楊寶順 韓春蕾 袁 璟 王廣成 單海峰 梁曉天 丁素素

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 山東 煙臺 264003

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展及人民生活水平的提高，人們對社會醫(yī)療服務(wù)的需求量不斷增長，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。我國衛(wèi)生資源分布的不均衡性嚴重制約了衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的效能和質(zhì)量，造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距加大。資源集中于規(guī)模較大的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，使得基層醫(yī)療服務(wù)能力無法得到有效提升，特別是針對縣域群眾的醫(yī)療服務(wù)無法得到滿足，從而導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患和基層醫(yī)療服務(wù)資源閑置的矛盾局面[1]。同時，我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系較為分散，三者之間缺乏有效的組織分工和高效的協(xié)同能力[2]。

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體(簡稱縣域醫(yī)共體)，是以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施集團化運營管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)三級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)共體能加強區(qū)域服務(wù)能力、提高服務(wù)效率，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的保障能力。阜南縣地處皖西北，受多方面因素制約，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相對不健全，特別是存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施分布不均。據(jù)統(tǒng)計，阜南縣每千人僅擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)0.83人、注冊護士0.75人、床位數(shù)2.2張，遠低于全省平均水平。為徹底改變這種現(xiàn)狀，2015年4月，阜南縣醫(yī)共體改革試點正式啟動。本研究以安徽省阜南縣醫(yī)共體改革作為研究對象，著重對于改革前后的各項費用進行分析，以此了解醫(yī)共體改革帶來的醫(yī)療經(jīng)濟變化。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用國家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享服務(wù)平臺提供的2013—2018年阜南縣醫(yī)共體改革相關(guān)數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)取自中國人民解放軍總醫(yī)院，數(shù)據(jù)包括2013—2018年阜南縣醫(yī)共體改革前后的住院量、醫(yī)療總費用、醫(yī)療總費用中醫(yī)保可報銷費用以及醫(yī)保實際支付費用和個人支付費用。2013—2015年為醫(yī)共體改革前的階段，2016—2018年為醫(yī)共體改革后的階段。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2007、SPSS 22.0軟件分析醫(yī)共體改革前后醫(yī)療費用及住院量的變化情況。其中包括醫(yī)共體改革前后各項指標(biāo)的醫(yī)療總費用，平均費用以及增長等狀況，采用配對樣本t檢驗分析前后變化的差異，本文所采用的費用均以當(dāng)年的價格計算。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)共體改革前后住院量及各項醫(yī)療費用的變化 對阜南縣2013—2018六年間的各醫(yī)療指標(biāo)進行分析發(fā)現(xiàn)，在進行醫(yī)共體改革以前的2013—2015的三年間，平均每年住院量為17.6萬人次，平均每年醫(yī)保實際支付費用46 924.4萬元，平均每年個人支付費用44 304.5萬元；而在進行醫(yī)共體改革以后的2016—2018的三年間，平均每年住院量為22.3萬人次，醫(yī)保實際支付費用70 356.1萬元，個人支付費用52 825.1萬元。改革后年住院量增長26.7%，住院費用中醫(yī)保實際支付費用增長49.9%，平均每年個人支付費用增長19.2%，見表1。

表1 2013—2018年醫(yī)共體改革前后各項醫(yī)療指標(biāo)

在進行醫(yī)共體改革以前的2013—2015的三年間，平均每年住院量增長率為5.7%，平均每年醫(yī)保實際支付費用增長率為12.2%，平均每年醫(yī)療總費用中個人支付增長率為18.0%。而在進行醫(yī)共體改革以后的2016—2018的三年間，平均每年住院量增長率為7.1%，醫(yī)療總費用平均每年增長率為6.4%，平均每年醫(yī)保實際支付費用增長率為11.4%，平均每年醫(yī)療總費用中個人支付增長率為0.05%。經(jīng)前后對比發(fā)現(xiàn)，其費用指標(biāo)年度增長率改革后均低于改革前，見表2。

表2 醫(yī)共體改革前后各醫(yī)療指標(biāo)年增長率/%

由于入院治療人次的不斷上漲，醫(yī)共體改革前后醫(yī)療總費用較改革前出現(xiàn)上升趨勢，同時醫(yī)療總費用中醫(yī)?？蓤箐N費用也呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)保實際報銷費用同樣不斷上漲；個人支付費用總額也不斷上漲。以改革前后的月度數(shù)據(jù)進行配對，經(jīng)過配對t檢驗發(fā)現(xiàn)，改革前后各項指標(biāo)月度值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 醫(yī)共體改革前后月度各指標(biāo)變化的比較/萬元

2.2 醫(yī)共體改革前后各項醫(yī)療費用人均變化 對阜南縣2013—2018六年間的各醫(yī)療指標(biāo)年人均值進行分析發(fā)現(xiàn)，在進行醫(yī)共體改革前的2013—2015三年間，平均每年人均醫(yī)療總費用為5 142.7元，平均每年人均醫(yī)療總費用中醫(yī)?？蓤箐N費用為4 021.2元，年人均醫(yī)保實際支付費用為2 654.5元，年人均個人支付費用為2 510.6元。而在進行醫(yī)共體改革后的2016—2018三年間，年人均醫(yī)療總費用為5 554.8元，年人均醫(yī)療總費用中醫(yī)?？蓤箐N費用為4 245.5元，年人均醫(yī)保實際支付費用為3 145.4元，年人均個人支付費用為2 363.1元。除醫(yī)共體改革后的人均個人支付費用呈現(xiàn)逐年下降趨勢，其余費用均出現(xiàn)逐年上漲，見表4。

表4 2013—2018年醫(yī)共體改革前后各項醫(yī)療指標(biāo)人均值/元

在對醫(yī)共體改革實施前后的各項費用指標(biāo)人均值增長狀況進行對比，計算每年的增長率，利用中位數(shù)求取平均增長率，改革前年人均醫(yī)療總費用增長率為9.2%，而改革后則為1.8%，人均醫(yī)療總費用增長率大幅降低；同樣，人均醫(yī)療總費用中醫(yī)?？蓤箐N費用改革前為8.6%，改革后為1.1%，人均醫(yī)保實際支付費用增長率較為穩(wěn)定，維持在5%以上，使得人均醫(yī)保實際支付費用持續(xù)升高；而人均個人支付費用則由改革前的年度12.0%的增長率下降為改革后的6.7%的負增長，使得人均個人支付費用不斷下降，見表4。

表5 醫(yī)共體改革前后各指標(biāo)平均增長率/%

醫(yī)共體改革前后人均醫(yī)療總費用較改革前依舊出現(xiàn)上升，同時人均醫(yī)療總費用中醫(yī)?？蓤箐N費用也呈現(xiàn)上升趨勢。同樣，在醫(yī)療總費用不斷上漲的趨勢下，人均醫(yī)保實際報銷費用的不斷上漲使得改革后三年里人均個人支付費用不斷下降，出現(xiàn)改革后三年的時間里人均個人支付費用與改革前相比呈現(xiàn)下降趨勢，以改革前后的月度數(shù)據(jù)進行配對，經(jīng)配對t檢驗分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)指標(biāo)前后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 醫(yī)共體改革前后各指標(biāo)平均數(shù)變化比較/元

3 討論

醫(yī)共體改革成功地達到了降低醫(yī)療費用增長率，控制醫(yī)療總費用上漲的效果。在對醫(yī)共體改革的前后醫(yī)療總費用進行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療總費用的增長率得到有效控制，這與駱國盛[3]在對廣西某縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革發(fā)展中的結(jié)論相一致。醫(yī)共體改革作為分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的重要舉措，肩負著使醫(yī)療資源下沉、住院人員回流、擴大基層醫(yī)療服務(wù)的重任，同時也要控制醫(yī)療費用的上漲，減輕患者治病經(jīng)濟壓力。醫(yī)共體區(qū)域建立并完善的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，目的為引導(dǎo)患者在基層進行首診，急危重癥、疑難疾病患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，康復(fù)期人員回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)共體的建立有效的形成了“小病在基層、重癥轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)模式。雙向轉(zhuǎn)診模式的建立使得患者在基層就診的人數(shù)大幅增加，相比直接到醫(yī)院就診的費用大幅度減少，同時，社區(qū)進行康復(fù)的模式也減少了不必要的醫(yī)療費用開支；醫(yī)共體財政制度的一體化以及對藥品和醫(yī)療用品價格采取的合理管控制度使得患者在治療及康復(fù)的過程中費用大大降低。本文對阜南縣醫(yī)共體的醫(yī)療費用分析結(jié)果也表明患者進行就診康復(fù)的醫(yī)療費用得到了有效控制，說明醫(yī)共體改革在擴大基層醫(yī)療服務(wù)，減輕患者經(jīng)濟壓力方面起到了重要作用。

加大了醫(yī)?；鸬耐度胗行У鼐徑饬恕翱床‰y、看病貴”的難題。實行縣域醫(yī)共體制度以來，由于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的原則，使得在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生院就診的人數(shù)不斷增加，本地醫(yī)保的使用率得到了有效保證，可報銷的范圍廣、種類多，增加了本地醫(yī)保資金的投入與使用；同時，由于醫(yī)保異地報銷具有報銷比例和報銷種類的限制，使得醫(yī)療總費用中醫(yī)保報銷比例較低，而同種類的疾病治療費用在本地報銷時報銷比例和報銷種類均高于異地，加上本地就醫(yī)人數(shù)增多及外出就醫(yī)人員的回流和政策支持，使得醫(yī)保報銷力度不斷加大，有效地緩解了“看病貴、看病難”的問題，進一步減輕了患者的治療及康復(fù)費用壓力。

個人支付費用增長率不斷減緩，看病經(jīng)濟壓力逐漸下降。醫(yī)共體政策的實施使得人均醫(yī)療總費用的高增長勢頭得以遏制，同時醫(yī)保報銷力度的加大使得人均醫(yī)療總費用中個人支付的費用低于改革前。這與趙敏捷等[4]在對浙江省德清縣縣域醫(yī)共體改革措施與效果分析中的結(jié)論相一致?？h域醫(yī)共體進行改革后，由于村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及縣域醫(yī)院的合作一體化以及基層首診與社區(qū)康復(fù)雙向轉(zhuǎn)診的實施，減少了不必要的醫(yī)療支出，大幅度降低了患者治療總費用的增長；同時，由于患者的回流及政策支持，使得醫(yī)保的報銷力度不斷加大，醫(yī)保報銷部分占醫(yī)療總費用部分增加，使得個人支付費用的支出呈現(xiàn)負增長趨勢，有效緩解了個人實際醫(yī)療費用的支出壓力。雖然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生費用的不斷上升成為趨勢，但醫(yī)共體改革有效限制了醫(yī)療費用的過快增長，減輕了基層人民的醫(yī)療負擔(dān)。

綜上所述，醫(yī)共體改革有效地實現(xiàn)了分級診療中“資源下沉、控制費用上漲”的目的，有利于合理分配使用衛(wèi)生資源，減輕各地醫(yī)療負擔(dān)，降低基層人民的治療費用，也達到了合理使用醫(yī)保費用的目的。