管插管初期與治療72 h后呼吸力學(xué)參數(shù)比較 氣管插管初期，兩組平臺壓與肺靜態(tài)順應(yīng)性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，治療組的平臺壓低于對照組，肺靜態(tài)順應(yīng)性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組平臺壓與肺靜態(tài)順應(yīng)性的改善值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組成功脫機(jī)者氣管插管前及拔管后24 h動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 80例患者中成功脫機(jī)68例，平均插管時間（7.3±2.7）d，其中治療組35例、對照組33例。氣管插管前，兩組二氧化碳分壓及氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;拔管后24 h，治療組二氧化碳分壓低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組（P<0.05）;治療組氧合指數(shù)改善值高于對照組（P<0.05），而二氧化碳分壓改善值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

COPD多屬于中醫(yī)學(xué)的“喘證”“肺脹”等范疇[3]。喘證的發(fā)病部位主要在肺和腎，同時涉及肝脾心三臟。肺主氣、司呼吸，乃全身氣機(jī)升降出入的樞紐。若肺失宣降，則氣道不通、呼吸不利，發(fā)為咳喘;《靈蘭要覽》有云“腎為十二經(jīng)脈之根、呼吸之門、三焦之源”。腎為封藏之本，不但能攝納肺部吸入的清氣，還能調(diào)整呼吸的深度，故有“肺為氣之主、腎為氣之根”之說。久咳則肺虛、氣陰耗損;肺虛日久則累及于腎，肺腎俱虛，或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁。肺虛不助心主治節(jié)，腎陽虛無以溫煦，心陽衰憊，鼓動血脈無力，血脈運(yùn)行不暢、瘀滯不通，可發(fā)為喘脫危候[7]。

《素問·玉機(jī)真臟論》有云：“秋脈者肺也，……其不及則令人喘”，指出了肺虛可以令人作喘。肺氣耗損，氣失所主，或陰液不足，虛火內(nèi)生，致使肺清肅功能失常，二者均可引起喘證。此是肺虛致喘，治當(dāng)補(bǔ)肺益氣。補(bǔ)肺湯出自《永類鈐方》，具有補(bǔ)肺益腎、止咳平喘之功，主治肺腎氣虛之咳喘，處方組成人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。本方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?、培土生金、補(bǔ)益肺氣;熟地、五味子補(bǔ)腎填精、收斂肺氣、納氣平喘;紫菀、桑白皮化痰止咳、降氣平喘，諸藥配伍，共湊補(bǔ)肺益腎、化痰止咳平喘之功。本研究所選擇病例皆以肺腎氣虛為主證，兼有外寒里飲、或痰濁阻肺、或痰熱郁肺、或痰蒙神竅等，主要表現(xiàn)為喘促短氣，氣怯聲低甚至不能發(fā)聲，呼多吸少、氣不得續(xù)，畏風(fēng)肢冷，面青唇紫，舌質(zhì)淡紅，少苔或苔薄白或黑潤，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)，痰或白稀、或黏稠量多不易咯出、或黃膿黏稠，或神情淡漠或嗜睡甚至昏迷。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)人參皂苷作為人參的主要活性成分，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、增加細(xì)胞活力、抑制細(xì)胞凋亡、抑制氧化應(yīng)激等多種藥理作用，可對肺上皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞等多種細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)作用[10]。黃芪在抗感染、增強(qiáng)免疫功能等方面具有獨(dú)特作用[11]。熟地黃多糖可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、同時有改善機(jī)體造血的功能[12]。五味子具有抗氧化、提高免疫等藥理作用，可廣泛應(yīng)用于肺系疾病和心腦血管疾病等[13]。紫菀具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗病毒、抗氧化活性等藥理作用[14]。桑白皮具有止咳平喘、抗炎鎮(zhèn)痛及利尿、抗病毒等眾多藥理作用[15]。

2019版GOLD指南再次肯定了無創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD急性加重期患者中的應(yīng)用價值，同樣也再次指出對于不能耐受NIV或NIV治療失敗、意識喪失、大量吸入或持續(xù)嘔吐、持續(xù)不能排出呼吸道分泌物等患者宜及時給予有創(chuàng)機(jī)械通氣以挽救生命，后期病情改善，可直接脫機(jī)或過渡為無創(chuàng)通氣[16-17]。本研究選取的均為病情危重需氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸患者，為了避免潮氣量不同造成的平臺壓、肺順應(yīng)性影響，統(tǒng)計呼吸力學(xué)參數(shù)時均采取統(tǒng)一呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置（V-A/C模式、潮氣量8 mL/kg、PEEP 5 cmH2O、頻率15次/min、流速30 L/min）。不同呼吸機(jī)參數(shù)產(chǎn)生不同分鐘通氣量，二氧化碳分壓隨分鐘通氣量不同可能相差較大，所以血?dú)夥治鲋笜?biāo)全部選擇非機(jī)械通氣狀態(tài)下[1，12，18]。本研究治療組患者通過聯(lián)合鼻飼中藥補(bǔ)肺湯加減治療，治療后的呼吸力學(xué)參數(shù)、氧合指數(shù)改善程度均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組二氧化碳分壓的改善程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與中藥使用時間有限有關(guān)，繼續(xù)在COPD穩(wěn)定期聯(lián)合中藥治療的效果還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療且中醫(yī)辨證屬于肺腎氣虛證型為主的患者，聯(lián)合中藥補(bǔ)肺湯加減可更有效地改善患者呼吸力學(xué)參數(shù)、動脈血?dú)庵笜?biāo)，提高療效，值得臨床應(yīng)用及推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]沈建麗，余藝萍，葉超.參芪補(bǔ)肺湯對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺氣虛證患者的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（29）：125-128.

[2] Mackay A J，Arc P，Singh R，et al.Randomized Double-Blind Controlled Trial of Roflumilast at Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2017，196（5）：656.

[3]周華娟，劉明，楊偉蓮.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中醫(yī)辨證分型與綜合評估的相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2017，24（2）：127-128，131.

[4]中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，等.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實(shí)踐版·2018）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：871-877.

[5]楊世紅，李雪.加減補(bǔ)肺湯治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者的療效分析[J].中國基層醫(yī)藥，2016，23（5）：708-711，712.

[6]溫敏勇，趙馥，徐運(yùn)升，等.健脾益胃化痰法對慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的免疫功能和脫機(jī)成功率的影響分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（4）：920-922.

[7]王辰，遲春花，陳榮昌，楊汀，陳亞紅，孫永昌.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：856-870.

[8] Martinez C H，F(xiàn)reeman C M，Nelson J D，et al.GDF-15 plasma levels in chronic obstructive pulmonary disease are associated with subclinical coronary artery disease[J].Respiratory Research，2017，18（1）：42.

[9]黃家桓，李建強(qiáng).中藥補(bǔ)肺湯聯(lián)合西藥對COPD穩(wěn)定期患者呼吸功能的影響[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（10）：54-55.

[10]高彥宇，沈芳玲，李永鑫，等.人參皂苷基本成分對細(xì)胞保護(hù)作用研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，22（11）：57-60.

[11]田青，李景攀.加減補(bǔ)肺湯聯(lián)合沙美特羅 對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響[J].西部中醫(yī)藥，2020，33（7）：107-110.

[12]邱健.補(bǔ)肺湯加減治療肺脾氣虛型穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的效果研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（16）：135-136.

[13]羅運(yùn)鳳，高潔，柴藝匯，等.五味子藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，41（5）：93-96.

[14]范玲，王鑫，朱曉靜，等.紫菀化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥，2019，39（2）：269-273.

[15]劉紅淼，李艷玲，黃志云.桑白皮藥理作用研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2019，25（20）：229-234.

[16] A L N S M，B F J M M.Chronic obstructive pulmonary disease subpopulations and phenotyping[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology，2018，141（6）：1961-1971.

[17]陳華瓊，王國軍，謝昌聯(lián)，等.參附湯合生脈散對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者及對呼吸肌功能的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（11）：39-40.

[18]李炳財.補(bǔ)肺湯加減應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者的臨床價值分析[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（2）：353-354.

（收稿日期：2021-02-24） （本文編輯：田婧）